艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection，CDI)常见的临床表现为腹泻，严重者可出现脱水、中毒性休克、伪膜性肠炎甚至死亡，其患病率及相关死亡率逐年上升。CDI可延长患者住院时间、加重医疗经济负担[1]，已引起欧美国家医护人员重视。国外文献报道造血干细胞移植期间CDI发生率为8%~20%，恶性肿瘤、大剂量化疗、大剂量长期广谱抗生素应用等多重因素均会增加造血干细胞移植期间患者CDI发生风险[2-4]，国内曾有小样本量研究报道普通住院腹泻患者、重症监护室患者及恶性肿瘤患者中CDI感染情况，其发病率为16%~20%[5-7]，但尚缺乏自体造血干细胞移植期间腹泻患者CDI相关研究。本研究回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院2009年5月至2019年7月行自体造血干细胞移植期间腹泻患者的临床资料，初步探讨CDI发生情况及相关危险因素。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究经天津医科大学附属肿瘤医院伦理委员会批准，通过检索电子病历系统、实验室信息系统及医嘱系统筛选出2009年5月至2019年7月于我院血液肿瘤科行自体造血干细胞移植期间发生腹泻的患者202例，患者均进入单人移植层流病房以除外艰难梭菌暴发或交叉感染。
1.2 调查内容收集患者年龄、性别、原发病、既往CDI感染史、既往化疗周期数、在仓时间、中性粒细胞及血小板恢复时间、预处理化疗药物、静脉使用抗生素等一般资料。患者静脉应用药物情况：①抗生素：三代头孢包括头孢他啶、头孢哌酮；碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南；多肽类包括万古霉素；抗真菌类包括氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净；②预处理方案：白消安、卡铂、马法兰、环磷酰胺、西达本胺、依托泊苷、硼替佐米、阿糖胞苷、卡莫司汀。参照常见不良反应事件评价标准(CTCAE)4.0版，真菌感染定义：正在应用抗生素仍持续发热，满足G试验≥20 μg/mL且GM试验≥0.5 μg/L；肝功能受损定义为血清谷丙转氨酶或谷草转氨酶较基线水平升高2倍以上；急性肾损伤定义为血清肌酐水平增加＞0.3 mg/dL或超过基线1.5倍；低蛋白血症定义为血浆白蛋白＜30 g/L；严重贫血定义为血红蛋白≤60 g/L；中性粒细胞重建时间定义为造血干细胞回输至连续3 d中性粒细胞≥0.5×109/L时间；血小板重建时间定义为造血干细胞回输至连续3 d无输注血小板且血小板计数≥20×109/L时间。
1.3 CDI相关检测急性腹泻或者腹泻加重1~3 d内采集患者粪便标本，每例患者至少留取3次及以上粪便标本，在24 h内将粪便标本接种到艰难梭菌鉴定培养基进行厌氧培养48~72 h，同时采用酶免疫方法检测艰难梭菌A/B毒素，检测值＜0.13为阴性，0.13~0.36为可疑阳性，≥0.37为阳性，若检测结果可疑阳性，则尽快再次送检。由于调查期间患者骨髓功能尚未完全恢复，出血感染风险较高，故患者均未行肠镜检查辅助诊断CDI。
1.4 研究分组依据2017年美国感染病学会(IDSA)和美国医疗保健流行病学协会(SHEA)联合发布的成人和儿童艰难梭菌感染临床诊治实践指南[8]，分为2组。CDI组：正在应用抗生素；发生急性腹泻(24 h内大便次数≥3次，大便性状稀松或水样便且持续2 d以上)；采用艰难梭菌鉴别培养基显色培养出艰难梭菌菌株或酶免疫方法检测艰难梭菌毒素A/B为阳性。其余腹泻患者纳入非CDI组。
1.5 统计学分析应用SPSS 22.0统计软件进行分析，符合正态分布的连续变量以x±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布连续型变量以中位数(四分位数)[M(Q)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，分类资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析筛选独立危险因素。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般临床资料202例患者中位年龄为27(2~66)岁，其中男性124例(61.4%)，女性78例(38.6%)。CDI组患者33例(16.3%)，中位年龄26(4~51)岁，其中成人(＞18岁)患者17例(51.5%)，儿童(≤18岁)患者16例(48.5%)，移植前中位化疗8(6~9)个周期；非CDI组移植前中位化疗7(5~9)个周期。两组患者移植前基本临床特征差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。
| 临床特征 |
CDI组(n=33) | 非CDI组(n=169) | χ2值 | P值 |
| 年龄 | 0.56 | 0.45 | ||
| ≤18岁 | 16(48.5) | 70(41.4) | ||
| ＞18岁 | 17(51.5) | 99(58.6) | ||
| 性别 | 0.10 | 0.92 | ||
| 男 | 20(60.6) | 104(61.5) | ||
| 女 | 13(39.4) | 65(38.5) | ||
| 既往CDI病史 | 2(6.0) | 14(8.3) | 0.19 | 0.67 |
| 原发病 | 2.60 | 0.46 | ||
| 淋巴瘤 | 7(21.2) | 53(31.4) | ||
| 白血病 | 3(9.1) | 9(5.3) | ||
| 多发性骨髓瘤 | 7(21.2) | 43(25.4) | ||
| 实体瘤 | 16(48.5) | 64(37.9) |
2.2 自体造血干细胞移植期间CDI危险因素分析
单因素分析结果显示，移植期间使用白消安、硼替佐米、卡莫司汀为CDI发生的危险因素(P值均＜0.05，表 2)。将单因素分析结果中有显著统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，多因素分析结果显示，移植期间使用白消安与硼替佐米为CDI发生的独立影响因素(表 3)。
| 因素 |
CDI组(n=33) | 非CDI组(n=169) | 检验值 | P值 |
| 在仓时间[M(Q)]/d | 27(23~35) | 27(24~32) | U=2 650 | 0.98 |
| 真菌感染[例(%)] | 9(27.3) | 47(27.8) | χ2=0.01 | 0.95 |
| 肝功能受损[例(%)] | 8(24.2) | 24(14.2) | χ2=2.09 | 0.15 |
| 急性肾损伤[例(%)] | 2(6.1) | 11(6.5) | χ2=0.01 | 0.92 |
| 低蛋白血症[例(%)] | 4(12.0) | 39(23.0) | χ2=1.98 | 0.16 |
| 严重贫血[例(%)] | 2(6.1) | 11(6.5) | χ2=0.01 | 0.92 |
| 中性粒细胞重建时间[M(Q)]/d | 12(10~13) | 11(10~14) | U=2 425 | 0.43 |
| 血小板重建时间[M(Q)]/d | 10(0~14) | 6(0~12) | U=2 179 | 0.09 |
| 化疗药物[例(%)] | ||||
| 白消安 | 13(39.4) | 25(14.8) | χ2 =10.94 | 0.01 |
| 卡铂 | 5(15.2) | 23(14.2) | χ2=0.06 | 0.81 |
| 马法兰 | 17(51.5) | 89(52.6) | χ2=0.02 | 0.90 |
| 环磷酰胺 | 12(36.4) | 91(53.8) | χ2=3.38 | 0.07 |
| 西达本胺 | 3(9.0) | 20(11.8) | χ2=0.21 | 0.65 |
| 依托泊苷 | 10(30.3) | 82(48.5) | χ2=3.69 | 0.05 |
| 阿糖胞苷 | 6(18.2) | 43(25.5) | χ2=0.79 | 0.37 |
| 硼替佐米 | 5(15.2) | 4(2.4) | χ2=9.02 | < 0.01 |
| 卡莫司汀 | 2(6.0) | 53(31.4) | χ2=8.92 | < 0.01 |
| 抗生素[例(%)] | ||||
| 三代头孢 | 8(24.2) | 51(30.2) | χ2=0.47 | 0.49 |
| 碳青霉烯类 | 29(87.9) | 134(79.3) | χ2=1.31 | 0.25 |
| 多肽类 | 14(42.4) | 86(50.9) | χ2=0.79 | 0.37 |
| 抗真菌类 | 21(63.6) | 103(60.9) | χ2=0.08 | 0.77 |
| 因素 | OR | 95%CI | P值 |
| 白消安 | 0.21 | 0.08~0.54 | < 0.01 |
| 硼替佐米 | 0.10 | 0.02~0.41 | < 0.01 |
| 卡莫司汀 | 1.19 | 0.39~3.68 | 0.76 |
2.3 CDI患者治疗及预后
33例自体造血干细胞移植期间CDI感染患者中，入仓后中位CDI发生时间为12(8~17)d，中位腹泻持续时间为6(4~9)d，其中12例(36.4%)患者为轻到中度感染，21例(63.6%)患者为重度感染。患者均伴随发热症状，15例(45.5%)患者伴随恶心、呕吐症状，8例(24.2%)患者伴随腹痛症状，2例(6.0%)患者伴随弥漫性腹膜炎并发生感染性休克。所有患者未停用抗生素，30例(90.9%)患者使用益生菌联合蒙脱石治疗，3例(9.1%)患者接受口服甲硝唑治疗，7例(21.0%)患者接受口服万古霉素治疗。29例(87.9%)患者接受治疗后腹泻好转，4例(12.1%)患者接受治疗后腹泻症状仍恶化，2例(6.0%)发生感染性休克的患者死亡。
3 讨论近年来，随着抗生素的广泛应用，艰难梭菌是医疗机构内感染性腹泻常见的病原体之一。艰难梭菌感染(CDI)已引起欧美等发达国家医院感染管理者的重视，但我国尚无系统的艰难梭菌感染流行病学数据[9]。
本次单中心、回顾性临床研究结果显示，自体造血干细胞移植期间腹泻患者CDI发生率为16.3%，患者中位年龄26(4~51)岁，入仓后中位CDI发生时间为12(8~17)d。2017年发布的一项中国住院腹泻患者艰难梭菌感染率的荟萃分析显示我国住院患者CDI发生率为19.0%[10]。普通病房住院腹泻患者CDI发生率相对较低，北京大学人民医院各科室住院腹泻患者CDI发生率为13.04%，其中血液科送检的CD毒素检测阳性率为5.49%，艰难梭菌培养阳性率为8.24%[11]。恶性肿瘤患者、大剂量化疗和大剂量长期广谱抗生素应用的患者CDI发生率明显增高。中国医科大学附属医院ICU病房腹泻患者CDI发生率为16.9%，四川大学华西医院抗生素相关腹泻患者中CDI发生率为22.2%[12]。欧美国家一些大样本回顾性分析显示自体造血干细胞移植期间患者CDI发生率为6%~8%[13-14]。国内关于CDI的研究均为小样本量回顾性研究，并且目前尚无造血干细胞移植患者CDI相关报道。本研究中自体造血干细胞移植期间腹泻患者CDI发生率明显高于近几年国内研究所报道的普通住院腹泻患者，但与ICU腹泻患者CDI发生率接近，考虑与以下原因有关：①普通住院患者住院时间相对较短，而ICU与接受造血干细胞移植的患者住院时间更长。②与普通住院患者相比，接受造血干细胞移植的患者和ICU患者均存在病情危重、并发症多或免疫功能抑制等多种CDI发生的危险因素。③与普通住院患者相比，接受造血干细胞移植的患者和ICU患者在治疗过程中使用大剂量、长期疗程、广谱抗生素的概率明显增多。而与国外自体造血干细胞移植期间CDI发生率相比，本研究中CDI发生率亦明显增加，碳青霉烯类、多肽类抗生素及抗真菌药物在CDI组及非CDI组患者中使用比例均超过50%，考虑可能与本研究中造血干细胞移植期间长期、大剂量使用广谱抗生素有关。
CDI发生率也与区域流行情况、医院检测流程及实验室方法等多种因素相关。中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识推荐CDI诊断标准为[15]：患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件:①粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；②内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。临床上发现艰难梭菌毒素A/B有假阳性时需进一步行肠镜检查，但本研究中CDI发生的中位时间为入仓后12(8~17)d，多数患者处于大剂量化疗后骨髓抑制期，出血及感染的风险极高，故未进一步行肠镜检查确诊，也提示在造血干细胞移植术后及其他存在结肠镜检查禁忌的特殊高危患者群体中，CDI诊断标准有待进一步商榷。此外，国外研究中多采用灵敏度及特异度更高的q-PCR法检测艰难梭菌基因及毒素，并可对艰难梭菌菌株进一步分型，本研究采用艰难梭菌厌氧培养及酶免疫方法检测艰难梭菌毒素A/B方法，缺乏对艰难梭菌分型数据资料，亦为本研究的不足之处，提示合理规范诊断CDI在造血干细胞移植期间的重要性。
本研究详细分析了预处理方案中化疗药物及移植期间抗生素种类对CDI发生的影响，结果显示化疗药物如白消安、硼替佐米及卡莫司汀可能增加CDI发生风险，与既往研究报道的结果类似，化疗是CDI发生的高危因素[16]。白消安、硼替佐米及卡莫司汀常见副作用为骨髓抑制及消化道不良反应，故可能增加CDI发生风险。既往报道某些抗生素，如克林霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类可增加CDI发生风险[17]，但本研究结果尚不支持碳青霉烯类、多肽类及抗真菌药等抗生素影响CDI发生的结论，可能与本研究样本量小且为回顾性研究有关。
此外，本研究33例CDI患者中位腹泻持续时间为6(4~9)d，多数患者为中至重度感染，可能与造血干细胞移植期间患者接受大剂量化疗药物导致免疫功能低下有关；但由于患者均处于粒细胞缺乏伴发热期，故未停止使用抗生素，仅少量患者接受口服甲硝唑及万古霉素治疗，且有4例患者接受治疗后腹泻症状仍加重，2例患者出现弥漫性腹膜炎及感染性休克，最终发生死亡，提示造血干细胞移植期间CDI发生可能增加患者严重不良预后的风险。即使完成疗程的CDI患者，仍有20%左右的复发可能，但本研究缺乏对CDI患者出院后随访资料，故无法评估自体造血干细胞移植期间CDI患者复发风险。因此，在造血干细胞移植期间应更加重视规范化治疗CDI，改善患者预后。
综上，本研究显示，自体造血干细胞移植期间腹泻患者CDI发生率较高，化疗药物白消安、硼替佐米可增加自体造血干细胞移植期间腹泻患者CDI发生风险。在临床实践中应加强医务人员对CDI的认识，提高监测及防控CDI能力，避免医院感染暴发，合理规范使用抗生素，规范诊治CDI。
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