超低位直肠癌(距肛门≤4 cm)如何在保证根治前提下保留肛门功能，是目前结直肠外科关注的焦点之一^[1-2]。近年经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)可使患者多获得1~2 cm的远切缘和2~5 mm的环周切缘，实现极限保肛而备受关注^[3-6]。但ISR手术难度较大，尤其是在骨盆狭窄的情况下完成高精度操作，对手术技术要求高^[7]。达芬奇机器人手术系统具3D视野、放大倍数大、过滤生理颤动、操作灵活等优点，近年来被应用于直肠癌根治性手术的报道越来越多，为精准实施ISR手术带来契机^[8-10]。机器人ISR国外可见零星报道，病例数不多^[11-12]。作为一种新兴术式，其手术安全性如何，尤其是常见的吻合口相关并发症备受关注。本研究通过总结本院开展的43例机器人ISR手术术后超低位吻合相关并发症，并分析其临床特征，为进一步防治提供临床依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2015年1月至2019年3月本院开展的43例直肠癌机器人ISR(Robotic Intersphincteric Resection, RoISR)。对经活检证实的直肠恶性肿瘤患者采用以下标准进行评估:结肠镜检查、胸腹部CT、直肠磁共振成像(MRI)、直肠腔内超声、常规生化以及癌胚抗原测定。病例入选标准：①肠镜检查肿瘤下缘距肛缘≤4 cm；②术前直肠MRI或腔内超声分期T1、T2期，T3期患者接受同步放化疗；③患者年龄 < 70岁，术前肛门括约肌功能良好；④非同时性多原发癌，无合并脏器转移；⑤手术方式获患者同意。排除标准：①T4期肿瘤；②术前检查患者括约肌功能障碍；③转移或复发性肿瘤；④肿瘤下缘距括约肌间沟≤1.5 cm者。收集患者所有临床资料。

1.2 手术方式分类

根据肿瘤远切缘位置可分为：①部分ISR，即在齿状线附近环形切断内括约肌全层；②次全ISR，即在齿状线与括约肌间沟之间垂直于肛管长轴环形切开内括约肌全层；③完全ISR，即经肛门括约肌间沟切除全部内括约肌。根据手术路径分为：①完全腹腔路径；②经腹-经肛联合路径。患者均行预防性末端回肠造瘘。

1.3 手术方法

全麻，截石位，头低30°，戳孔布局参见文献[9]。手术时以机械臂Ⅱ提起直肠上动脉血管嵴，在骶骨岬水平进入Toldts间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部，清扫253组淋巴结，保留左结肠动脉，在其远端离断直肠上动脉和乙状结肠动脉，离断肠系膜下静脉，继续向盆底游离直肠，注意辨识ISR手术重要解剖标识：Hiatal韧带、肛提肌裂孔、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌间隙，越接近盆底空间越小，暴露越困难，游离至肛提肌裂孔时，先从左右侧方进入内外括约肌间隙，分离顺序为侧方-后方-前方。括约肌间隙为疏松无血管间隙，牵开耻骨直肠肌，用电凝钩锐性分离，充分利用机器人电钩精巧、灵活的优点，当分离到达齿状线水平时，可发现环形包绕直肠壁外静脉团，再向远端分离极易损伤肠管，这是机器人辅助下经盆腔路径游离的终点平面，亦是部分ISR切除范围。如需行次全ISR或完全ISR，需要联合经肛门路径。消化道重建方式为：部分ISR经盆腔用切割闭合器离断肠管，腔镜下完成结肠-肛管吻合；次全和完全ISR需要经腹-经肛联合路径游离直肠，经肛门拖出直肠及肿瘤，在直视下离断肠管并完成结-肛吻合, 常规预防性回肠造瘘。

1.4 观察指标

术后1、3、7 d、2周，1、2、3、6个月随访肛门及吻合口情况。ISR后的炎性痔疮被认为是齿状线以下皮肤黏膜移行区新发水肿，血管曲张^[13]。到目前为止，国内、外对于直肠吻合口狭窄尚未给出明确的诊断标准。多数学者从排便困难、腹胀等临床症状，结合指肛检查，肠镜、影像学检查等来诊断吻合口狭窄。BANNURA等^[14]则以直径12 mm的乙状结肠镜无法通过作为吻合口狭窄的诊断。肛门膜性狭窄判定：指肛检查可触及吻合口缩窄，手指扩张吻合口可有“膜性撕裂”感，容易扩开；肛门瘢痕性狭窄(即通常临床上定义的吻合口狭窄)，指肛可触及吻合口瘢痕样增生，扩肛阻力大，手指不能通过，行结肠镜检查，肠镜通过吻合口困难，经肛钡剂造影可见吻合口呈“鹰嘴状”。回肠造瘘口近端不全性肠梗阻：若出现腹痛、腹胀，造口停止排气排便，影像学提示小肠积液、积气，呈肠梗阻表现。目前直肠癌术后吻合口漏无统一的诊断标准。有研究^[15-16]认为，诊断直肠癌术后吻合口漏主要通过引流管引流情况结合患者症状、体征、实验室检查、影像学检查等。诊断依据：①下腹部或会阴部或骶前区出现阵发性或持续性疼痛或肛门坠胀感，严重者可全身中毒症状明显；②出现发热，心率增快，局限性腹膜刺激征，甚至可出现弥漫性腹膜炎、全身中毒症状及感染性休克；③白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标升高，需排除手术后切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等可能；④气体、肠液、粪渣、脓液(需排除其他原因引起化脓性感染)；⑤直肠指诊可触及吻合口漏口；⑥CT影像学检查可见吻合口周围积气或气液平面，周围组织炎性表现，吻合口不连续。当出现①~③情况时应高度怀疑直肠癌术后吻合口瘘，如出现④~⑥情况时可确诊直肠癌术后吻合口漏^[17-18]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，计数资料以率(%)表示，对可能影响肛门狭窄、炎性外痔的潜在危险因素分别进行单因素Logistic回归分析，纳入模型的变量包括年龄、性别、BMI、术前肿瘤T分期、同步放化疗、手术时间、出血量、肿瘤远切缘，检验水准：ɑ = 0.05。

2 结果 2.1 一般临床资料

43例患者中男性20例(46.5%)，女性23例(53.5%)，年龄(53.58±9.84)岁，体质量指数BMI为(24.37±2.95)kg/m²。ASA评分：1分32例(74.4%)，2分8例(18.6%)，3分3例(7.0%)。从肛缘到肿瘤下界的距离为(3.49±0.51)cm。术前经直肠增强MRI分期，T分期为T1 (n=13)、T2 (n=24)、T3(n=6)，T3行新辅助同步放化疗。机器人经腹-经肛联合路径完全ISR 21例，机器人经腹-经肛联合路径次全ISR 6例，机器人完全腹腔路径部分ISR 16例。总手术时间为(234.37±41.76) min，没有中转开腹。患者均行预防性末端回肠造瘘，除1例患者因造瘘口梗阻保守治疗无效于术后35 d行急诊造口还纳术外，其余患者于术后3~6月择期行造口还纳手术。消化道重建方式为结-肛端端吻合。27例为可吸收线间断手工缝合，16例为圆形吻合器吻合。出血量(64.77±22.33) mL，术中均无患者输血。术后TNM分期和病理学结果：Ⅰ期35例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，肿瘤直径为(1.93±0.67) cm，淋巴结清扫数为(12.05±4.32)枚，所有患者环周切缘阴性，远切缘为(0.95±0.31)cm，所有远切缘阴性，R0切除率为100%。术后住院时间为(7.26±1.68)d。患者临床资料见表 1。

2.2 术后常见并发症情况

术后吻合口常见并发症为：肛门狭窄19例，以膜性狭窄为主，连续扩肛即可缓解，仅有2例未按要求扩肛，后期形成瘢痕性肛门狭窄(吻合口狭窄)。炎性外痔14例，给予温水坐浴，口服缓解水肿药物和栓剂等保守治疗后治愈。回肠造瘘口近端不全性肠梗阻10例，1例保守治疗无效提前还瘘，余保守治疗治愈。吻合口漏2例，直肠阴道漏1例，因行预防性回肠造瘘，均保守治疗缓解，无新直肠脱垂出现。表 2、3为术后并发症相关单因素分析。结果显示：男性是术后出现肛门狭窄的独立危险因素(P=0.002，OR＜1)；炎性外痔与手术时间相关(P=0.005)，手术时间越长，患炎性外痔的风险越大(OR＞1)。两者均为单个危险因素，其他指标未发现明显相关。

3 讨论

1992年BRAUN等^[3]首次报道低位直肠癌ISR术，1994年SCHIESSEL等^[4]进一步将ISR手术分为部分ISR和完全ISR，开启直肠癌手术新纪元。但因低位直肠癌位置深、空间狭小、手术操作难度大，特别是对于肥胖、骨盆狭小患者更甚，该技术一直发展缓慢。达芬奇机器人手术系统具有3D成像、放大倍数大、手术器械灵活、稳定性好等优点，在低位直肠癌ISR手术操作中具有明显技术优势。2011年LEONG等^[19]首次报道达芬奇机器人ISR手术，而近年机器人ISR报道日渐增多。作为一种新兴术式，其手术操作安全性和疗效备受关注，特别是ISR手术需要切除部分或全部内括约肌，吻合位置更低，吻合口相关并发症备受关注。

吻合口相关并发症包括吻合口漏、狭窄、出血等，是低位直肠癌切除吻合最常见并发症。YAMADA等^[20]报道107例ISR手术并发症情况，最常见并发症为结肛吻合口狭窄9例(8.4%)(瘢痕性狭窄)，其次为吻合口漏5例(4.7%)，及新直肠脱垂、梗阻和伤口感染各4例(3.7%)。

本组19例(44.2%)患者出现肛门狭窄。开始均为吻合口炎引起的膜性狭窄，经手指定期扩肛可明显改善，不影响预后^[21]。2例(4.7%)患者因依从性差长期未扩肛，进一步形成瘢痕性狭窄(吻合口狭窄)，其中1例经金属扩肛器扩肛后狭窄改善，另1例经手术瘢痕切开后改善，2例患者术后均需定期扩肛。单因素分析表明，男性是吻合口狭窄的独立危险因素。可能原因是：男性骨盆更狭窄，对手术解剖的精准度要求更高，吻合时显露更困难，操作难度更大，此外相比女性患者，男性患者普遍直肠肛管静息压更大，吻合口更易闭合，从而导致更高的狭窄率^[22]。本组总体肛门狭窄率较其他相关报道稍高，可能与保护性造口转流，短期没有粪便通过吻合口起到扩肛作用有关，导致部分患者出现失用性狭窄^[23]。

本组14例(32.6%)患者出现炎性外痔，为ISR术后另一常见并发症。因痔外丛位于齿状线下方，经痔下静脉流出，中痔静脉也有助于近端肛管的静脉引流，由于中痔静脉和内痔丛在TME和ISR手术过程中被破坏，回流障碍，导致外痔充血水肿，加之手术时间延长，肛门扩张器长时间牵拉，增加形成炎性外痔风险^[13]。本组病例总体炎性外痔发生率较其他报道低^[13]，可能与保护性造口转流，减少大便刺激有关^[23]。

本组10例(23.3%)患者出现明显回肠造瘘口近端不全性肠梗阻。因预防性造瘘为临时性造瘘，均选择游离度大且易还纳的回肠末端，术后小肠液多，短期内对饮食要求较高。部分患者因一次性进食大量且不易消化的食物，出现炎性肠梗阻。1例患者为消化道分泌异常增多，每日经造口排出淡黄绿色肠液3 000~4 000 mL，尿液400~600 mL/d，出现电解质紊乱、麻痹性肠梗阻。经纠正电解质紊乱，生长抑素抑制消化道分泌和肠蠕动等辅助治疗后，逐渐恢复。此外，为减少切口，兼顾取标本和消化道重建方便，选择下腹正中切口完成取标本、协助消化道重建和预防性回肠造瘘。1例患者因术后腹直肌收缩卡压造瘘肠管造成出口狭窄，出现肠梗阻，急诊手术关闭造口。在随访过程中约60%的患者间断出现过腹胀、造口排气、排便不良，同样与过早恢复正常饮食有关，给予及时饮食调整、扩张造口等治疗后恢复。

本组有1例(2.3%)患者出现直肠阴道瘘。分析原因，可能是肿瘤位于直肠前壁，肿瘤位置低且较大，采用完全经腹腔路径游离直肠阴道隔的范围较常规低位直肠明显增大，且在向远端分离过程中因阴道静脉丛极易出血导致术野不清，电凝止血热灼伤阴道。本组病例在分离时采用电凝钩钝锐结合，并使用机械臂Ⅱ双极电凝，故热损伤效应增大了阴道壁损伤概率。此外，肿瘤生长引起局部水肿、炎性反应，增加形成瘘的风险。本组未发现新直肠黏膜脱垂患者，可能与术前良好的肛门功能评价和预防性造瘘转流减少对直肠的刺激有关。

本研究单因素分析提示男性是术后出现肛门狭窄的独立危险因素，炎性外痔与手术时间相关，手术时间越长，患炎性外痔的风险越大，二者均为单个独立危险因素，其他因素未发现明显相关，未再行进一步多因素分析。本研究主要讨论机器人ISR手术并发症，因机器人ISR手术适用于肿瘤分期早、超低位保肛患者，纳入标准较高，目前样本量较小，且分析中纳入因素较少，信息量不足，后续需增大样本量，并结合临床纳入更多相关因素，进一步对比分析腹腔镜ISR术、开腹ISR术，为临床应用提供更多的证据。

综上所述，本研究详细分析机器人低位直肠癌经括约肌间切除术后超低位吻合相关并发症，包括肛门狭窄、炎性外痔、造瘘口近端不全肠梗阻等。加强早期预防、积极干预可取得较好的治疗效果，从而为机器人ISR手术并发症的防治提供临床依据。本研究系回顾性研究，样本量较小，其研究结果有待更大样本的前瞻性研究进一步证实。