近年来，交通及基础建设过程中事故频发，严重多发伤和复合伤发生率呈逐年上升趋势^[1]。多发伤和复合伤往往发病急、病程进展快、病死率高，是创伤医学救治领域的难题之一^[2]。其常常是机体的多个部位或多脏器严重受伤，或伴有大出血、休克、感染等，将导致机体在强烈的应激状态下，生理功能及内环境紊乱，如免疫功能受抑制，炎症介质失控性释放，内分泌激素紊乱等，常可引起剧烈的全身炎症反应，继而导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，逐渐发展为多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)，最终死亡^[3-5]。

乌司他丁是一种从健康人体尿液中提取出来的特殊蛋白酶抑制剂，为机体中的一类内源性抑炎相关物质，能抑制蛋白水解酶活性，同时还能调节相关炎性细胞因子的释放，抑制细胞内氧自由基的产生，目前临床上多被用于急、慢性胰腺炎引起的机体脏器细胞损伤及对休克患者循环功能的保护救治^[6-8]。本研究采用前瞻性随机对照研究，对乌司他丁在严重多发伤患者早期炎症及T淋巴细胞免疫中的相关作用及临床疗效进行分析，为该类创伤患者的临床救治提供参考。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①符合多发伤诊断标准^[9]；②ISS评分>16分；③伤后直接送我院至收住TICU时间＜24 h，生存期>1周。排除标准: ①入院1周内需要接受手术治疗者；②1周内使用过解热镇痛类药物及免疫抑制剂治疗者；③既往有恶性肿瘤、自身免疫相关性疾病及对乌司他丁过敏等病史者。本研究方案获中国注册临床试验伦理审查委员会批准，伦理审查文号为ChiECRCT-20170030，同时得到患者及家属知情同意，治疗方案均严格遵循赫尔辛基宣言和中国的其他相关治疗规范。

1.2 病例及分组

选取我科2016年1月至2019年1月收治的严重多发伤患者40例，其ISS评分均＞16，年龄16~65 (45.1±8.7)岁，男性25例，女性15例。损伤因素：交通事故伤18例，高坠伤12例，重物砸伤5例，机器挤压伤3例，其他2例。损伤类型：胸腹联合伤为主21例，腹部伤为主7例，胸部伤为主5例，骨盆、四肢多处骨折为主7例，ISS评分为(23.9±6.7)分。采用随机数字表法分为对照组和乌司他丁治疗组(n=20)，两组患者基线资料差异无统计学意义(表 1)。

1.3 治疗方法

对照组和乌司他丁治疗组均给予常规抗感染治疗，细菌培养指导下合理应用抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，静脉营养支持治疗。在此基础上，治疗组联合应用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)100 kU，加入0.9%生理盐水100 mL中静脉滴注，3次/d；对照组仅给予0.9%生理盐水100 mL静脉滴注，3次/d。

1.4 观察指标

所有研究对象于发病就诊后第1、3、7天8：00采集肘静脉血，主要指标：外周血淋巴细胞亚群，CD3⁺(/μL)、CD4⁺(/μL)、CD8⁺(/μL)、CD4⁺ /CD8⁺；炎症指标，白细胞计数(WBC，×10⁹/L)、C反应蛋白(CRP，mg/L)、降钙素原(PCT，ng/mL)、肿瘤坏死因子α(TNF-α，pg/mL)、白细胞介素-6(IL-6，pg/mL)；肝肾功能，谷丙转氨酶(ALT，U/L)、尿素氮(BUN，mmol/L)、肌酐(Scr，μmol/L)、皮质醇(nmol/L)。次要指标为平均住院时间(d)、入住ICU时间(d)、并发症(脓毒血症、应激性溃疡、MODS等)发生率(%)、病死率(%)。

1.5 检测方法

IL-6、TNF-α含量测定采用ELISA法，试剂由深圳欣博盛科技有限公司提供，操作严格按照试剂盒说明书进行。以标准品浓度作为横坐标轴，光密度值作为纵坐标轴，绘制标准曲线图，通过检测相关标本的光密度值，利用标准曲线图得出的公式计算出样本的实际浓度含量。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，计数资料用相对数表示，用χ²检验，计量资料采用x±s表示，组内比较采用单因素方差分析。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组多发伤患者不同时间点T淋巴细胞亚群的变化

治疗组患者经乌司他丁治疗后，较对照组CD3⁺、CD4⁺细胞数及CD4⁺/CD8⁺比值升高(P < 0.05)，CD8⁺细胞的比值降低(P < 0.05，图 1)。

2.2 两组多发伤患者不同时间点炎症相关指标的比较

治疗后第3、7天，乌司他丁治疗组患者WBC、CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，而治疗第1天时，各指标间差异不明显(图 2、表 2)。

2.3 两组多发伤患者不同时间点临床相关指标的比较

两组患者治疗各时间点ALT、BUN、Scr差异不明显。而皮质醇含量在乌司他丁治疗组治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05，表 3)。

2.4 两组多发伤患者总住院和ICU住院时间、并发症发生率及28 d病死率情况

与对照组比较，乌司他丁治疗组总住院时间和ICU住院时间明显缩短(P < 0.05)，并发症发生率降低(P < 0.05)，但28 d病死率两组间差异无统计学意义(表 4)。

3 讨论

严重多发伤患者早期将发生一系列的病理生理反应，包括激素、代谢、免疫炎症介质的释放^[10-12]。这种创伤后免疫炎症反应是机体组织调节修复和愈合所需的生理性过程。目前学界认为多发伤发生后，在应激作用下机体将激活处于激发态势下的免疫相关细胞, 同时释放大量的炎症相关介质，并形成正反馈调节, 导致机体产生瀑布式的免疫与炎症级联反应, 并且通过对相关靶器官的作用，产生大量的炎症因子、氧自由基等继发性炎症介质, 对机体造成严重损伤，导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，进一步发展为MODS甚至MOF，这是一个动态的过程^[12-14]。研究干预其中任何一个环节，将使严重多发伤患者预后得到改善。乌司他丁是一种含有143个氨基酸的糖蛋白分子^[15]，对胰蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用，同时能稳定溶酶体膜，清除氧自由基，抑制炎症介质释放；另外，其也具有改善体克时机体的循环状态，纠正胃肠循环低灌注及内环境酸中毒等作用^[16]。

创伤早期的相关研究表明：创伤后即可诱导机体自身相关免疫功能的变化，其中免疫细胞池将在创伤后机体内得到重新分布，从而对外伤所导致的病理与生理学的进程产生影响，最终导致疾病的不同结局^[17-18]。T淋巴细胞根据其表面标志物可分为CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺等不同的亚群。CD3⁺ T淋巴细胞象征着外周血所有成熟的T细胞，它的减少代表着机体免疫功能总体受抑制；CD4⁺ T淋巴细胞代表着辅助性、诱导性T淋巴细胞亚群，依据其细胞因子分泌的不同，将Th细胞分为Th1和Th2细胞；CD8⁺ T淋巴细胞包括Ts(抑制性T细胞)和Tc(细胞毒T细胞)两个亚群，具有不同细胞毒性。创伤导致机体应激反应，Ts会过度增殖，抑制Th细胞增殖分化和相关功能，从而抑制机体的免疫功能^[17-18]。其中CD4⁺/CD8⁺下降，标志机体免疫功能受到抑制^[17-19]。本研究中CD4⁺/CD8⁺在乌司他丁治疗组显著提升，提示乌司他丁可调控并提升多发伤患者早期的免疫功能。

血清中TNF-α、IL-6浓度与炎症反应程度呈正相关^{[10, 20]}。本研究结果提示：应用乌司他丁对严重多发伤患者进行早期干预，其TNF-α、IL-6的浓度明显低于对照组(P < 0.05)，且其他炎症相关指标，如WBC、CRP、PCT，在乌司他丁治疗组治疗后第3、7天时明显低于对照组(P < 0.05)。提示乌司他丁应用于严重多发伤早期，可以降低促炎因子的释放，减轻炎症反应。

本研究两组患者肝肾功能指标ALT、BUN、Scr在受伤后7 d内差异均无统计学意义，说明乌司他丁对严重多发伤患者早期的肝肾功能无影响，这与国内的部分相关研究结果不一致^[21-23]，考虑可能与乌司他丁使用剂量、方法及时间差异有关，或是部分患者给予特殊治疗方法如应用保肝药物、透析等有关。本研究结果还提示：乌司他丁可以缩短平均住院总时间、ICU住院时间(P < 0.05)，并减少并发症的发生率(P < 0.05)，但并没有改善患者的病死率，这可能与纳入研究范围的样本量有关。

综上所述，本研究结果表明：乌司他丁应用于严重多发伤患者早期，能促进T淋巴细胞亚群的恢复，减少炎症细胞因子的释放，抑制炎症反应，减少入住ICU和住院天数，降低并发症发生率，但不能改善病死率，其疗效机制还待多中心、大规模临床研究予以验证，乌司他丁的最佳剂量与给药时机等尚需进一步临床研究。