区域性门脉高压症(regional portal hypertension, RPH)，即左侧门脉高压症，是由多种因素引起脾静脉血液回流受阻所致，以单纯门静脉脾胃区域压力增高为主要病理生理特征的临床综合征。RPH按病因分为胰源性、脾源性和腹膜后源性，其中胰源性门脉高压症占大多数。RPH临床上少见，在所有门脉高压症中不到5%^[1-2]。由于大多数关于RPH的报道病例数较少，尚缺乏对该病的流行病学、临床表现、诊断、治疗方法及疾病预后的大样本数据分析，因此，本研究系统总结了3 576例患者的临床资料，以进一步提高临床医师对RPH的认识。

1 资料与方法 1.1 文献检索

检索1980年1月至2019年6月中文文献数据库，包括中国知网、维普网、万方数据库，检索词为“区域性门脉高压”“左侧门脉高压”或“胰源性门静脉高压”，通过人工阅读全文或文摘，纳入所有区域性门脉高压原始病例的相关文献；剔除重复发表、数据不全(未记录性别、年龄)、病例数＜5例、无法统计病例、综述类或述评类文献及个案；来自同一单位的文献资料只选择跨度时间最长、病例总数最多的1篇文献。最终纳入文献150篇，发表时间为1992-2019年，其中回顾性分析96篇，病例报道54篇，共计3 576例RPH患者(表 1)。

1.2 预后判断标准

治疗好转：患者未再发生消化道出血，或复查胃镜、CT等提示胃和/或食管静脉曲张消失；治疗无效：消化道出血未得到控制，或胃和/或食管静脉曲张未减轻；死亡：随访期间死亡。

1.3 统计学分析

建立Excel表格，统计纳入病例的性别、年龄、地域分布、病因、临床症状、治疗方式和预后情况。计数资料使用例数和百分比表示。

2 结果 2.1 RPH病例的性别、年龄和地域分布

3 576例RPH患者中男性2 340例，女性1 236例，男女比为1.89 :1.00。年龄为3~85岁，平均年龄为50.23岁。按地域分布统计发现，华东、西南地区发生率相对较高(表 2)。

2.2 RPH的病因

3 576例患者中胰源性3 291例(92.03%)，脾源性60例(1.68%)，腹膜后源性24例(0.67%)，其他少见原因(胃癌、腹腔淋巴瘤、骨髓纤维化等)35例(0.98%)，另有166例(4.64%)患者的病因不详或未在文献中对病因进行说明。胰源性RPH的主要病因分别是胰腺肿瘤[1 230例(34.40%)]、慢性胰腺炎[1 061例(29.67%)]、胰腺假性囊肿[582例(16.28%)]等(表 3)。

2.3 RPH的临床表现

共有123篇文献记录了2 715例RPH患者的临床表现。其中临床症状主要有呕血和黑便等上消化道出血症状[1 491例(54.92%)]、上腹部不适或上腹痛[1 047例(38.56%)]、贫血[82例(3.02%)]等；体征主要为脾肿大[1 859例(68.47%)]、腹部包块[46例(1.69%)]、腹水征[20例(0.74%)]等(表 4)。另外，有115篇文献记录了2 423例患者胃镜、钡餐或CT检查结果，表现为孤立性胃底静脉曲张[1 731例(71.44%)]、孤立性食管下段静脉曲张[62例(2.56%)]、胃底合并食管下段静脉曲张[336例(13.87%)]、食管或胃底静脉曲张[128例(5.28%)]，以及无静脉曲张表现[166例(6.85%)]。

2.4 RPH的诊断

共有140篇文献描述了3 212例患者确诊RPH的检查方法，1 219例(37.95%)患者仅用1种检查方法诊断RPH，995例(30.98%)患者使用2种检查方法诊断，850例(26.46%)患者使用3种检查方法诊断，148例(4.61%)患者使用4种以上检查方法诊断。接受CT检查确诊的人数最多，共784例(24.41%)；其次是通过CT、胃镜、多普勒彩超3种检查相结合诊断RPH，共有479例(14.91%)患者；再者是胃镜与CT相结合诊断RPH，共有238例患者(7.41%)；88例(2.74%)患者是通过单独的胃镜或多普勒彩超诊断RPH。

2.5 RPH的治疗及预后

共有115篇文献记录了2 345例患者的治疗方式，其中行脾切除术的患者1 663例(70.92%)，内科综合治疗265例(11.30%)，不含脾切除的其他手术如剖腹探查、胆肠吻合术、肿瘤姑息手术等176例(7.50%)，行内镜下曲张静脉套扎或硬化剂治疗109例(4.65%)，行脾动脉栓塞或结扎93例(3.97%)，脾动脉栓塞联合脾切除术25例(1.07%)，放弃治疗14例(0.60%)。共有100篇文献记录了2 089例患者的预后，随访时间为1周至18年，其中治疗后好转1 738例(83.20%)，无效40例(1.91%)，死亡182例(8.71%)，失访或未提及预后的患者129例(6.18%)。死亡患者中，117例(64.28%)因胰腺癌等腹腔内恶性肿瘤死亡，4例(2.20%)患者因上消化道大出血死亡，因肠坏死、急性心肌梗死、感染性休克死亡各1例，另有58例(31.87%)患者未被提及死亡原因。

3 讨论

近年来，随着胰腺疾病发生率的增加与临床医师诊疗水平的提高，在临床上RPH的发现率日益增高。目前尚缺乏RPH的流行病学调查资料，张谊等^[3]分析了323例RPH患者的临床资料，结果显示男性发病率是女性的2倍，平均年龄45.7岁。本研究分析近30年来国内文献报道的RPH病例，结果显示男女比例为1.89:1.00，患病年龄为3~85岁，平均年龄为50.23岁。可见我国RPH的男性发病率明显高于女性，中年人易发。地域分布统计显示：华东、西南、华北、华中地区发生率相对较高，这可能与该地区医疗水平和医生对该病的重视程度有关。

RPH发生的根本原因是脾静脉回流不畅或阻塞，当脾静脉狭窄或闭塞时，门静脉脾胃区压力高于正常值，从而导致RPH。本研究病因分布统计的结果显示胰源性门脉高压症仍占RPH的绝大多数(92.03%)，胰腺肿瘤(34.40%)、慢性胰腺炎(29.67%)、胰腺假性囊肿(16.28%)、急性胰腺炎(7.27%)是导致RPH的主要原因，这与既往文献报道的结果一致^[4]。胰腺肿瘤或胰腺假性囊肿可直接挤压或浸润脾静脉，造成脾静脉血流变缓甚至阻塞，诱导脾静脉血栓产生。胰腺炎诱发脾静脉血栓进而引起RPH第一次被报道于1920年^[5]，原因是胰腺炎症累及脾静脉，损伤血管内皮细胞，进而形成脾静脉血栓导致RPH。慢性、急性、家族性、创伤性和自身免疫性5种类型的胰腺炎中，引起RPH最常见的是慢性胰腺炎、急性胰腺炎和相关并发症，如胰腺假性囊肿等，这也与本研究结果一致。除了常见病因，本研究还发现某些血液系统肿瘤和自身免疫性疾病如骨髓纤维化^[6]、抗磷脂综合征^[7]等少见病因也可引起RPH，其发病机制尚不明确，可能与基础疾病状态下反复细菌感染诱发的脾静脉内皮细胞破坏、脾静脉微血栓形成等因素有关^[8]。

RPH的临床表现主要有两方面的临床症候群^[9]：一是引起脾静脉回流受阻的基础疾病的临床表现，如胰腺肿瘤常出现腹痛、腰背部疼痛、消瘦；慢性胰腺炎常出现慢性不规则腹痛、恶心、呕吐等；二是门静脉脾胃区静脉压力增高的临床表现，如脾脏淤血性肿大、胃底静脉曲张，少数情况下出现食管下段静脉曲张，严重者可能发生静脉曲张破裂出血^[10]。有研究报道RPH疾病患者脾肿大的发生率超过71%，上消化道出血的发生率为45%~72%，腹痛的发生率为25%~38%^[2]。本研究结果表明：RPH患者脾肿大、上消化道出血和上腹部不适或疼痛的发生率分别为68.47%、54.92%和38.56%。与肝硬化门脉高压症不同，RPH患者较少出现腹水征，原因主要是RPH脾胃区门脉循环压力增高，而肠系膜循环区域压力正常，同时此类患者肝功能多无损害，这样既无低蛋白血症又无肠壁静水压增高，故RPH较少出现腹水，本研究中仅0.74%的患者有腹水征表现。脾胃区局部静脉压力增高仍以孤立性胃底静脉曲张为主要表现，占71.44%，这是RPH患者胃镜检查时的相对特异征象，RPH也可出现胃底合并食管下段静脉曲张(13.87%)，孤立性食管下段静脉曲张仅占2.56%，值得注意的是，早期RPH也可能无静脉曲张表现^[11]，本组患者中有6.85%的患者无静脉曲张。

RPH缺乏统一的诊断标准，主要依据临床表现、血清学、影像学检查等综合判断^[12]。由于缺乏特异性临床表现，胃镜下发现孤立性胃底静脉曲张是RPH区别于一般门脉高压症的重要特征之一，因此通过影像学检查评价脾胃区静脉和门静脉血流、胰腺疾病对于诊断和鉴别诊断RPH至关重要。虽然多普勒彩超无创、价格便宜^[13]，用作评价门静脉闭塞敏感性和特异性分别为93%和83%，但由于脾静脉的特殊解剖位置，其评估脾静脉阻塞的准确度较低^[2]，因此需要采用CT、磁共振或血管造影等能完整评估整体门静脉系统的更精确的诊断方法^[14]。本研究的结果证实：单一的检查项目中，CT检查的价值最大，24.41%的患者仅通过CT可诊断RPH，而单独胃镜或多普勒彩超检查诊断RPH价值有限，仅2.74%的患者通过单独的胃镜或多普勒彩超诊断RPH；目前临床上多采用CT基础上结合胃镜或多普勒彩超检查，能为RPH的诊断提供更多证据，有利于下一步确诊和后续治疗方案的制定。

RPH的治疗包括纠正脾胃区门脉高压症和处理原发疾病两部分。对于并发出血的RPH，治疗的首选措施之一是脾切除术，不能耐受外科手术者，可综合应用内镜下曲张静脉硬化止血治疗、组织胶注射以及脾动脉栓塞等多种手段^[15-16]。对于原发疾病，可予以肿瘤病灶切除、胰腺假性囊肿引流等干预措施。本研究中，大部分患者(71.99%)接受了脾切除术，仍有11.30%的患者接受内科综合治疗。脾切除术是RPH并发上消化道出血患者的首选治疗方式，但对于无症状的RPH患者并不主张预防性脾切除^[2]。内科治疗中除止血、对症支持等措施外，抗凝治疗对于预防脾静脉血栓进展亦有益，且急性胰腺炎并发脾静脉血栓的患者接受抗凝治疗是安全的^[17]，但对于产生完全性脾静脉血栓患者，抗凝治疗可能会加重由于胃底静脉曲张引起出血的风险^[5]。因此，RPH的抗凝治疗应遵循个体化原则。肿瘤相关的RPH患者1年内的死亡率为9.1%^[18]，本研究中大部分患者(83.20%)预后较好，随访时间为1周至18年，总体死亡率为8.71%，死亡的主要原因是原发疾病为胰腺癌等恶性肿瘤。

综上所述，RPH作为一种临床综合症，病因多样，主要是胰腺疾病。无肝病基础的患者出现上消化道出血和不明原因脾肿大，特别是胃镜发现孤立性胃底静脉曲张时，应考虑RPH，同时需借助CT、胃镜、多普勒彩超等手段明确诊断。治疗上应针对原发疾病，对于并发静脉曲张破裂出血的患者行脾切除手术是首选治疗方法，该病的预后大多良好，主要依赖于RPH的病因。