目前，便秘的诊断和治疗逐渐受到全世界各国便秘专家和学者的重视。从便秘的基础研究、诊断方法、各种非手术和手术治疗方法，进行了较深入的研究和广泛的临床实践，从而形成了全世界不同国家的“便秘诊治指南”。我们查阅了国内外“便秘诊治指南”和有关专家共识共19篇^[1-19]，主要阐述内容包括便秘的概念、发病率和分型，以及病因分类、诊断方法和治疗4个方面，对国内外“便秘诊治指南”的各自特点进行比较分析，并阐述我们的认识。但未比较分析小儿便秘诊治指南^[17-19]，以及我国的中医和中西医结合便秘诊治指南^[8-10]。

1 便秘的概念、发病率和分型 1.1 便秘的概念

以往人们认为便秘是一种症状，而不是一种疾病。目前，国外的“便秘诊治指南”中，大多数认为便秘属于功能性胃肠病^[1]，是常见的疾病^{[4, 11]}或良性疾病^[2]，仅印度尼西亚的“便秘诊治指南”^[12]认为便秘是一种症状。我国内外科“便秘诊治指南”^[5-6]仅仅叙述了便秘的临床表现，没有直接阐明便秘是一种症状还是一种疾病。我们认为便秘是一种疾病。因为便秘如同其他疾病一样，有它的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗方法。

1.2 便秘的发病率

目前，美国和欧洲的便秘发病率最高，达到14%~30%^[1-4]；老年人和患有各种疾病患者的便秘发病率更高^{[3-4, 13]} (表 1)。随着我国老龄化人群的增加，人们生活水平的提高，工作压力增大，我国便秘的发病率也逐渐增加。

1.3 便秘的分型

中国医师协会肛肠医师分会的《便秘外科诊治指南》^[6]将便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型(表 2)。该分型是根据便秘的发生部位划分，结肠慢传输型便秘是结肠传输功能减慢引起，出口梗阻型便秘是直肠形态异常、盆底下降和肛门括约肌功能异常引起。另外，这种分型也有利于手术名称的书写。例如出口梗阻型便秘分为直肠内脱垂、直肠前突、会阴下降和耻骨直肠肌痉挛等几种类型，由于出口梗阻型便秘类型的不同，各自手术名称也不相同。

在便秘的分型中，部分国内外“便秘诊治指南”^{[1-2, 4-5, 12]}的便秘分型中，将肠道易激综合征-便秘型(irritable bowel syndrome-constipation，IBS-C)分为“正常传输型便秘”。这是因为肠道易激综合征患者的腹痛、腹部不适与便秘相关^{[5, 20]}。我们认为肠道易激综合征是一种独立的疾病，IBS-C应该是引起便秘的病因，不应列为独立的便秘类型。

2018年《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》^[1]的F3功能性排便障碍章节描述：便秘“通常分为结肠慢传输型或出口梗阻型”，但是，“很多患者不符合上述两者中的任一标准，而有些患者对两者的标准皆符合”。该类患者“以试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能松弛，或推进力不足为特征”。因此，将这部分患者划为功能性排便障碍型。我们认为在众多的便秘分型中，将便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型和功能性排便障碍型较为简明和详细，因为该分型非常明确地阐明便秘发生部位是在结肠、直肠、肛门括约肌。

2 便秘的病因分类

世界各个“便秘诊治指南”的病因分类方法不尽相同(表 2)，《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》^[1]主要阐述的病因为遗传、生活方式和功能性疾病，没有包括器质性疾病。其他“便秘诊治指南”均包括了器质性疾病。我们认为《中国慢性便秘诊治指南》^[5]的病因分类较为全面和简明，分为功能性疾病、器质性疾病和药物3类(表 2)。在便秘的治疗中主要治疗功能性疾病和药物引起的便秘，将器质性疾病归为便秘的病因，有利于在便秘的诊断中不要忽视和遗漏，使引起便秘的器质性疾病得到及时的诊断和治疗。

3 便秘的诊断方法

便秘诊断方法包括结肠传输试验、排粪造影、肛管直肠测压、盆底肌电图测定、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、盆底动态磁共振成像、结肠镜检查、精神心理因素的评估，以及甲状腺功能和钙的检测。便秘的全面检查有利于了解便秘的病因和分型，以指导精准的治疗。现主要阐述以下3个问题：《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》^[1]的5个循序渐进诊断步骤和对排粪造影的质疑，《世界胃肠组织全球便秘指南》^[4]的“重症或难治性便秘检查的级联化流程”。

3.1 《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》的5个循序渐进诊断步骤

诊断步骤包括临床病史、体格检查、尽量少的实验室检查(甲功和钙)、结肠镜或其他检查(有条件时可在特定病例中进行)、特殊检查(在必要且有条件时进行)。在上述便秘的5个循序渐进诊断步骤中，我们认为每位便秘患者应该行结肠镜或钡灌肠检查，而不是“有条件时可在特定病例中进行”。因为目前的国内外文献均报道，便秘与结直肠息肉的发生率有显著相关性。随着便秘时间的延长，结直肠息肉的发生率也显著增加^[21]。因为结直肠息肉是癌前病变，需要结肠镜检查和结肠镜下切除。另外，结肠镜或钡灌肠检查能够及时发现和诊断结直肠的器质性病变。我们遇到1例结肠癌的患者，诊断为“便秘”，治疗了半年，延误了手术治疗的时间。另外，便秘的特殊检查应全面，不应该“在必要且有条件时进行”，因为便秘的特殊检查，有利于便秘的分型诊断和便秘的治疗。

3.2 《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》对排粪造影的质疑

质疑的内容包括：一些改变(直肠套叠、直肠前突)也可见于无症状的对照患者；量化的正常参考数据很有限；因为直肠形态的多变性，一些参数无法可靠测量；对比剂的形状不够接近粪便，观察者间的差异，辐射暴露严重。我们认为上述质疑都是正确的。但是，目前排粪造影是便秘诊断最常用、最简单和较可靠的方法，还没有其他诊断方法可以代替。目前，虽然将排粪造影定为低质量证据(1C级)，但是，在便秘的诊断中还是强烈推荐排粪造影，因为从排粪造影中的获益明显超过风险和负担^[2]。

3.3 《世界胃肠组织全球便秘指南》的“重症或难治性便秘检查的级联化流程”

表 3中显示：使用不透射线标记物的传输试验排在排粪造影之前。我们认为在便秘的诊断中，应该先做排粪造影，再根据临床症状选择性做使用不透射线标记物的传输试验。主要有以下3点理由：①排粪造影用于诊断出口梗阻型便秘，使用不透射线标记物的传输试验用于诊断结肠慢传输型便秘。根据临床观察和国内外文献报道，出口梗阻型便秘的发病率显著高于结肠慢传输型便秘。②排粪造影检查方法较使用不透射线标记物的传输试验更为简单易行。③不透射线标记物的传输试验在检查中容易受多种因素的影响，检查结果与临床症状的符合率较低。

4 便秘的治疗

便秘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

4.1 便秘的非手术治疗

① 便秘的健康教育，是便秘治疗的基石^[1]。让患者了解便秘不影响生命，只影响生活质量，减少患者对便秘的担心程度。②认识到增加膳食纤维和饮水量的重要性^[1-6]。③确保排便的隐私和舒适、建立排便习惯^[13]。④药物的分级治疗：《世界胃肠组织全球便秘指南》^[4]主要强调了药物的分级治疗(表 4)。⑤生物反馈治疗：RAO等^[15]报道了生物反馈治疗肛肠疾病的专家共识，认为生物反馈短期和长期治疗便秘和排便功能紊乱为A级推荐。

4.2 便秘的手术治疗

国外“便秘诊治指南”^[1-4]主要阐述了结肠慢传输型便秘的手术方法，包括全结肠切除回肠直肠吻合术、次全结肠切除盲肠直肠吻合术、次全结肠切除回肠结肠吻合术、结肠顺行灌洗术等。对于上述手术方式，《罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常》^[1]推荐的次全结肠切除回肠结肠吻合术，经过临床应用观察，该手术的便秘复发率较高，近10多年来国内外文献少见报道。结肠顺行灌洗术^[3]包括经回肠或经阑尾结肠灌洗术，在21世纪初国外有文献报道，但是，近10多年来国外文献少见报道，主要原因是行结肠灌洗时，液体反流至回肠，再手术的比例较高。我国首先报道结肠旷置术，该手术适用于老年及不能耐受大手术的结肠慢传输型便秘患者^{[6, 22-23]}，但容易出现盲袢综合征。回肠造口术适应于结肠旷置术后出现盲袢综合征患者、年老体弱的结肠慢传输型患者^{[6, 24]}。因此，对于结肠慢传输型便秘，目前主要采用次全结肠切除盲肠直肠吻合术、全结肠切除回肠直肠吻合术、结肠旷置术和回肠造口术。次全结肠切除盲肠直肠吻合术优点是术后患者腹泻次数明显减少，但是复发率较全结肠切除回肠直肠吻合术高^[25]。另外，中国的《便秘外科诊治指南》^[6]对出口梗阻型便秘不同类型的手术方法，分别做了较全面的介绍。

近年来，关于直肠内脱垂的外科治疗，国外较多采用腹腔镜腹侧补片直肠悬吊术(laparoscopic ventral mesh rectopexy, LVMR)，该手术是D’HOORE等^[26]于2004年首先报道，LVMR手术的适应证是Ⅲ~Ⅳ度的直肠内脱垂，直肠内脱垂的分度依据“牛津放射学分度标准”^[27]。该手术是安全的，有较好的疗效，术后复发率较低^[28-29]。MAEDA等^[16]报道了欧洲专家对于骶神经刺激调节治疗大便失禁和便秘的专家共识，认为在欧洲骶神经刺激和调节技术是安全有效的。

5 展望

便秘的发病率在世界范围内逐渐增加，特别在我国，随着人口老龄化和生活水平的提高，便秘发病率增加比较明显。便秘严重影响人们的生活质量，需要引起我们的关注。重视便秘的基础研究，特别对出口梗阻型便秘的发病机理研究，主要是出口梗阻型便秘发病率高，以往对其基础研究较少。对于便秘检查一定要全面，既要排除器质性疾病，又要重视便秘分型，才能做到对便秘的精准的个体化治疗。便秘的治疗中，重视便秘的健康教育和非手术治疗，一定要在系统的非手术治疗无效和效果不佳时，才考虑便秘的手术治疗。