近年来，急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)患者的预后得到了很大的改善，但复发难治的AML患者预后仍很差，死亡率高。异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是复发难治急性髓系白血病的一线治疗方案，但AML患者在接受allo-HSCT后仍有约40%的复发率，而移植后复发的患者2年存活率将低于20%^[1]。高危的AML患者[如确诊时白细胞大于20 000/μL，FAB分型为M0、M6、M7，首次诱导失败，存在预后不良的细胞遗传学改变，复杂核型，CR后微小残留病(minimal residual disease, MRD)持续阳性等]均应行allo-HSCT^[2]，且这部分高危的AML患者移植后的复发率明显高于标危组。allo-HSCT后复发的患者治疗方法有限，疗效欠佳，行第2次异基因造血干细胞移植(allo-HSCT2)仍然是目前最有效的手段。对于allo-HSCT2的移植时机、供者的选择、预处理方案等问题目前还没有统一的标准。本研究回顾性分析2012年1月至2019年6月本院诊治的5例在第1次异基因造血干细胞移植(allo-HSCT1)后复发的急性髓系白血病经再诱导后接受allo-HSCT2的患者资料，探讨其疗效及可能的影响因素。

1 资料与方法 1.1 研究对象

2012年1月至2019年6月，本院收治确诊为急性髓系白血病并行异基因造血干细胞移植的患者336例，其中复发96例。本研究纳入其中复发行二次allo-HSCT的急性髓系白血病患者5例。纳入标准：根据FAB分型标准进行分型，确诊为急性髓系白血病(非M3型)，在接受异基因造血干细胞移植后复发，且接受第2次异基因造血干细胞移植的患者，年龄＜60岁，心功能正常，肝、肾功能：血胆红素≤35 μmol/L，AST/ALT在正常值上限2倍以下，血肌肝≤150 μmol/L，ECOG评分0~2级。排除标准：确诊为AML-M3型患者；合并其他恶性肿瘤；活动性结核，HIV阳性；妊娠或哺乳期的妇女。

1.2 allo-HSCT2治疗方案

1.2.1 供者的选择

5例患者在行allo-HSCT2时均更换供者，即选用与allo-HSCT1不相同的供者。5例患者中1例为非血缘9/10相合干细胞移植，其余4例均为亲缘间单倍体移植。

1.2.2 预处理方案

采用以阿糖胞苷、白消安、环磷酰胺、ATG为基础的预处理方案，其中1例患者的预处理方案加用克拉屈滨而未使用环磷酰胺。

1.2.3 并发症预防

采用他克莫司+吗替麦考酚酯+MTX三联预防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)。输注更昔洛韦或阿昔洛韦预防病毒感染。皮下注射低分子肝素及静脉输注前列地尔预防肝静脉闭塞症及移植相关血栓性微血管病变。输注大剂量CTX时使用美司钠预防出血性膀胱炎，输注ATG时同步输注氢化可的松，预防性给予保肝、保胃、抑酸、止吐等治疗，常规水化、碱化。定期检测他克莫司、吗替麦考酚酯的血药浓度。成人给予复方磺胺片、氟康唑、诺氟沙星行肠道净化，儿童给予复方磺胺片、氟康唑、阿莫西林行肠道净化。每周输注免疫球蛋白预防感染。

1.3 主要观察指标

观测allo-HSCT2造血重建时间[中性粒细胞大于0.5×10⁹/L提示粒细胞植入，在未输注血小板的情况下血小板计数大于20×10⁹/L提示血小板植入。供受者性别一致者，监测移植后患者骨髓STR(短串联重复序列的多态性)的表达；供受者性别不同则监测患者骨髓中性染色体的转变。ABO血型不合者，同时监测移植后患者血型的转变]，是否出现急慢性GVHD、移植相关并发症，allo-HSCT2后持续缓解时间、复发死亡(recurrence and death，RM)、移植相关死亡率(transplant-related mortality，TRM)、非复发死亡(non-relapse mortality, NRM)等。

1.4 随访

通过门诊或电话联系的方式进行随访。随访截止时间为2019年6月30日。

2 结果 2.1 患者一般临床资料

5例患者，其中男性2例，女性3例，中位年龄27(7~43)岁。4例为AML-M5，1例为AML-M2，均为allo-HSCT1后复发的患者，其中allo-HSCT1后骨髓全面复发4例，髓外复发1例。行allo-HSCT2时HLA配型为无关供者9/10相合HSCT 1例，亲缘间单倍体移植4例。患者预处理方案均为清髓性预处理。预防GVHD均采用他克莫司、吗替麦考酚酯、小剂量甲氨蝶呤的联合方案。5例患者基本资料见表 1。

2.2 HSCT2造血重建情况

5例患者在移植后造血顺利重建，通过检测骨髓STR或性染色体均为供者细胞完全植入，血型转变为供者血型。

2.3 HSCT2移植相关并发症

5例患者移植后1例出现急性皮肤Ⅰ度GVHD，经甲泼尼龙等治疗后好转。该例患者移植后9个月出现慢性重度肺部GVHD。其余4例未观察到急性或慢性GVHD。1例患者移植后出现药物性肝损害，经保肝治疗后恢复；患者均无心肾功能损害。在移植过程中患者均有不同程度的发热，经抗生素抗感染治疗后好转，感染得到控制。5例患者均未出现肝静脉闭塞症、移植相关血栓性微血管病变等严重并发症，且未出现化疗药物相关的出血性膀胱炎、中枢神经系统毒性等副反应(表 2)。

2.4 疗效与转归

随访至2019年6月30日，2例患者于HSCT2后因复发死亡，1例患者于HSCT2后20个月因重度肺部GVHD死亡，2例患者骨髓持续缓解(分别为HSCT2后22、24个月)。

3 讨论

复发难治的急性白血病(包括AML和ALL)预后很差，死亡率高。有研究报道，复发难治的急性髓系白血病总体生存率(overall survival, OS)约为19%，而急性淋巴细胞白血病OS仅为16%^[3]。异基因移植是治愈急性白血病最有效的手段。研究发现，干细胞移植后AML患者的复发率为20%~70%。而复发患者的中位生存时间仅3~4个月^[4]。近年来，一些单位对复发难治的急性白血病进行allo-HSCT取得了良好的疗效，使部分复发难治的急性白血病患者得到了治愈的机会。但对于AML患者而言，allo-HSCT后仍有约40%的患者面临复发。

3.1 异基因造血干细胞移植后复发的高危因素

异基因干细胞移植后复发的高危因素主要有不良的细胞遗传学或分子生物学改变、持续MRD阳性等，所以通常对高危的患者都会给予移植后治疗。对于allo-HSCT1后的AML患者预防复发的措施主要有减停免疫抑制剂诱发移植物抗白血病(graft versus leukemia, GVL)效应、小剂量去甲基化药物、细胞免疫治疗、FLT3拮抗剂、TKI制剂等靶向药^[5]，预防性的供者淋巴细胞输注^[6]，白血病相关抗原疫苗^[7]，或进入临床药物试验。但对于高危患者仍有较高的复发率，本组病例1在第1次异基因干细胞移植后定期给予小剂量地西他滨输注，未能阻止疾病复发。该患者在确诊时FLT3突变基因阳性，且有骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)转化的病史，但allo-HSCT1后复发时FLT3转为阴性，再次输注地西他滨，同时口服索拉菲尼均未能阻止疾病再次复发。

同第1次allo-HSCT一样，对行allo-HSCT患者而言，MRD阳性仍是复发的高危因素。第2次allo-HSCT前MRD阳性的患者在allo-HSCT2后的复发率高于MRD阴性的患者。本研究观察至2019年6月30日，存活的2例患者在allo-HSCT2前MRD均为阴性。

3.2 异基因造血干细胞移植后复发的主要治疗手段

对于异基因移植后复发的患者治疗方法相对有限，且疗效欠佳。主要的治疗手段有强化化疗，化疗联合供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion, DLI)，行allo-HSCT2等^[8]。移植后复发的AML患者2年存活率低于20%。且移植后复发而长期存活的患者几乎都接受了allo-HSCT^[9]。

3.3 影响第2次异基因造血干细胞移植后复发的主要危险因素

影响allo-HSCT2疗效的因素是多方面的，如年龄＞40岁、存在不良的细胞遗传学改变、HLA配型为单倍体的供者、采用清髓性预处理、复发时同时存在急性GVHD的患者预后较差、死亡率高。接受allo-HSCT2的患者预后与移植前的骨髓缓解状态及第1次移植后持续缓解的时间有关。allo-HSCT1后持续缓解时间越长预后越好，移植前骨髓达到CR/CRi的患者预后明显优于NR者^[10]。第1次异基因移植后与复发的时间间隔越长，死亡率越低。有研究纳入1 788例确诊AML在allo-HSCT1后复发的患者，1 231例患者(69%)继续接受了强化治疗(660例单纯化疗，202例接受化疗联合DLI，369例在化疗联合DLI后进行HSCT2)，结果发现，移植后6个月内复发的患者3年OS仅为4%，6~24个月复发的患者3年OS为12%，2~3年复发的患者3年OS为26%，3年后复发的OS为38%^[2]。

在allo-HSCT2中采用合理的预处理方案，化疗药物毒性是可控的。主要的不良反应为可逆的转氨酶升高，有研究报道18例患者中2例死于移植相关并发症，7例在第2次移植后因疾病再次复发死亡，9例患者长期无病生存，总体3年OS及DFS为50%^[11]。本研究只有1例儿童患者在移植后出现可逆的药物性肝损害，其余患者均未出现脏器功能的损伤，与文献报道相符。

对于allo-HSCT2供者的选择，研究发现，在allo-HSCT2时更换供者并没有观察到明显的GVL效应而提高抗白血病细胞的作用，更换供者对患者的OS并没有明显的影响^[12]，而第1次与第2次异基因移植均采用HLA全相合的供者预后优于2次移植均采用单倍体供者或1次为单倍体的供者^[13]。本研究中病例4在allo-HSCT2时虽然骨髓细胞学达到了完全缓解，但MRD仍阳性，移植后3个月因复发死亡，故MRD阳性是复发的高危因素，且单倍体移植也未能通过增加GVL效应而使患者达到持续缓解，与全相合移植相比没有明显优势，与文献报道相符。

虽然有报道在6个月内复发的患者预后不良，本研究中病例3于移植后5月余复发，因采用合理的预处理方案、合适的供者及支持治疗，HSCT2后22个月骨髓持续缓解，有希望长期存活。

初诊时FLT3突变基因阳性的患者预后不良。初诊的成人AML中约有30%的患者FLT3突变基因阳性，FLT3-ITD突变占所有AML的20%~25%。这部分患者预后差，整体无病生存期及总体生存率都较FLT3-ITD突变基因阴性的患者明显减低，且复发率高，更易对常规的化疗方案出现耐药^[14]。正如本研究中病例1 FLT3-ITD阳性，初始治疗后骨髓细胞学未能达到完全缓解，在治疗过程中多次复发，在移植前后均曾使用索拉菲尼治疗，但疗效欠佳。可能与第一代的FLT3抑制剂对FLT3的特异性较低、具有广泛的激酶谱及更多的脱靶效应等因素有关。新一代FLT3抑制剂如quizartinib、Gilteritinib等对FLT3的特异性更高，有更好的疗效及耐受性，但目前临床使用有限，需在今后的临床工作中进一步探索^[15-16]。

3.4 allo-HSCT2的非复发死亡率

移植患者的非复发死亡率主要与感染、严重的GVHD、脏器功能衰竭等因素有关^[17]。本研究发现，allo-HSCT2的移植相关并发症，大多数情况下是可控的。本组5例患者中，仅1例患者在移植后出现可逆性肝损害；1例患者在移植后出现急性及慢性GVHD，最后因肺部重度慢性GVHD死亡。病死率与接受一次allo-HSCT的AML患者相比，没有明显增加^[18]。

目前对于移植后复发的急性髓系白血病患者在治疗上还没有统一的标准，从现有的国内外临床研究和我科的患者资料显示，行allo-HSCT2是较有效的方法，但目前报道的接受allo-HSCT2患者的长期存活率约25%。因本研究病例数较少，在对纳入病例继续观察的基础上，需要纳入更多的病例。