据统计，目前脑卒中已跃居为中国人群首位致死原因[1]。而脑梗死是脑卒中最常见类型，占全部卒中的70%~80%[2]。急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)是常见的一种脑血管疾病，具有高发病率、高致残率及高致死率的临床特点[3]。急性脑梗死早期的治疗目标是及时开通闭塞血管，改善缺血半暗带血供，减少梗死核心区域。已有文献证实，成功恢复动脉血流与良好的预后密切相关[4]。血管内机械取栓术对于部分急性前循环脑卒中患者尤其是大动脉闭塞患者是2015年以来被认可的标准治疗[5]。通过机械取栓术，我们可以从患者体内提取到新鲜的血栓标本，进行组织病理学分析。研究证明，血栓成分可以影响静脉溶栓再通[6-8]。目前关于急性脑梗死与其预后相关性的研究仅为血中炎性指标的检测及影像学检查，少有关于血栓成分可能影响机械血栓切除术病人临床预后的研究报道，尤其是国内未见相关报道。故本研究对在我院行血管内支架取栓治疗的48例患者所取得的血栓进行组织病理学分析，结合患者临床基线资料，进行相关性分析，旨在为评估患者预后提供更精准的依据。
1 资料与方法 1.1 筛选患者对于2015年06月至2019年02月期间在我院行急性缺血性卒中支架取栓再通治疗的48例患者进行回顾性分析。纳入标准：①年龄18~85岁；②前循环：机械取栓及血管成形术在发病8 h内进行，后循环：可延长至发病24 h内，进展性卒中机械取栓在影像学指导下，酌情延长治疗时间；③临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60 min不缓解；④美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)＞6分；⑤影像学评估：CT排除了颅内出血，头颈CTA或MRA检査，证实闭塞血管为颈内动脉或椎基底动脉，且有一定的侧支循环代偿；⑥患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
1.2 收集资料收集所有入组的48例患者临床基线资料，包括：性别、年龄；高血压、糖尿病、房颤等情况；缺血性卒中TOAST分型(trail of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)；血栓位置；是否使用rt-PA静脉溶栓；取栓次数、手术再通时间参数、脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)血流分级、并发症及其他；美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)评分、3个月时mRS评分。其中，缺血性卒中TOAST分型中大血管动脉粥样硬化型卒中为患者应有主要脑血管或皮层分支严重狭窄(＞50%)或者闭塞的临床和影像表现；除外心源性栓塞。心源型卒中为至少有一项心脏来源栓子的证据，除外大动脉粥样硬化血栓的形成或栓塞。脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)血流分级：0~ 1级为无灌注；2a级为部分灌注；2b~3级为完全灌注。本研究2017年获医院伦理委员会批准(科研第11号)。
1.3 支架取栓术根据患者情况，手术在局麻或全麻下进行。所有患者依据我院急性缺血性脑卒中支架取栓术标准流程行机械再通治疗。主要器材：德国西门子数字减影血管造影X线机(DSA)、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振检查(MRI)、8F动脉鞘(A80K10SQ)、RFGA35153导丝、RFPA35263导丝(日本泰尔茂公司)、451-503H5猪尾导管、451-514HO单弯导管、外套8F导管(Cordis公司)、Y阀(美代、MAP152)，6F导引导管(Codman), 微导管(102-5082-145，ev3), 微导丝(X-pedion-14.014×200 cm，EV3)，动脉取栓支架(Solitaire，SAB 6 mm×30 mm或4 mm×20mm，EV3公司，A213918)等。
1.4 血栓的处理和组织病理分析术中所取新鲜血栓即刻固定在4%多聚甲醛溶液中，48 h内转移到70%乙醇溶液中，再嵌入石蜡中。使用leica RM2235切片机将经多聚甲醛和石蜡包埋的血栓切成4 μm薄片，HE染色，200倍BX51-PMS显微镜读片，照相储存以备分析。头颅增强CT中右侧大脑中M1段闭塞及取出的血栓；3种不同病因患者的HE染色血栓(图 1)。
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| A：取栓前造影图B：取栓后造影图；C：所取血栓大体观察；D、E、F：分别为心源性血栓、动脉粥样硬化性血栓、不明原因血栓(HE×200) 图 1 右侧大脑中动脉闭塞前后影像学及显微镜下HE染色不同来源血栓 |
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| 图 2 48例患者的血栓成分各占比例 |
1.5 随访
所有入组患者采用门诊或电话随访，3个月时改良Rankin评分，其中0~2分为预后良好，3~5分为预后不良，6分为死亡。
1.6 统计学分析使用Image J软件和Photoshop Element 14对血栓成分红细胞、白细胞、纤维蛋白进行相对定量处理。同时使用SPSS 24.0统计软件，计量资料以x±s表示，进行t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2 检验。检验水准：α＜0.05。
2 结果 2.1 纳入病例基线资料所入组的48例急性脑梗死患者的危险因素：48%患有高血压，23%患有糖尿病，44%患有房颤；其他临床资料见表 1。
| 变量 | 数据 |
| 男性(例) | 29 |
| 年龄(岁，x±s) | 65.6±12.1 |
| TOAST分型(例) | |
| 大动脉粥样硬化性 | 16 |
| 心源性 | 24 |
| 不明原因 | 8 |
| 溶栓(例) | 10 |
| 血栓位置(例) | |
| 颈内动脉 | 10 |
| 大脑中动脉 | 30 |
| 椎动脉 | 1 |
| 基底动脉 | 7 |
| 取栓次数(次，x±s) | 1.8±0.9 |
| 发病到开始治疗时间(min，x±s) | 381.9±207.0 |
| 手术再通时间(min，x±s) | 123.6±57.7 |
| TICI分级(例) | |
| 0~1级 | 2 |
| 2a级 | 3 |
| 2b级 | 1 |
| 3级 | 42 |
| mRS评分(例) | |
| 0~2分 | 17 |
| 3~5分 | 14 |
| 6分 | 17 |
2.2 血栓病理学及预后的分析 2.2.1 血栓病理学分析
术中所取得的血栓进行组织病理学分析，血栓的主要组成成分为纤维蛋白/血小板、白细胞、红细胞。根据血栓中纤维蛋白/血小板、红细胞所占血栓总成分的比例分为两组：血栓中纤维蛋白/血小板所占血栓总成分的比例＞50%即为血栓中富含纤维蛋白/血小板组，血栓中红细胞所占血栓总成分的比例＞50%即为血栓中富含红细胞组。48例患者的血栓成分所占比例如表 2所示。在TOAST分型不同来源血栓成分比例中，心源性血栓中纤维蛋白/血小板含量比例明显高于大动脉粥样硬化性血栓，P < 0.05，差异有统计学意义；而心源性血栓中红细胞比例明显低于大动脉粥样硬化性血栓，P < 0.05，差异有统计学意义(表 2)。
| 类型 | n | 纤维蛋白/血小板 | 白细胞 | 红细胞 |
| 心源性 | 24 | 62.9±15.9 | 5.1±2.2 | 32.0±15.3 |
| 大动脉粥样硬化性 | 16 | 50.9±14.1 | 5.5±2.6 | 43.6±15.1 |
| P | 0.02 | 0.60 | 0.02 |
2.2.2 预后分析
其中，48例入组患者血栓中73%(35/48)为富含纤维蛋白/血小板的血栓，27%(13/48)为富含红细胞的血栓。两组术后即刻TICI分级中，血管完全灌注率都比较高，分别为91%和85%。在3个月mRS评分预后良好率中，患者血栓中富含纤维蛋白/血小板血栓预后明显低于患者血栓中富含红细胞血栓的预后，P < 0.05，差异有统计学意义(表 3)。在所有取栓患者中使用rt-PA静脉溶栓患者的手术再通时间明显短于未使用rt-PA静脉溶栓患者，P < 0.05，差异有统计学意义。但在取栓次数中，两者差异较小，无统计学意义(表 4)。
| 组别 | n | TICI分级2b~3 | mRS评分0~2 |
| 血栓中富含纤维蛋白/血小板的患者 | 35 | 32(91) | 9(26) |
| 血栓中富含红细胞的患者 | 13 | 11(85) | 8(62) |
| P | 0.49 | 0.02 |
| 组别 | n | 手术再通时间(min) | 取栓次数(次) |
| 溶栓 | 10 | 90.0±47.6 | 1.7±0.7 |
| 未溶栓 | 38 | 132.4±57.4 | 1.8±0.9 |
| P | 0.04 | 0.75 |
3 讨论
急性脑梗死患者早期的血管再通治疗，一直是神经病学研究的热门领域。其中，血管内支架取栓治疗是目前指南推荐方法之一，但目前鲜有基于中国人群术中取的血栓成分与预后相关性的研究。
本研究通过对在我院行急性脑梗死取栓患者的血栓成分与其预后特性的回顾性分析，发现在患者血栓成分中，纤维蛋白含量较高的患者预后较差；使用rt-PA静脉溶栓患者的手术再通时间较短。我们的发现与目前少有的报道一致，血栓的主要成分包括纤维蛋白/血小板、白细胞、红细胞，其大体分布也一致[9-10]。在本研究中可见，心源性血栓中纤维蛋白/血小板所占比例明显高于大动脉粥样硬化性血栓[(62.9±15.9)% vs (50.9±14.1)%，P < 0.05]，差异有统计学意义；而心源性血栓中红细胞所占比例明显低于大动脉粥样硬化性血栓[(32.0±15.3)vs(43.6±15.1)]%，P < 0.05，差异有统计学意义。与已有报道一致，心源性栓塞与非心源性栓塞的患者血栓的成分有显著性的差异，心源性栓塞血栓中纤维蛋白/血小板比例较高、红细胞较少[11]。另外，富含红细胞的血栓具有较高的黏度和可变性，较低的弹性和硬度，这些特征可以提高患者的取栓成功率，而富含纤维蛋白/血小板的血栓比富含红细胞的血栓具有更高的摩擦系数，这可能是取栓难度增加的原因[12]。伴随取栓的难度增加，取栓的次数增多，闭塞血管的再通时间延长，脑组织不能得到及时、有效再灌注，患者临床预后不佳。我们研究结果显示在3个月mRS评分预后良好率中，血栓中富含纤维蛋白/血小板的患者明显低于富含红细胞的患者(26% vs 62%，P < 0.05)，差异有统计学意义。
rt-PA是目前国际上应用最广泛、循证医学证据最多的静脉溶栓药物[13]。rt-PA为第二代溶栓药物的代表，存在于人体内，是由血管的内皮细胞产生的一种糖蛋白，为组织纤溶酶原激活剂，可激活纤溶酶原，进而促进纤维蛋白的降解，是特异性纤维蛋白溶解剂。在临床前模型的研究中显示，与富含纤维蛋白/血小板的血栓相比，富含红细胞的血栓在使用rt-PA动、静脉溶栓后更容易溶解[6-7]。在使用rt-PA静脉溶栓的患者血栓中纤维蛋白可能会减少，这样取栓将会更容易些。在我们研究中发现，在所有取栓患者中，使用rt-PA静脉溶栓的患者较未使用rt-PA静脉溶栓患者的手术时间明显缩短，[(90±47.6)min vs(131.6±57.5)min，P < 0.05]，差异有统计学意义。
经支架取栓治疗的急性脑梗死患者，其预后影响因素是复杂多样的，除本研究中血栓组成成分外，还与患者年龄、生活方式、既往基础疾病、病变部位、梗死面积大小、NIHSS评分、就诊时间、手术再通时间、TICI血流分级及并发症等因素相关。目前国内外关于此方面的临床研究分析报道已较多，而针对血栓组成成分的报道较少。此外，NARDI等[14]报道在800多名急性前后循环脑梗死患者中，外周血白细胞的增多与短期预后呈相关性。急性脑梗死的发病机制常跟炎性过程有关，即白细胞的浸润。在脑梗死血栓形成过程中，血小板附着在受损的血管壁上，形成血小板聚集物，血液通过时纤维蛋白覆盖在血小板表面，同时白细胞在血小板的边缘浸润，逐渐阻断动脉血流，由此可以得出，血栓中白细胞含量代表了血栓的年龄[15]。黏附在血管壁上的血凝块的稳定性和强度会随着时间的推移而增加，这样取栓将更加困难，所以血栓的年龄，在支架取栓过程中非常重要[15]。同时，白细胞介导的免疫和凝血过程可能在血栓形成和卒中发病起着关键作用，值得我们进一步研究。
血管内支架取栓治疗，为研究急性缺血性脑卒中的发病机制、临床特点及预后的提供了更多机会。本研究为单中心研究，样本量较少，后期可进行多中心临床研究。
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