左心耳封堵术(left atrial appendage closure, LAAC)作为预防非瓣膜性房颤(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)患者缺血性卒中的新技术已被国内外相关指南推荐[1-3]。自2014年3月Watchman左心耳封堵器(美国波科公司)在我国上市以来，LAAC在我国得到了快速发展。我院是国内应用Watchman左心耳封堵器进行LAAC较早的单位之一，并在国内率先发表了《Watchman左心耳封堵器临床应用》的研究论文[4]。到目前为止，获得我国国家食品药品监督管理总局(China Food and Drug Administration, CFDA)批准用于临床的左心耳封堵器共有4种：Watchman左心耳封堵器(美国波科公司)、ACP左心耳封堵器(美国雅培公司)、Lambre左心耳封堵器(深圳先建公司)及Lacbes左心耳封堵器(上海普实公司)。全国开展LAAC的医院达200多家，总例数已超过10 000例。尽管LAAC在预防NVAF患者缺血性卒中方面临床获益证据充分，但毕竟属有创性操作，并发症发生在所难免。因此，LAAC的临床获益与风险并存，如何权衡LAAC的风险与获益？仍是临床关注的重要问题之一。
1 临床获益在获得CFDA批准用于临床的4种左心耳封堵装置中，Watchman左心耳封堵器是唯一获得美国食品药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于临床的左心耳封堵装置，其循证医学证据最多，包括2项随机对照研究及多项临床注册研究。
1.1 随机对照研究Watchman左心耳封堵装置用于房颤患者预防栓塞事件(PROTECT-AF)试验是第1个用Watchman封堵器行LAAC预防NVAF患者卒中的临床随机对照研究，由欧美59个中心参加，共纳入707例NVAF患者，研究组与对照组(口服华法林抗凝)按2:1入组，LAAC组463例、华法林组244例。随访3.8年结果显示：与华法林组比较，LAAC组可降低NVAF患者卒中风险40%，降低心血管病死率60%，全因病死率降低34%[5]。PREVAIL研究[6]是另一项用Watchman封堵器封堵左心耳预防NVAF患者卒中的临床随机对照研究，仍以华法林为对照，由美国41个中心参加，共纳入407例患者，其中LAAC组269例、华法林组138例。随访18个月同样证明LAAC可代替华法林抗凝。该两项临床随机对照研究5年随访结果汇总分析显示[7]：LAAC组与华法林抗凝组的主要疗效终点发生率相当(P=0.3)，所有卒中/系统性栓塞发生率相似(P=0.9)。但与华法林组比较，LAAC组可明显降低出血性卒中(P=0.002 2)、心血管病死率(P=0.03)、全因病死率(P=0.04)及非手术相关大出血(P=0.000 3)，并可使致死/致残性卒中发生率减少55%(P=0.03)。表明LAAC在预防NVAF卒中方面优于或不劣于华法林抗凝治疗。
1.2 临床注册研究用Watchman装置封堵左心耳欧洲注册研究(EWOLUTION研究)是一项前瞻性、单组、多中心临床注册研究，在欧洲、俄罗斯及中东地区47家中心进行，共纳入1 020例NVAF患者，器械植入成功率高达98.5%(1 005/1 020)。1年随访结果显示：与该组患者采用CHA2DS2-VASC评分(4.5±1.6)及HAS-BLED评分(2.3±1.2)预测的缺血性卒中和主要出血事件发生率比较，LAAC可使缺血性卒中发生率降低84%、主要出血事件发生率降低48%[8]。2年随访仍然显示良好的临床结果，LAAC可使缺血性卒中发生率降低83%、主要出血性事件发生率降低46%[9]。ASAP研究主要是针对口服华法林禁忌的卒中高危NVAF患者植入Watchman装置封堵左心耳的安全性及波立维的可行性研究，共纳入150例NVAF患者，CHA2DS2-VASC评分(4.4±1.7)。随访14.4个月结果显示，与CHA2DS2-VASC评分预测的卒中发生率比较，LAAC可使NVAF卒中风险降低77%[10]。随访5年仍可使NVAF卒中风险降低75%[11]。上述结果说明LAAC真实世界研究同样显示患者临床获益明显。
2 并发症LAAC虽在预防NVAF患者卒中发生方面临床获益明显，但毕竟属有创性操作，仍有一定比例的并发症发生。在早期的临床研究中，无论是植入Watchman封堵器或ACP封堵器，并发症发生率均高达10%以上，分别为10.6%[12]与11.2%[13]。可见LAAC并发症的发生与左心耳封堵装置无关。随着左心耳封堵器材的不断改进及操作技术的提高，LAAC并发症的发生率明显降低。EWOLUTION研究共纳入1 020例NVAF患者，LAAC并发症发生率为2.7%[8]；Watchman封堵器在美国上市后注册研究共纳入3 822例NVAF患者，LAAC主要并发症的发生率仅为1.7%[14]。我们曾报道259例LAAC单中心经验，严重并发症发生率仅1.5%(4/259)[15]。由此可见，目前LAAC并发症发生率虽较早期临床研究时明显降低，但仍难完全避免。
LAAC围术期主要并发症包括：心包填塞、空气栓塞、封堵器脱落等。任何一种严重并发症，若发现及处理不及时，均可引起严重后果，甚可致死，应引起临床高度重视。器械相关血栓形成(device-related thrombus, DRT)是LAAC后的晚期并发症，其发生主要与术后抗栓治疗不规范有关。文献[5, 8-10]报道DRT的发生率为4%左右，然而LAAC后发生的DRT很少导致相关的血栓栓塞事件，即DRT≠DRE(device-related embolization，器械相关血栓栓塞)。尽管如此，仍应重视LAAC后DRT的防治。
3 降低风险、增加获益综上所述，LAAC的临床获益与风险并存。如何权衡LAAC的风险与获益？应以“降低风险、保证安全”为前提，没有安全保证的LAAC宁肯不做。对某一患者而言，一旦发生严重并发症，就谈不上获益。而做好以下工作，有助于把患者风险降至最低。
3.1 严格把握临床适应证LAAC的适应证包括老年NVAF(≥65岁)，具有高血栓风险(CHA2DS2-VASC≥2)、高出血风险(HAS-BLED≥3)、不耐受口服抗凝药(华法林或新型口服抗凝药)或不愿意口服抗凝药的患者。同时无LAAC禁忌证(左心耳内血栓形成、缺血性卒中1个月内及其他心血管疾病介入治疗禁忌证)。
3.2 严格遵守操作规范遵守操作规范是顺利完成LAAC和预防并发症发生的根本保证，应在经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)指导下完成操作，按规范选择封堵器型号及遵循封堵器放置原则等。
3.3 加强术后管理与随访在LAAC后抗栓治疗方面，应首选华法林或新型口服抗凝药(利伐沙班或达比加群酯)；华法林禁忌或合并严重动脉粥样硬化性心血管疾病者，可使用双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)；抗栓治疗时间应以封堵器内皮化为标准。同时应加强术后随访，除常规随访外，应于LAAC后45~60 d复查TEE，若发现DRT时，应延长抗栓治疗时间；随访期间，若发现封堵器脱落等并发症，应及时救治。
当然，在评价临床获益时，不能仅看LAAC降低AF卒中风险百分比，还要看LAAC的综合获益，如：改善心功能、降低病死率(降低心血管病死率60%、降低全因病死率40%)等临床获益。此外，LAAC后避免患者长期口服抗凝药，不仅避免了长期服药及检测带来的麻烦，尚可消除患者因服用抗凝药导致出血风险的顾虑与心理负担。
4 展望在开展LAAC时，如何使患者临床获益最大化、并将风险降至最低？仍是今后临床研究的方向与追求目标。展望未来，随着左心耳封堵装置国产化，LAAC的费用定会下降；随着LAAC技术培训及规范化操作，其并发症发生率也必将进一步降低。未来有关LAAC相关临床研究将会集中在以下领域：①左心耳形态结构特征与封堵装置选择；②LAAC围术期并发症防治策略；③LAAC后抗栓治疗方案及DRT预防研究；④“一站式”治疗临床研究，包括房颤导管消融术+LAAC、房间隔缺损封堵术+LAAC及冠状动脉介入治疗+LAAC等；⑤国内多中心大样本临床注册研究。相信随着LAAC临床研究的不断深入，不仅可使我国广大NVAF患者临床获益最大化，也必将为国内外相关指南制定提供中国经验与数据支撑。
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