通常跌落高度≥2 m称为高空坠落伤，从高处意外坠落是导致儿童死亡和永久性脑和骨骼损伤的主要原因[1]。美国从建筑物上坠落的年发病率是2.81/10万居民[2]，发展中国家则达到37/10万[3]，其中超过1/4为儿童[4]。随着我国现代化建设及城乡一体化的快速发展，坠落伤的发生呈上升趋势并已成为严重创伤和致死的常见原因。从高处坠落，受到高速冲击力的影响，人体的组织和器官遭受破坏，因此病情具有伤情重、病情复杂度高、受伤器官多、并发症多和应激反应强烈等特点，一般需要联合多个科室诊断，一旦延误诊断或未得到及时有效的治疗护理，轻者增加患者的痛苦，重者可致死亡。面对坠落伤儿童，如何快速判断病情并及时实施有效救治，已成为儿童外科领域亟须解决的重要课题。本研究通过分析我院外科直接收治的138例高空坠落伤患儿临床资料和信息，探讨儿童高空坠落伤的流行病学和临床特点，以期提高救治水平，改善预后，降低病死率。
1 资料与方法 1.1 病例资料回顾性分析2012年1月至2019年6月于南京医科大学附属南京儿童医院外科直接收治的138例高空坠落伤(坠落高度≥2 m)患儿的临床资料。138例儿童高空坠落伤患儿中男性83例，女性55例，年龄1~14岁，平均4.8岁，其中≤1岁(婴儿期)1例、>1~3岁(幼儿期)24例、>3~7岁(学龄前期)74例>7~14岁(学龄期)39例。坠落高度均≥2 m，其中从窗户和阳台坠落93例、机动车上抛出13例、楼梯坠落11例、平台坠落6例、护栏上坠落2例、屋顶坠落1例、天花板上坠落1例、游乐设施坠落1例、不详10例。坠落高度：>2~3 m 45例、>3~15 m 83例、>15 m 10例。手术治疗45例，对症治疗93例。创伤严重程度评分(injury severity scase, ISS)≤16分46例，ISS >16~25分76例，ISS＞25分16例。住院时间1~15 d，住院中位数5 d，其中39例入住ICU，入住ICU时间3~10 d，入住ICU时间中位数5 d。治愈或好转出院123例、未愈15例，其中7例死亡，4例弥漫性脑肿胀，4例脑疝。纳入标准：①年龄1~14岁；②坠落高度≥2 m；③入院时间为2012年1月至2019年6月。排除标准：①患儿有过骨折病史，伴有代谢性疾病和/或先天性骨骼疾病；②入院时已无生命体征者；③拒绝接受治疗者；④资料不完整者。本研究2019年通过南京儿童医院伦理委员会批准(批文号：201910248-1)。
1.2 研究方法采用手工与电脑检索相结合的方法，根据病案记录，将所有患儿依据坠落高度分为3组：≤3 m组、>3~15 m组和>15 m组，根据特定损伤部位分类：颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、四肢脊柱或骨盆骨折。所有患儿根据创伤严重程度评分(injury severity scase, ISS)进行评价：ISS≤16分为轻伤，ISS＞16分为重伤和ISS＞25分为严重伤。
1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析，对所有的计量资料进行描述性分析。不同坠落高度和损伤部位的比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 坠落高度与损伤部位坠落高度2~3 m：颅脑损伤32例(71.11%)、胸部损伤21例(46.67%)、四肢脊柱或骨盆骨折16例(35.56%)、腹部损伤6例(13.33%)。坠落高度(3~15m)：颅脑损伤51例(61.45%)、胸部损伤57例(68.67%)、四肢脊柱或骨盆骨45例(54.22%)、腹部损伤25例(30.12%)。坠落高度>15 m：颅脑损伤7例(70.00%)、胸部损伤6例(60.00%)、四肢脊柱或骨盆骨折7例(70.00%)、腹部损伤1例(10.00%)。儿童高空坠落伤最易造成颅脑和胸部损伤。3个不同坠落高度的特定损伤部位构成比差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。
| 坠落高度/m | n | 颅脑损伤 | 胸部损伤 | 四肢骨盆或脊柱骨折 | 腹部损伤 |
| > 2-3 | 45 | 32(71.11) | 21(46.67) | 16(35.56) | 6(13.33) |
| > 3-15 | 83 | 51(61.45) | 57(68.67) | 45(54.22) | 25(30.12) |
| > 15 | 10 | 7(70.00) | 6(60.00) | 7(70.00) | 1(10.00) |
| χ2 | 1.310 | 5.937 | 5.918 | 5.670 | |
| P | 0.519 | 0.051 | 0.052 | 0.059 |
2.2 ISS评分与损伤部位
ISS≤16分：颅脑损伤28例(60.87%)、胸部损伤27例(58.70%)、四肢骨盆或脊柱骨折22例(47.83%)、腹部损伤11例(23.91%)。ISS＞16分：颅脑损伤51例(67.11%)、胸部损伤49例(64.47%)、四肢骨盆或脊柱骨折39例(51.32%)、腹部损伤18例(23.68%)。ISS＞25分：颅脑损伤11例(68.75%)、胸部损伤8例(50.00%)、四肢骨盆或脊柱骨折7例(43.75%)、腹部损伤3例(18.75%)。3个不同ISS的特定损伤部位构成比差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。
| ISS评分/分 | n | 颅脑损伤 | 胸部损伤 | 四肢骨盆或脊柱骨折 | 腹部损伤 |
| ISS≤16 | 46 | 28(60.87) | 27(58.70) | 22(47.83) | 11(23.91) |
| ISS＞16 | 76 | 51(67.11) | 49(64.47) | 39(51.32) | 18(23.68) |
| ISS＞25 | 16 | 11(68.75) | 8(50.00) | 7(43.75) | 3(18.75) |
| χ2 | 0.591 | 1.299 | 0.361 | 0.201 | |
| P | 0.744 | 0.522 | 0.835 | 0.904 |
2.3 治疗
138例儿童高空坠落伤手术治疗45例(32.61%)，非手术治疗93例(67.39%)。急诊(＜8 h)手术20例(14.49%)：其中骨科手术13例(9.42%，清创缝合10例，VSD负压吸引术2例，胫骨结节骨牵引术1例)，神经外科手术6例(4.35%，颅内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压3例，左侧额、眶周及上颌骨骨折复位+钛板固定术2例，侧脑室穿刺引流术1例)，普外科手术1例(0.72%，剖腹探查术+肠切除术+肠吻合术+腹腔冲洗引流术)。择期(＞8 h)手术25例(18.12%)：其中骨科手术21例(15.22%，骨折切开复位内固定术17例，股骨骨折切开复位内固定+同种异体骨植骨术4例)，神经外科2例(1.45%，左侧眶骨骨折片取出+骨折整合术1例，头皮血肿穿刺术1例)，胸外科手术1例(0.72%，纤维支气管镜检查)，普外科手术1例(0.72%，胃镜下空肠置管术)。
2.4 坠落高度评估预后138例高空坠落儿童中，治愈或好转出院123例(89.13%)，未愈15例(10.87%)，其中7例(5.07%)死亡，均为特重型颅脑损伤性死亡，4例(2.90%)弥漫性脑肿胀，4例(2.90%)脑疝。儿童高空坠落伤高度2~3 m：好转45例(100%)，未愈0例；落伤高度3~15 m：好转74例(89.16%)，未愈9例(10.84%)；落伤高度>15 m：好转4例(40.00%)，未愈6例(60.00%)。高空坠落伤高度与预后结果比较差异有统计学意义(P < 0.05)。高空坠落伤高度越高，患儿预后不好(P < 0.05)。
2.5 ISS评分评估预后138例儿童高空坠落伤ISS≤16分：好转46例(100.00%)，未愈0例；ISS＞16分：好转70例(92.11%)，未愈6例(7.89%)；ISS＞25分：好转7例(43.75%)，未愈9例(56.25%)。ISS评分分级与预后结果比较差异有统计学意义(P < 0.05)。ISS评分＞25分患儿预后不好，死亡率较高(P < 0.05)。
3 讨论本组资料显示儿童高坠伤以建筑物窗户和阳台坠落最多(67.4%)，与既往报道类似[5]。同时本组病例中发生在机动车上的坠落比例(9.4%)已经达到第二。而2018年的1篇文献中还未见机动车中坠落的病例报道[5]。提示既往对机动车上发生的儿童高坠伤缺乏重视，而随着机动车的普及和数量增长，机动车上发生高坠的可能性越来越大，值得引起重视。
研究表明，坠落的高度与特定的损伤有关，包括出血事件，肝、脾、肺、肾、四肢、脊柱与骨盆损伤等[6]。我们此次研究也进行了比较，高空坠落伤坠落高度不同与特定损伤部位构成比差异无统计学意义，无论是从什么高度坠落，造成损伤部位没有特别的差异，该结果与文献[7]报道不同，可能原因在于损伤部位不仅仅和坠落高度有关，也和坠落的角度、中途有无缓冲、身体组织的柔韧度、碰撞面的软硬度有关。此次研究结果显示，我们认为对于坠落伤患儿，不论坠落高度多少都应该进行多部位、多系统的排查，以免漏诊。由于儿童体格检查的特殊性及配合度限制，除了常规体格检查，器械及影像学检查必不可少，尤其是多部位联合CT检查已越来越多地应用到临床中。
大多数情况下，坠落高度高于5楼(≥15 m)常导致死亡[8]。本组≥15 m的坠落伤有10例，死亡2例，可能原因2点：①坠落过程中有缓冲物阻挡，坠落的地面也是比较柔软的草地，而非坚硬的水泥及柏油路面；②8例均非以头颈部着地，未发生严重的颅脑损伤。在高空坠落伤中，头部受伤是最常见的损伤类型。儿童的头部占全身的比例较大，坠落时，身体的重心偏向头部，造成坠落时，头部最先触地的概率较高，且儿童颅骨还在发育中，易发生颅骨骨折，损伤脑实质，是造成高空坠落伤死亡的首要原因，如本研究结果所示，138例高空坠落伤儿童中未愈15例(10.87%)，其中7例(5.07%)死亡，均为特重型颅脑损伤性死亡，4例(2.90%)弥漫性脑肿胀，4例(2.90%)脑疝，未愈患儿均为脑部直接着地，严重者死亡。ZAHAVI等[9]研究发现，儿童高空坠落伤易导致严重的颅神经损伤。对视力和眼球运动障碍，特别是单眼视力丧失的患儿，应高度怀疑累及脑神经。严重的颅脑损伤，一方面需及早手术治疗，另一方面需积极配合使用营养神经药物治疗，改善预后，目前最常用的药物就是神经生长因子[10-11]。因此对于高度疑似颅神经损伤的儿童，我们采用金路捷20 mg，肌肉注射1次/d，均收到了良好的疗效。儿童高空坠落伤中四肢骨折发生概率很高，高空坠落触地时，本能地肢体触地，在强大冲击力下，常造成胸部、骨盆或脊柱损伤，如支琪等[12]认为高空坠落伤中高达70%的成年患者存在胸部损伤，年龄9~73岁，本研究接近该比例的是从3~15 m坠落的患者的胸部损伤64.47%，但总体低于上述比例，与儿童腹腔内肝脏和脾脏占的比例很大及肋骨有很大的活动度相关，最大程度地提高了身体的缓冲性，所以即使从较高的高度跌落，肋骨的移位一般只造成闭合性胸腹部损伤，如胸腔积血等。但对于＜5岁的坠落者，腹腔内肝脏和脾脏比例相对较小，更易损伤腹腔实质脏器，进一步，同样高度，体质量较重受到的减速力小于体质量较轻者，在救治儿童高空坠落伤时还需考虑年龄和体质量对损伤的影响，避免漏诊。
研究表明[13-14]：损伤控制救治原则可以有效地提高多发伤患儿生存率和改善预后。本组收集的138例儿童高空坠落伤患儿采用损伤控制理念来处理多发伤。先稳定患儿的生命体征，再通过手术治疗损伤部位。我们把手术治疗作为复苏患儿整体的一部分，而不是治疗的终结。通过这种手段救治138例高空坠落伤患儿，治愈或好转出院123例(89.13%)，未愈15例(10.87%)。由于幼儿的特殊性，采取手术治疗对于患儿的恢复和预后都明显好于成人。对于手术治疗时机的判断和手术方法的选择，我们可以利用全身CT扫描作为依据[15]。本研究统计了高空坠落伤患儿采取的手术治疗。
45例手术中死亡7例，均为特重型颅脑损伤性死亡，4例(2.90%)弥漫性脑肿胀，4例(2.90%)脑疝，其余30例都取得了良好的效果。儿童高空坠落伤高度与ISS评分常用于评估多发伤的严重程度，也可以用来表示预测死亡率[16]，急诊室医务人员常将ISS评分作为救治和分流患儿到相关科室的依据。本研究通过儿童高空坠落伤高度及ISS评分的高低来预测患儿的预后，结果显示，儿童高空坠落伤高度越高，ISS评分越高，预后越差，如7例死亡患儿均为高空坠落伤高度≥3 m，ISS＞25分16例中有6例(37.50%)死亡。因此面对ISS评分高的患儿，要进行早评估、早诊断和早治疗，提高高空坠落伤儿童的抢救效率和有效性，同时还可提高儿童及家长满意度。
综上所述，儿童高空坠落伤尽管不多见，但创伤较严重，常为多发伤，对儿童高空坠落伤建议常规多部位联合CT检查以全面评估病情。外科手术有助于患儿的康复，但需先稳定患儿的伤情。儿童高空坠落伤高度及ISS评分有助于评估临床疗效及预后。但我们的研究仍有不足，因为我们研究的是住院患儿的资料，院前的救治无法进行评估。
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