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主动脉瘤腔内修复术后综合征的危险因素分析
练诗林1, 吴梦涛2, 胡文平3, 宋超3, 陆清声3     
1. 200433 上海,海军军医大学:基础医学院;
2. 250000 济南,山东大学第二医院血管外科;
3. 200433 上海,海军军医大学:附属长海医院血管外科
[摘要] 目的 探讨主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR)后早期不良事件的危险因素。方法 通过对1997-2014年于我院就诊的2 193例主动脉瘤患者临床资料进行回顾性研究,运用多因素Logistic回归分析出现EVAR术后早期不良事件(early postoperative adverse events, EPAE)患者的围手术期血液学指标。结果 术后早期不良事件的发生率为20.8%。多因素Logistic回归分析结果显示,术后白细胞计数(OR=1.24, 95%CI:1.06-1.16,P=0.008)、血红蛋白水平(OR=0.87,95%CI:0.83-0.92,P < 0.001)和血小板水平(OR=0.99,95%CI: 0.98-1.00,P=0.029)的优势比有统计学意义。结论 术后白细胞升高、血红蛋白下降和血小板下降是与EPAE相关的独立危险因素。
[关键词] 主动脉瘤腔内修复术    早期不良反应    危险因素    
Post-endovascular aortic repair syndrome: risk factor analysis of endovascular aneurysm repair
LIAN Shilin1, WU Mengtao2, HU Wenping3, SONG Chao3, LU Qingsheng3     
1. School of Basic Medicine, Navy Medical University, Shanghai, 200433;
2. Department of Vascular Surgery, Second Hospital, Shandong University, Jinan, Shandong Province, 250000 China;
3. Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Navy Medical University, Shanghai, 200433
[Abstract] Objective To investigate the risk factors for early postoperative adverse events (EPAE) after endovascular aneurysm repair (EVAR). Methods A total of 2 193 cases of aortic aneurysm treated in Changhai Hospitaly from 1997 to 2014 were analyzed retrospectively. The perioperative hematological variables in relation to EPAE after EVAR were analyzed. Results The rate of EPAE was 20.8%. Multivariate analysis showed postoperative white cell count (OR=1.24, 95% CI: 1.06-1.16, P=0.08), hemoglobin level (OR=0.87, 95%CI: 0.83-0.92, P < 0.01), and platelet level (OR=0.99, 95% CI: 0.98-1.00, P=0.029) to be independent factors associated with the EPAE. Conclusion Increased white cell count and decreased hemoglobin and platelet levels are independent risk factors for EPAE.
[Key words] endovascular aneurysm repair    early postoperative adverse events    

主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)已逐步成为肾下型腹主动脉瘤治疗的标准方案,其在胸腹主动脉瘤及肾周型腹主动脉瘤中的应用也得到验证[1-3]。与开放手术类似,EVAR术后早期亦可出现以发热,白细胞及CRP升高为特征的全身炎症反应,被称为植入后综合征(post implantation syndrome,PIS)[4]。但在临床实践中,尽管EVAR术中失血量明显低于开放手术,但部分患者术后血红蛋白或血小板仍出现明显下降,且这种现象在动脉瘤直径较大、置入支架总长度较长的患者中更显著,而这部分患者亦更容易出现心血管意外及凝血功能紊乱[5]等不良事件的发生。这可能与EVAR术后动脉瘤腔内血栓化过程中红细胞和血小板的持续消耗有关,但其临床特征仍不明确,也缺乏对其严重程度的分级评价。通过回顾性分析我中心17年主动脉瘤诊治经验,我们将这类EVAR术后早期以非失血性血红蛋白进行性下降,同时伴有血小板降低等凝血功能紊乱为主要表现的症候群称为主动脉腔内隔绝术后综合征(post-endovascular aortic repair syndrome,PERS)。现将相关经验报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析1997年1月至2014年12月我院收治的2 193例主动脉瘤患者,同期获取主动脉CTA数据来自长海医院医学图像数据库。纳入标准:接受EVAR治疗的非破裂主动脉瘤患者,包括腹主动脉瘤(AAA),胸腹主动脉瘤(TAAA),胸主动脉瘤(TAA)或慢性B型主动脉夹层(C-TBAD)。排除标准:1)术前白细胞> 10×109/L; 2)急性主动脉夹层或主动脉瘤破裂; 3)血培养阳性; 4)确诊泌尿系统或切口感染; 5)大动脉炎,或自身免疫或结缔组织病; 6)恶性肿瘤; 7)血液系统疾病或术前消耗性凝血病; 8)肾功能不全透析; 9)移植物植入史; 10)在过去3个月内使用抗炎药,免疫抑制药或化疗药; 11)过去1个月内的主动脉创伤或手术; 12)EVAR再次干预; 13)从EVAR转为开放手术; 14)明确死因,由于术中急性大出血; 15)严重缺乏临床数据。

1.2 方法

1.2.1 手术相关参数分析

本研究所纳入患者均接受EVAR手术,手术步骤根据患者动脉瘤形态、累及范围按标准方案或术前多学科会诊方案进行。获取相关手术参数进行统计分析,包括手术方式(微创或开放),麻醉方式(硬膜外,一般或局部浸润),术中补液类型(晶体液或胶体液),失血量,手术时间,造影剂使用量及其他辅助术式(人工血管移植物旁路、分支动脉栓塞)。其中微创手术定义为使用腹股沟小切口(< 5 cm)或经股动脉穿刺进行EVAR手术。开放手术定义为腹膜外或经腹方法暴露髂动脉或腹主动脉进行EVAR治疗。同时记录术中使用移植物相关参数,包括移植物材料,移植物数量,移植物总长度等。

1.2.2 围手术期参数分析

获取并记录相关实验室检查数据,包括全血细胞计数、血液生化指标、及凝血指标,术前参数以手术前1 d的相关指标为准。术后参数定义为术后前7 d内的极值(最高值或最低值)。记录所有EPAE,包括死亡,心血管事件(急性冠状动脉综合征,急性心力衰竭和心律失常),脑血管事件(短暂性脑缺血发作和中风),急性肾损伤,下肢动脉栓塞,截瘫, 输血情况及主动脉周围渗出情况。

1.3 统计学分析

分类变量以百分比记录,连续变量记录为x±sM(P25P75),具体取决于变量分布。用t检验或秩和检验以及分类变量的χ2Fisher确切概率检验进行比较。单变量分析用于评估术后实验室检查指数对每位患者不良事件发生的影响。进行逐步多元逻辑回归分析以筛选预测不良事件的敏感变量,使用0.10的概率值作为输入变量的阈值。受试者操作特征曲线(ROC)分析用于确定术后实验室检查指标预测不良事件风险的能力。在术后所选变量的不同水平建立EPAE模型。使用SAS 9.3(SAS Institute,Cary,North Carolina)进行统计学分析。

2 结果 2.1 一般情况

根据纳排标准,共纳入1 064例患者进行回顾性分析,共发生EPAE 221例(20.8%)。相关基线资料见表 1所示。

表 1 主动脉瘤患者临床及手术相关资料 [x±s,例(%),M(P25P75)]