2. 250000 济南,山东大学第二医院血管外科;
3. 200433 上海,海军军医大学:附属长海医院血管外科
2. Department of Vascular Surgery, Second Hospital, Shandong University, Jinan, Shandong Province, 250000 China;
3. Department of Vascular Surgery, Changhai Hospital, Navy Medical University, Shanghai, 200433
主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)已逐步成为肾下型腹主动脉瘤治疗的标准方案,其在胸腹主动脉瘤及肾周型腹主动脉瘤中的应用也得到验证[1-3]。与开放手术类似,EVAR术后早期亦可出现以发热,白细胞及CRP升高为特征的全身炎症反应,被称为植入后综合征(post implantation syndrome,PIS)[4]。但在临床实践中,尽管EVAR术中失血量明显低于开放手术,但部分患者术后血红蛋白或血小板仍出现明显下降,且这种现象在动脉瘤直径较大、置入支架总长度较长的患者中更显著,而这部分患者亦更容易出现心血管意外及凝血功能紊乱[5]等不良事件的发生。这可能与EVAR术后动脉瘤腔内血栓化过程中红细胞和血小板的持续消耗有关,但其临床特征仍不明确,也缺乏对其严重程度的分级评价。通过回顾性分析我中心17年主动脉瘤诊治经验,我们将这类EVAR术后早期以非失血性血红蛋白进行性下降,同时伴有血小板降低等凝血功能紊乱为主要表现的症候群称为主动脉腔内隔绝术后综合征(post-endovascular aortic repair syndrome,PERS)。现将相关经验报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析1997年1月至2014年12月我院收治的2 193例主动脉瘤患者,同期获取主动脉CTA数据来自长海医院医学图像数据库。纳入标准:接受EVAR治疗的非破裂主动脉瘤患者,包括腹主动脉瘤(AAA),胸腹主动脉瘤(TAAA),胸主动脉瘤(TAA)或慢性B型主动脉夹层(C-TBAD)。排除标准:1)术前白细胞> 10×109/L; 2)急性主动脉夹层或主动脉瘤破裂; 3)血培养阳性; 4)确诊泌尿系统或切口感染; 5)大动脉炎,或自身免疫或结缔组织病; 6)恶性肿瘤; 7)血液系统疾病或术前消耗性凝血病; 8)肾功能不全透析; 9)移植物植入史; 10)在过去3个月内使用抗炎药,免疫抑制药或化疗药; 11)过去1个月内的主动脉创伤或手术; 12)EVAR再次干预; 13)从EVAR转为开放手术; 14)明确死因,由于术中急性大出血; 15)严重缺乏临床数据。
1.2 方法 1.2.1 手术相关参数分析本研究所纳入患者均接受EVAR手术,手术步骤根据患者动脉瘤形态、累及范围按标准方案或术前多学科会诊方案进行。获取相关手术参数进行统计分析,包括手术方式(微创或开放),麻醉方式(硬膜外,一般或局部浸润),术中补液类型(晶体液或胶体液),失血量,手术时间,造影剂使用量及其他辅助术式(人工血管移植物旁路、分支动脉栓塞)。其中微创手术定义为使用腹股沟小切口(< 5 cm)或经股动脉穿刺进行EVAR手术。开放手术定义为腹膜外或经腹方法暴露髂动脉或腹主动脉进行EVAR治疗。同时记录术中使用移植物相关参数,包括移植物材料,移植物数量,移植物总长度等。
1.2.2 围手术期参数分析获取并记录相关实验室检查数据,包括全血细胞计数、血液生化指标、及凝血指标,术前参数以手术前1 d的相关指标为准。术后参数定义为术后前7 d内的极值(最高值或最低值)。记录所有EPAE,包括死亡,心血管事件(急性冠状动脉综合征,急性心力衰竭和心律失常),脑血管事件(短暂性脑缺血发作和中风),急性肾损伤,下肢动脉栓塞,截瘫, 输血情况及主动脉周围渗出情况。
1.3 统计学分析分类变量以百分比记录,连续变量记录为x±s或M(P25,P75),具体取决于变量分布。用t检验或秩和检验以及分类变量的χ2或Fisher确切概率检验进行比较。单变量分析用于评估术后实验室检查指数对每位患者不良事件发生的影响。进行逐步多元逻辑回归分析以筛选预测不良事件的敏感变量,使用0.10的概率值作为输入变量的阈值。受试者操作特征曲线(ROC)分析用于确定术后实验室检查指标预测不良事件风险的能力。在术后所选变量的不同水平建立EPAE模型。使用SAS 9.3(SAS Institute,Cary,North Carolina)进行统计学分析。
2 结果 2.1 一般情况根据纳排标准,共纳入1 064例患者进行回顾性分析,共发生EPAE 221例(20.8%)。相关基线资料见表 1所示。
变量 | 发生不良事件 (n=221) |
未发生不良事件 (n=843) |
基线特征 | ||
年龄 | 68.5±13.1 | 64.6±13.1a |
女性比例 | 35 (15.8) | 129 (15.3) |
BMI/ kg.m-2 | 24.0±3.5 | 23.9±3.6 |
当前吸烟 | 69 (31.2) | 261 (31.0) |
脑血管疾病 | 25 (11.3) | 66 (7.8) |
冠心病 | 40 (18.1) | 110 (13.0) |
心律失常 | 14 (6.3) | 25 (3.0) |
COPD | 21 (9.5) | 47 (5.6)b |
糖尿病 | 21 (9.5) | 79 (9.4) |
慢性肾病 | 16 (7.2) | 16 (1.9)a |
下肢动脉硬化 | 12 (5.4) | 16 (1.9)b |
肝脏病 | 4 (1.8) | 4 (0.5)b |
高血压 | 148 (67.0) | 558 (66.2) |
ASA分级c | ||
Ⅰ | 5 (2.3) | 21 (2.6) |
Ⅱ | 87 (39.4) | 449 (56.1) |
Ⅲ | 107 (48.4) | 285 (35.6) |
Ⅳ | 20 (9.0) | 46 (5.7) |
Ⅴ | 2 (0.9) | 0 (0.0) |
病例类型c | ||
B型主动脉夹层 | 61 (27.6) | 323 (38.3) |
胸主动脉瘤 | 23 (10.4) | 61 (7.2) |
胸腹主动脉瘤 | 12 (5.4) | 16 (1.9) |
腹主动脉瘤 | 125 (56.6) | 443 (52.6) |
麻醉c | ||
硬膜外 | 72 (32.7) | 456 (57.1) |
一般 | 142 (64.5) | 322 (40.3) |
局部浸润 | 6 (2.7) | 21 (2.6) |
围手术期特征 | ||
材料性质c | ||
聚酯纤维 | 207 (95.4) | 680 (85.0) |
聚四氟乙烯 | 10 (4.6) | 120 (15.0) |
入路, 人数c | ||
经股动脉 | 197 (89.1) | 815 (96.7) |
经腹主动脉 | 24 (10.9) | 28 (3.3) |
晶体液/mL | 1 783.3±850.2 | 1 398.8±610.5a |
胶体液/mL | 801.1±443.6 | 610.6±285.2a |
失血量/mL | 300.0 (100.0, 500.0) | 100.0 (50.0, 170.0)a |
手术时长/min | 217.6±115.8 | 125.8±55.7a |
造影剂剂量/ mL | 212.8±97.2 | 170.6±82.7a |
人工血管旁路 | 24 (10.9) | 22 (2.6)a |
辅助栓塞 | 22 (10.0) | 48 (5.7)b |
主动脉覆膜支架数量 | 1.6±0.9 | 1.3±0.5a |
分支动脉覆膜支架数量 | 1.9±1.0 | 1.7±0.8b |
主动脉支架数量 | 1.7±1.3 | 1.5±0.7 |
分支动脉支架数量 | 1.7±1.0 | 1.4±0.6b |
支架与覆膜支架总数 | 3.4±2.0 | 2.6±1.3a |
a: P < 0.001, b: P < 0.05, 与发生不良事件患者比较; c: P < 0.01, 组间比较 |
2.2 相关因素分析
单因素回归分析确定EPAE相关危险因素(表 2)。EPAE与以下因素密切相关:WBC(OR:1.08; P < 0.001),HGB(OR:0.927; P < 0.001),PLT(OR:0.98; P < 0.001),GLU(OR:1.23; P < 0.001),白蛋白(OR:0.917; P < 0.001)和前白蛋白(OR:0.992; P < 0.001),代谢或凝血障碍(纤维蛋白原、INR、APTT、PT P < 0.05)。此外,EPAE还与肝功能和肾功能受损有关,如总胆红素,乳酸脱氢酶,丙氨酸氨基转移酶,天冬氨酸氨基转移酶和肌酐的变化所示。
指标 | 统计数据[n=1 064, x±s, M(P25, P75)] | OR | 95%CI |
体温/℃ | 37.67±0.56 | 1.37a | 0.787-2.39 |
白细胞计数/×109·L-1 | 12.66±3.94 | 1.08b | 1.04-1.13 |
血红蛋白/g·L-1 | 107.01±19.11 | 0.927b | 0.916-0.938 |
血小板/×109·L-1 | 141.06±59.59 | 0.98b | 0.976-0.983 |
白蛋白/g·L-1 | 33.89±4.11 | 0.917b | 0.88-0.956 |
前白蛋白/g·L-1 | 175.36±55.10 | 0.992b | 0.989-0.996 |
血糖/mmol·L-1 | 8.24±2.65 | 1.23b | 1.16-1.30 |
尿素氮/mmol·L-1 | 7.50±4.10 | 1.21b | 1.16-1.27 |
肌酐/μmol·L-1 | 108.25±90.39 | 1.01b | 1.00-1.01 |
丙氨酸转氨酶/U·L-1 | 32.23±80.85 | 1.00c | 1.00-1.01 |
天冬氨酸转氨酶/U·L-1 | 26.0 (18.0, 40.0) | 1.02b | 1.01-1.03 |
乳酸脱氢酶/U·L-1 | 276.0 (215.5, 373.5) | 1.01b | 1.01-1.01 |
总胆红素/μmol·L-1 | 14.91±8.25 | 1.03d | 1.01-1.05 |
纤维蛋白原/g·L-1 | 4.13±1.99 | 0.872e | 0.766-0.992 |
活化部分凝血活酶时间/s | 48.75±27.98 | 1.01f | 1.01-1.02 |
前凝血酶原时间/s | 15.04±9.71 | 1.31b | 1.13-1.51 |
凝血酶原时间/s | 18.1 (16.2, 21.4) | 1.01d | 1.00-1.02 |
国际标准化比率 | 1.18±0.46 | 24.84b | 5.19-118.9 |
a: P=0.265, b: P < 0.001, c: P=0.009, d: P=0.004, e: P=0.038, f: P=0.002 |
多因素分析发现,WBC(OR:1.24; P=0.008),HGB(OR:0.87; P < 0.001)和PLT(OR:0.99; P=0.029)是EPAE相关独立危险因素(表 3)。
变量 | 发生不良事件 (n=221) |
未发生无不良事件(n=843) | OR | 95%CI |
白细胞计数/×109·L-1 | 13.66±4.40 | 12.36±3.75 | 1.24a | 1.06-1.16 |
血红蛋白/g·L-1 | 90.37±18.78 | 112.00±16.18 | 0.87b | 0.83-0.92 |
血小板/×109·L-1 | 102.83±52.01 | 152.56±56.89 | 0.99c | 0.98-1.00 |
白蛋白/g·L-1 | 32.81±5.00 | 34.26±3.69 | ||
前白蛋白/g·L-1 | 158.48±52.69 | 180.56±54.83 | ||
血糖/mmol·L-1 | 9.46±2.84 | 7.87±2.48 | 1.29d | 0.97-1.73 |
a: P=0.008, b: P < 0.001, c: P=0.029,d:P=0.084 |
3 讨论
自1991年PARODI首次报道[6]以来,EVAR逐渐发展成为主动脉瘤治疗的一线治疗方案。尽管与开放手术相比,EVAR围手术期并发症发生率明显降低,但在术后早期仍有部分患者出现非失血性血红蛋白下降及凝血功能紊乱,从而可能诱发心肺功能异常,进而导致严重影响患者生命安全及生活质量的不良事件发生[7-9],这可能与EVAR术后动脉瘤腔内血栓化过程中红细胞和血小板的持续消耗有关,但这一现象是否与EPAE存在相关性尚不明确,也缺乏基于血液学指标变化的预警机制。我们提出以PERS(post-endovascular aortic repair syndrome,主动脉腔内隔绝术后综合征)定义这种以非失血性血红蛋白进行性下降,同时伴有血小板降低等凝血功能紊乱为主要表现的症候群,并通过回顾性分析,将其作为EVAR术后早期并发症的一种新型风险预测模型。
有研究认为,EVAR术后患者IL-6,CRP,WBC和体温显著增加,提示PIS的主要表现是全身炎症反应[4, 8, 10-11]。因此,可采用全身炎症反应综合征(SIRS)标准诊断PIS[7-8]。有研究证实,过度炎症反应可能影响EVAR术后早期不良事件的发生[7, 9]。
我们的研究显示,EVAR术后,HGB或PLT水平降低和凝血功能异常、代谢紊乱与全身性炎症反应同时发生[12-14]。这可能是由于外科手术操作对血管或周围组织的损伤,支架移植物对血管内膜的刺激,或主动脉瘤腔内血栓形成而引起[8, 15-16]。从而产生的大量炎症因子促进凝血因子,HGB和PLT等血液成分的消耗[17-20],但这些病理改变并不能通过炎症反应或SIRS进行解释。同时,术后CTA检查显示支架周围动脉瘤腔内未见造影剂显影,动脉瘤周围也无造影剂渗出,这也表明EVAR术后血液成分的急剧变化不是由主动脉瘤破裂引起的。由于这些病理变化不能在短时间内得到自我修复,从而导致由于贫血和凝血功能障碍引起的一系列心血管事件发生风险升高。
目前没有关于EPAE与PERS之间相关性的报道。ARNAOUTOGLOU等[7]提出PIS可能引起术后早期心血管事件,导致再入院发生率高,并强调EVAR术后早期随访的重要性。我们的研究证实PERS与EPAE的发生显著相关。因此,评估PERS的严重程度可以有效预测EVAR术后的早期恢复情况,并为术后随访提供帮助。我们将PERS分为4个临床等级,包括正常,轻度,中度和重度。轻度的可以继续观察。中度或重度PERS可能需要抗炎药物来控制GLU,严重者则需要进行密切监护以及输血治疗。
PERS是以非失血性血红蛋白进行性下降,同时伴有血小板降低等凝血功能紊乱为特征的EVAR术后特征性病理生理改变。可以通过进一步分析PERS的危险因素,建立EVAR术后早期预警机制。
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