冠状动脉心肌桥(冠脉肌桥)，由Reyman于1 737年首次在解剖中发现并描述^[1]，是一种先天性冠状动脉畸形，指部分冠状动脉游走于心肌以下，高发于冠脉左前降支^[2-3]。在尸检中发现冠脉肌桥的比例可达80%以上，而在冠脉造影检查中发现冠脉肌桥的比例为0.5%~16%^[4]。

心脏收缩常会引起肌桥下冠状动脉狭窄，导致心肌缺血^[5]、心律失常，甚至发生急性冠脉综合征或猝死^[6]。肌桥下冠状动脉血流动力学受肌桥深度、肌桥长度的影响，与冠状动脉粥样硬化的发生也密切相关^[7]。大部分冠脉肌桥患者症状不明显或者药物治疗有效。在内科药物治疗无效的情况下，则需要进行手术治疗，包括介入手术(冠状动脉支架植入术)和外科手术(心肌切开松解术、冠状动脉旁路移植术, 图 1)^[8]。由于目前尚缺乏介入手术和外科手术的临床疗效的确切结论，本研究拟通过系统性文献回顾，探讨介入手术和外科手术的疗效和预后，以期为临床决策提供一定的依据。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略

本研究根据“Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA)”标准^[9]进行系统评价。计算机在PubMed、EMbase和Cochrane Library数据库进行英文文献的检索，检索范围不限，检索词包括：myocardial、intramyocardial、bridging、bridge、stent、PTCA、angioplasty、CABG、bypass、graft、surgery。中文检索在万方和知网，在摘要范围内进行检索，检索词为“冠状动脉”、“肌桥”。检索时间截止为2019年7月6日。

1.2 文献筛选和信息提取

由2位研究者分别独立筛选文献、提取文献信息并核对。出现分歧则交由第三位研究者判断。文献用EndNote进行筛重，然后通过阅读标题和摘要，排除明显不相关和仍有重复的文献。最后进一步阅读全文，以确定是否纳入系统评价。文献信息提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括题目、第一作者、发表期刊名称和时间等；②研究对象的基线特征，包括研究的样本量、患者的年龄、性别、确诊方式等；③手术方式、术后是否缓解、手术死亡和发生心肌梗死人数、手术相关并发症等；④随访时间、随访率，出院后或随访过程中的以下指标的人数：死亡、心肌梗死、血运重建、胸痛复发。

纳入标准：采用手术(冠状动脉支架植入术、心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术)治疗冠脉肌桥的临床研究均纳入系统评价。经冠状动脉造影、冠状动脉CTA、冠状动脉内超声确诊，所有药物治疗无效的冠脉肌桥患者，不限性别、种族、国籍。排除标准：①非中、英文文献；②冠脉肌桥患者数量＜10例，会议摘要或通讯短文；③不包含随访预后数据；④研究对象为动物或者为未成年人；⑤不包含所要求的分析指标；⑥仅包含药物治疗的研究。⑦明确未经药物治疗即手术的研究。评级指标：①有效性：手术后症状是否缓解；②安全性：手术死亡、心肌梗死及手术相关的并发症情况；③随访及预后：术后死亡、心肌梗死、二次手术、再发胸闷胸痛。

1.3 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。针对非随机实验性研究，缺乏对照组的采用部分MINORS评分量表评价文献质量^[10]。

1.4 统计学分析

研究中的计量资料根据数据分布情况相应采用x±s、M(P₂₅，P₇₅)形式表示，计数资料采用百分比或率表示。对手术治疗冠脉肌桥的症状缓解率、术后血管再狭窄率、术中并发症发生率及术后心血管事件发生率进行单个率的合成分析，具体方法参照罗美玲等人发表的《在R软件中实现单个率的Meta分析》^[11]。纳入分析的研究异质性采用I²检验进行分析。如果异质性较低(P＞0.1，I²≤50%)，采用固定效应模型，否则选用随机效应模型。将样本量、手术方式、国家(亚洲和其他)、发表年份进行回归分析，再进行亚组分析探索异质性来源。用χ²检验对亚组间数据进行检验分析。Egger检验和漏斗图用以评估发表偏倚。所有结果检验水准取α=0.05。所有统计学分析均在R软件上进行(3.6.0版本，https://www.r-project.org)。

2 结果 2.1 文献筛选

初步检索共获得5 262篇文献，经过剔除重复文献、浏览标题和摘要、阅读全文，共纳入33项研究进行系统评价，26项进行定量分析。文献筛选流程见图 2。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

定性分析共纳入33项研究^[12-44]，包括1 286名患者，平均年龄51.82岁，男性占69.12%(男/女=2.25 :1)，98%的冠脉肌桥位于左前降支。有1 012例患者进行手术治疗，312例介入手术治疗患者(冠状动脉支架植入术)，700例外科手术治疗患者(231例心肌桥松解术，447例冠状动脉旁路移植术和22例心肌桥松解术+冠状动脉旁路移植术)。33项研究的基本信息见表 1。单个率的合成分析共纳入26项研究，共计572例患者，包括355例外科手术，217例介入手术。纳入定量分析的研究偏倚风险评价结果见表 2。

2.3 回归分析结果

对样本量、手术方式、国家(亚洲和其他)、发表年份进行回归分析，发现手术方式对术后症状缓解率和术后血管再狭窄率存在影响(P＜0.001), 而样本量、国家、发表年份对术后症状缓解率和术后血管再狭窄率无明显影响(P＞0.1)。术中并发症及术后心血管事件不受以上因素的影响(P＞0.05)。以上所有结果P值详见表 3。

2.4 单个率合成分析结果

2.4.1 术后症状缓解率

有26项研究纳入单个率的合成分析，共计572例患者，术后总体症状缓解率为88.00%(95% CI：81.31%~93.56%)，如图 3所示。根据外科手术和介入手术分为2个亚组，外科手术纳入17项研究，介入手术纳入9项研究。外科手术治疗冠脉肌桥术后症状缓解率高于介入手术(95.45% vs 67.21%，P＜0.001)。

2.4.2 术后血管再狭窄率

有26项研究纳入术后血管再狭窄率的合成分析，共计572例患者。术后血管再狭窄包括通过影像学确定的术后冠状动脉再狭窄或者支架损坏以及有术后有明显胸闷胸痛症状的患者。手术治疗冠脉肌桥总体术后血管再狭窄率为9.09%(95% CI：4.30%~15.05%)，如图 4所示。以外科手术和介入手术进行亚组分析显示，外科手术术后血管再狭窄率为3.89%(95% CI：1.72%~6.63%)，介入手术术后血管再狭窄率为24.33%(95% CI：12.54%~38.16%)，高于外科手术(P＜0.001)。

2.4.3 术中并发症发生率

有26项研究共计572例患者纳入单个率的合成分析。术中并发症包括冠状动脉损伤、心室破裂、术中出血、术中死亡等。手术治疗冠脉肌桥的总体术中并发症发生率为0.59%(95% CI：0.00%~1.83%)，如图 5所示。按照外科手术和介入手术分为2个亚组，外科手术的术中并发症发生率为1.65%(95% CI：0.26%~3.79%)，而介入手术为0.00% (95% CI：0.00%~0.77%)，但无统计学差异(P=0.140 5)。

2.4.4 术后心血管事件发生率

有26项研究共计572例患者纳入单个率的合成分析。术后心血管事件包括术后死亡、术后发生心肌梗死、二次手术。手术治疗冠脉肌桥的总体术后心血管事件发生率为0.46%(95% CI：0.00%~1.63%)，如图 6所示。按照外科手术和介入手术分为2个亚组，外科手术的术后心血管事件发生率低于介入手术(0.01% vs 2.91%，P＜0.001)。

2.5 发表偏倚

针对手术治疗冠脉肌桥症状缓解率进行发表偏倚的检测，共纳入26篇文献，普通漏斗图(图 7A)和Egger漏斗图(图 7B)如下所示，Egger检验P=0.921 7，提示存在发表偏倚可能性较小。

2.6 敏感性分析

排除文献质量评分≤10分的2项研究后，单个率的合成分析共纳入24项研究共计544例患者。结果提示外科手术在术后症状缓解率、术后心血管事件率、术后血管再狭窄率优于介入手术。再次排除未报道是否经药物治疗的3项研究，分析共纳入21项研究、447例患者。结果提示外科手术术后症状缓解率和术后血管再狭窄率优于介入手术。以上结果所有P值详见表 4。

3 讨论

冠状动脉心肌桥由于发病率较低，通过药物治疗(β受体阻滞剂^[45]和非二氢吡啶类钙通道拮抗剂^[46]，禁用硝酸酯类药物^[47])大部分患者症状可以得到控制，故目前尚无关于手术的大样本随机对照研究。但是药物在控制症状的前提下是否可以降低心血管事件的发生尚无定论^[48]。所以，对于药物无法改善症状的患者，积极手术治疗非常必要。其手术指征还包括冠状动脉造影为NobleⅢ级或其他心脏手术合并冠脉收缩期狭窄＞50%。

通过单个率的合成分析，我们发现外科手术的总体症状缓解率、术后心血管事件率和术后血管再狭窄率均优于介入手术，但两者在术中并发症率无明显差异。在剔除文献质量评分低和未报道是否经药物治疗的研究后，两种术式在种并发症和术后心血管事件率无明显差异。从纳入分析的26项研究来看，支架植入发生术中并发症的报道较少(0.00% vs 1.65%，P= 0.140 5)，但术后发生心血管事件多于外科手术(2.91% vs 0.01%，P＜0.001)。这可能与外科手术术中出现的并发症大部分都可以通过手术补救，故较少影响患者预后。单个率的合成分析结果显示介入手术患者术后血管再狭窄率明显高于外科手术，这可能是因为植入支架后的冠脉在收缩期受到剪切力影响，发生弹性回缩，促进了平滑肌细胞迁移增殖、血管内皮细胞增生，加速了血管负性重构^[41]。由于冠状动脉旁路移植术后移植血管也存在竞争血流的作用^[49]，而心肌桥松解术可能会损伤冠状动脉，所以外科手术同样存在血管再狭窄的风险，但低于冠状动脉支架植入术。

从目前的研究来看，存在冠状动脉心肌桥的患者在植入支架后血管再狭窄发生率明显高于单纯冠状动脉粥样硬化型心脏病患者，并且使用药物涂层支架再狭窄发生率低于普通支架^[37]。肌桥下的冠状动脉在心脏收缩期会被扭曲，可引起内膜和内皮细胞受损，促进血小板黏附聚集、血栓形成，也加快冠状动脉粥样硬化^[50-51]。所以冠脉肌桥患者经常合并冠状动脉粥样硬化。此时支架植入冠状动脉的位置(桥下或者近端)也会影响血管再狭窄的发生^[20]。

对于外科手术而言，主要手术方式包括冠脉肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术或者同期行两种手术。从纳入分析的研究来看，其中非体外循环手术占40%~59%，目前尚无研究表示应用体外循环是否会影响手术预后。冠状动脉心肌桥的长度与深度是临床医生选择何种术式的主要考虑因素。有研究提出，心肌桥长度＞2.5 cm、深度＞0.5 cm，松解术有心室破裂的风险，宜行冠状动脉旁路移植术^[51]。对于收缩期和舒张期均有狭窄的心肌桥，也应考虑行冠状动脉旁路移植术。对于长度较短、较为表浅的心肌桥，松解术较为合适，但术中需要注意松解后冠状动脉血流是否恢复通畅，如未恢复及时同期行搭桥手术。不过，这两种术式的选择尚缺乏公认的、更为明确的标准。对于是否应用体外循环，主要由医生根据手术经验、结合患者心肌桥长度和深度，综合考虑抉择，但必须做好常规体外循环的准备。

本研究的局限性在于：①由于目前尚缺乏外科手术和介入手术治疗冠状动脉心肌桥的对照研究，本次系统评价纳入的研究缺乏对照试验，故采用单个率的合成分析。②纳入分析的研究质量有一定差距，部分研究存在失访，都有可能对结论产生影响。

综上所述，根据当前的研究证据，我们可以初步认为外科手术治疗冠状动脉心肌桥在术后症状改善率和血管再狭窄率方面均优于介入下支架植入手术。但仍需更多大样本的随机对照研究验证。