甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism，HPT)是由于甲状旁腺激素(parathyhormone，PTH)分泌过多所致钙磷代谢紊乱异常性疾病，可分为原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)、继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)和三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiary hyperparathyroidism，THPT)[1]。PHPT是由于甲状旁腺增生、腺瘤或腺癌引起的PTH分泌过多所致的钙磷代谢异常性疾病。SHPT多见于慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，机体钙磷代谢紊乱刺激甲状旁腺分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现。THPT是在SHPT的基础上发展而来的，如甲状旁腺对各种刺激因素反应过度或腺体受到持久刺激不断增生肥大，自主性分泌过多的甲状旁腺激素，并引起明显的纤维骨炎。正常成人甲状旁腺一般有4个，上下各一对，附着于甲状腺左右两叶背侧上下极，其中下甲状旁腺位置变异较大。对于功能亢进的甲状旁腺病灶，临床上最有效的治疗方法是手术切除，故术前对功能亢进的甲状旁腺组织进行准确定位就显得尤为重要[2]。而临床上常用99mTc-MIBI SPECT/CT双时相法对HPT进行术前定性定位诊断。本研究探讨99mTc-MIBI SPECT/CT双时相法的不同时相点显像对甲状旁腺功能亢进症诊断效能的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2017年6月至2018年6月在我院诊断为PHPT或SHPT并进行手术治疗的患者资料，PHPT 15例，SHPT 53例，共68例。其中，男性21例，女47例，年龄21~67(46.9±12.6)岁。纳入标准：①实验室检查结果符合PHPT或SHPT诊断；②SHPT患者确诊为CKD，并长期在接受维持性血液透析治疗；③术前都接受了99mTc-MIBI SPECT/CT甲状旁腺双时相法的不同时相点及相应时间点同机断层融合显像；④术中确定颈胸部病灶的位置及数量，术后有明确的手术病理诊断结果。
1.2 仪器与方法显像剂为99mTc-MIBI，高锝酸钠注射液由重庆原子高科同位素医药有限公司提供(放化纯度﹥90%)，MIBI由北京师宏医药有限公司提供。显像仪器为Siemens Symbia T2 SPECT/CT及Philips Discover 670 SPECT/CT。静脉注射99mTc-MIBI 740 MBq后，分别于20、60、90 min行不同时相点颈胸部平面静态显像，采集条件为：低能高分辨率准直器，能峰140 kV，窗宽20%，矩阵256×256，放大倍数1.45，采集计数500 K；随后分别行60 min及90 min颈胸部SPECT采集，双探头各旋转180°，6°/帧，20 s/帧，矩阵128×128，放大倍数1.5，共采集16帧图像；最后行X-CT扫描，扫描视野与SPECT相同，嘱患者保持体位恒定，管电压120 kV，电流30 mA，层厚3 mm。通过计算机后处理系统获得SPECT/CT的矢状面、冠状面、横断面及相应的断层融合图像。
1.3 图像分析由2位有5年以上工作经验的核医学科医师独立目测分析99mTc-MIBI SPECT平面显像、CT图像及SPECT/CT同机断层融合图像，并取得一致诊断意见。
1.4 阳性(甲状旁腺功能亢进)诊断标准99mTc-MIBI SPECT平面显像：早期相在甲状旁腺区域或异位见放射性分布浓聚灶，延迟相甲状腺放射性分布消退减淡，局部放射性分布仍浓聚者为阳性病灶；在CT图像上，甲状旁腺区域或异位见独立的软组织密度结节，结合SPECT/CT断层融合图像，定位排除甲状腺、唾液腺、肌肉、骨骼摄取后，局灶仍见性放射性浓聚灶，定义为阳性。
1.5 统计学分析采用SPSS 25.0统计分析软件。以手术病理结果为诊断金标准，SPECT/CT断层融合显像与手术病理结果一致者为真阳性。采用四格表分别计算诊断的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值，定性资料采用χ2检验。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 病理结果及典型病例影像表现68例患者按左上、左下、右上、右下和异位5个部位，共分析340个部位，结合病理结果共发现189(2.79±1.02)个病灶；17例为单发病灶，其余均为多发病灶。其中甲状旁腺腺瘤12个(12/189，6.35%)、腺瘤样增生9个(9/189，4.76%)，甲状旁腺增生163个(163/178，86.2%)，术中还切除有非甲状旁腺病灶，甲状腺组织5个，其中4个为甲状腺癌组织，1个为结节性甲状腺肿。15例患者为甲状旁腺腺瘤，共18个病灶。甲状旁腺腺瘤典型病例见图 1。
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| A：SPECT平面显像图(20、60、90 min)；B：SPECT/CT融合图像 图 1 典型原发性甲状旁腺功能亢进患者影像表现 |
53例患者为甲状旁腺增生，共171个病灶；其中2例为单发病灶，其余为多发病灶，有1例病灶异位于上纵隔内。甲状旁腺增生典型病例见图 2。
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| A：SPECT平面显像图(20、60、90 min)；B：SPECT/CT融合图像(左下)；C：SPECT/CT融合图像(右下)；D：SPECT/CT融合图像(左上) 图 2 典型继发性甲状旁腺功能亢进患者影像表现 |
2.2 血清PTH水平、病灶大小及99mTc-MIBI摄取程度
68例患者，15例为PHPT；53例为继发于肾功能衰竭并行血液透析或腹膜透析的SHPT。患者术前均行血清PTH水平检测，PHPT患者血清PTH水平为451(93.8~3 383.0)pg/mL，SHPT患者血清PTH水平为1881.7(829.7~3 383.0)pg/mL，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。以CT图像上横断面的最大径表示甲状旁腺病灶大小，PHPT病灶的最大径为14.6 (6~24)mm，SHPT病灶的最大径为10.2(3.9~34)mm，差异有统计学意义(P＜0.05)。
采用视觉分析法对功能亢进甲状旁腺组织99mTc-MIBI摄取程度进行分组，甲状旁腺病灶摄取程度与甲状腺组织相仿者为不摄取组，摄取程度略高于甲状腺组织的为轻度摄取组，明显高于甲状腺组织的为高摄取组，3组病灶大小分别为7.6(3.7~9.3)mm，11.8(9.8~13.5)mm，16.5(14.3~34.0)mm。3组间两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3 诊断效能99mTc-MIBI SPECT/CT双时相法的不同时相点显像及相应时间点同机融合诊断甲状旁腺阳性病灶的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值见表 1。在灵敏性方面，99mTc-MIBI SPECT/CT双时相不同时相点(20 min和60 min)与(20 min和90 min)平面显像以及相应时间点60 min与90 min SPECT/CT同机断层融合显像差异无统计学意义(χ2=0.192，P=0.661；χ2=0.646，P=0.422)；而99mTc-MIBI SPECT/CT 60 min同机断层融合显像显著高于双时相不同时相点(20 min和60 min)与(20 min和90 min)平面显像(χ2=9.850，P＜0.05；χ2=7.336，P＜0.05)。在特异性方面，99mTc-MIBI SPECT/CT 60 min同机断层融合显像与双时相不同时相点(20 min和60 min)及(20 min和90 min)平面显像差异均无统计学意义(χ2=2.617，P=0.106；χ2=0.219，P=0.640)，99mTc-MIBI SPECT/CT 60 min与90 min同机融合差异亦无统计学意义(χ2=0.706，P=0.401)。而在准确率方面，99mTc-MIBI SPECT/CT 60 min同机断层融合显像显著高于双时相不同时相点(20 min和60 min)及(20 min和90 min)平面显像(χ2=11.906，P＜0.001；χ2=5.896，P＜0.05)，而99mTc-MIBI SPECT/CT 60 min与90 min同机融合差异无统计学意义(χ2=1.322，P=0.250)。
| 诊断方法 | 灵敏性 | 特异性 | 准确率 | 阳性预测值 | 阴性预测值 |
| 99mTc-MIBI平面显像(20 min 和 60 min) | 66.10%(125/189) | 77.48%(117/151) | 71.14%(242/340) | 78.62%(125/159) | 64.64%(117/181) |
| 99mTc-MIBI平面显像(20 min 和 90 min) | 68.25%(129/189) | 82.78%(125/151) | 74.68%(254/340) | 83.23%(129/155) | 67.57%(125/185) |
| SPECT/CT同机融合(60 min) | 80.45%(152/189) | 84.77%(128/151) | 82.38%(280/340) | 86.86%(152/175) | 77.58%(128/165) |
| SPECT/CT同机融合(90 min) | 83.58%(158/189) | 88.08%(133/151) | 85.70%(291/340) | 89.77%(158/176) | 81.10%(133/164) |
| 括号内数据为例数 | |||||
2.4 假阳性病灶分析
在术中切除的5个非甲状旁腺病灶中，99mTc-MIBI SPECT平面显像、SPECT/CT均诊断为假阳性，其中有4个病灶为甲状腺肿瘤组织，1个为结节性甲状腺肿。因99mTc-MIBI也有亲肿瘤特性，能被肿瘤组织摄取。故99mTc-MIBI能被甲状腺肿瘤组织摄取造成假阳性。本研究也有将甲状腺肿瘤组织误认为增生的甲状旁腺病灶的病例，见图 3。
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| A：SPECT平面显像示99mTc-MIBI明显摄取；B：SPECT/CT融合图像示甲状旁腺腺瘤；术后病理确诊为甲状腺良性肿瘤 图 3 右甲状腺良性肿瘤99mTc-MIBI SPECT/CT显像 |
3 讨论
目前对于HPT患者术前甲状旁腺病灶的定性、定位诊断方法主要有彩超、CT及99mTc-MIBI SPECT/CT核素显像3种常用的无创性检查方法。彩超对微小病灶的检出率较高，简便、经济、无辐射，是首选的筛查方法，但临床上其诊断价值有限[3-4]。CT其检出率主要取决于组织密度差异和病灶大小，属于形态学检查，易受许多因素影响，因而有一定的局限性。99mTc-MIBI SPECT/CT同机断层融合显像整合了99mTc-MIBI SPECT功能显像和CT解剖影像，通过一次性检查即可获得局部组织的SPECT图像、CT图像及二者的融合图像[5-7]，不仅有助于区分甲状旁腺病灶与甲状腺组织，显示放射性摄取不高的病灶及被甲状腺组织掩盖的小病灶，甚至异位甲状旁腺病灶，减少误诊和漏诊[8]；此外还可以提供其他解剖学信息，如能发现甲状腺组织的病变或颈部其他组织病变，其灵敏度高，能同时发现多个病灶，是HPT患者术前定性、定位诊断的主要检查方法[9]。
99mTc-MIBI的摄取程度与甲状旁腺病灶的大小有相关性，病灶小者放射性摄取低，故易漏诊，大部分假阴性病例为此类情况。下甲状旁腺组织位置变异较大，与甲状腺组织下方或外侧有一定距离，且放射性摄取较低者，一般与颈部淋巴结较难鉴别。此外，甲状腺组织异常放射性摄取会掩盖放射性轻度摄取的甲状旁腺小病灶[10-11]。因此，要特别注意分析放射性摄取较低的甲状旁腺小病灶图像，以提高检出率。本研究中的5个假阳性病灶术后病检均为甲状腺组织，其中4个为甲状腺癌组织，1个为结节性甲状腺肿。
本研究发现，PHPT患者血清PTH水平中度升高，以单发腺瘤为主，瘤体直径大部分在1 cm以上，放射性摄取明显增加；而SHPT患者血清PTH水平重度升高，主要为慢性肾功能衰竭患者，以多发性甲状旁腺增生多见，病灶大小不一，放射性摄取程度各异。此外，本研究示99mTc-MIBI SPECT/CT双时相法的不同时相点(20 min和60 min)诊断的灵敏性及准确率分别为66.10%、71.14%，(20 min和90 min)分别为68.25%、74.68%，差异无统计学意义；99mTc-MIBI SPECT/CT在60 min，同机融合诊断的灵敏性、特异性及准确率分别为80.45%、84.77%、82.38%，与90 min的同机融合诊断的灵敏度、特异性及准确率83.58%、88.08%、85.70%相比差异无统计学意义。另外本研究示99mTc-MIBI SPECT/CT同机断层融合显像其检查价值高于双时相不同时相点平面显像，相比于99mTc-MIBI SPECT/CT平面显像(20 min和60 min)的灵敏性、特异性及准确率分别66.10%、77.48%、71.14%，SPECT/CT 60 min同机断层融合诊断的分别为80.45%、84.77%、82.38%，差异具有统计学意义。故将99mTc-MIBI SPECT双时相法的不同时相点延迟相显像时间及同机CT断层融合提前至60 min，并不降低其诊断效能。
最新研究指出[12-14]，临床上对于高度怀疑HPT而其他影像学检查阴性时，可行18F-氟代胆碱或11C-甲硫氨酸PET/CT显像，其灵敏性及特异性较99mTc-MIBI SPECT/CT显像高, 能发现更多阳性病灶，但PET/CT检查费用昂贵，可选择性的作为补充检查。
本研究不足之处：仅在60 min及90 min行99mTc-MIBI SPECT/CT同机断层融合，有可能导致错失最佳断层融合时间点，但本研究至少证明将断层融合时间由原来常规90 min提前至60 min，其诊断HPT患者甲状旁腺病灶的灵敏性、特异性及准确率无明显差别，与其他研究相一致[7, 15]。
总之，99mTc-MIBI SPECT/CT同机断层融合显像对术前定位、定性诊断HPT患者甲状旁腺病灶的价值优于99mTc-MIBI SPECT/CT双时相法不同时相点平面显像，将断层融合的时间提前至60 min，并不降低其诊断的效能。当然临床上可根据需要，联合多种影像学检查方法，提高诊断的准确性。
| [1] |
XUE J J, LIU Y, JI T, et al. Comparison between technetium-99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy and ultrasound in the diagnosis of parathyroid adenoma and parathyroid hyperplasia[J]. Nucl Med Commun, 2018, 39(12): 1129-1137. DOI:10.1097/MNM.0000000000000921 |
| [2] |
汪太松, 赵晋华, 邢岩. 99Tcm-MIBI SPECTCT双时相显像对原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断价[J]. 中国医学影像学杂志, 2012, 20(11): 855-857. WANG T S, ZHAO J H, XING Y. 99Tcm-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging in diagnosing primary hyperparathyroidism[J]. Chin J Med Imaging, 2012, 20(11): 855-857. DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.016 |
| [3] |
LEE J B, KIM W Y, LEE Y M. The role of preoperative ultrasonography, computed tomography, and sestamibi scintigraphy localization in secondary hyperparathyroidism[J]. Ann Surg Treat Res, 2015, 89(6): 300-305. DOI:10.4174/astr.2015.89.6.300 |
| [4] |
LI P L, LIU Q F, TANG D Q, et al. Lesion based diagnostic performance of dual phase 99mTc-MIBI SPECT/CT imaging and ultrasonography in patients with secondary hyperparathyroidism[J]. BMC Med Imaging, 2017, 17(1): 60. DOI:10.1186/s12880-017-0235-3 |
| [5] |
KELLY H R, HAMBERG L M, HUNTER G J. 4D-CT for preoperative localization of abnormal parathyroid glands in patients with hyperparathyroidism: accuracy and ability to stratify patients by unilateral versus bilateral disease in surgery-naive and re-exploration patients[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2014, 35(1): 176-181. DOI:10.3174/ajnr.A3615 |
| [6] |
KUKAR M, PLATZ T A, SCHAFFNER T J, et al. The use of modified four-dimensional computed tomography in patients with primary hyperparathyroidism: an argument for the abandonment of routine sestamibi single-positron emission computed tomography (SPECT)[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(1): 139-145. DOI:10.1245/s10434-014-3940-y |
| [7] |
LAVELY W C, GOETZE S, FRIEDMAN K P, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-sestamibi parathyroid scintigraphy[J]. J Nucl Med, 2007, 48(7): 1084-1089. DOI:10.2967/jnumed.107.040428 |
| [8] |
VAZ A, GRIFFITHS M. Parathyroid imaging and localization using SPECT/CT: initial results[J]. J Nucl Med Technol, 2011, 39(3): 195-200. DOI:10.2967/jnmt.110.085522 |
| [9] |
TIKTINSKY E, HORNE T, AGRANOVICH S, et al. Tc-99m methoxyisobutylisonitrile parathyroid scintigraphy: the value of adding a whole-body scan[J]. Nucl Med Commun, 2011, 32(11): 1079-1083. DOI:10.1097/MNM.0b013e32834b636c |
| [10] |
刘德军, 冯彦林, 余丰文, 等. 99m锝-甲氧基异丁基异腈SPECT/CT显像对慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺病灶的诊断效能[J]. 中国医学影像技术, 2018, 34(4): 509-513. LIU D J, FENG Y L, YU F W, et al. Diagnostic efficacy of 99Tcm-sestamibi SPECT/CT for parathyroid lesions in patients with secondary hyperparathyroidism caused by chronic kidney disease[J]. Chin J Med Imaging Technol, 2018, 34(4): 509-513. DOI:10.13929/j.1003-3289.201705049 |
| [11] |
徐莲, 孙晓光, 刘建军, 等. 99mTc-MIBI SPECT/CT与B超在甲状旁腺功能亢进症中的诊断价值比较[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2017, 37(4): 496-499. XU L, SUN X G, LIU J J, et al. Comparison of 99mTc-MIBI SPECT/CT and ultrasonography in diagnosis of hyperparathyroidism[J]. J Shanghai Jiaotong Univ(Medical Science), 2017, 37(4): 496-499. DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2017.04.014 |
| [12] |
ARAZ M, SOYDAL Ç, ÖZKAN E, et al. The efficacy of fluorine-18-choline PET/CT in comparison with 99mTc-MIBI SPECT/CT in the localization of a hyperfunctioning parathyroid gland in primary hyperparathyroidism[J]. Nucl Med Commun, 2018, 39(11): 989-994. DOI:10.1097/MNM.0000000000000899 |
| [13] |
LENSCHOW C, GASSMANN P, WENNING C, et al. Preoperative 11C-methionine PET/CT enables focused parathyroidectomy in MIBI-SPECT negative parathyroid adenoma[J]. World J Surg, 2015, 39(7): 1750-1757. DOI:10.1007/s00268-015-2992-x |
| [14] |
BEHESHTI M, HEHENWARTER L, PAYMANI Z, et al. 18F-Fluorocholine PET/CT in the assessment of primary hyperparathyroidism compared with 99mTc-MIBI or 99mTc-tetrofosmin SPECT/CT: a prospective dual-centre study in 100 patients[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2018, 45(10): 1762-1771. DOI:10.1007/s00259-018-3980-9 |
| [15] |
YANG J G, HAO R R, YUAN L L, et al. Value of dual-phase 99mTc-sestamibi scintigraphy with neck and thoracic SPECT/CT in secondary hyperparathyroidism[J]. AJR Am J Roentgenol, 2014, 202(1): 180-184. DOI:10.2214/AJR.13.11053 |