2. 621000 绵阳，四川中医药高等专科学校护理学院;
3. 400010 重庆，重庆医科大学附属第二医院:急诊外科
2. Department of Nursing, Sichuan College of Traditional Chinese Medicine, Mianyang, Sichuan Province, 621000, China;
3. Department of Emergency Medicine, Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 400010
自体皮片移植术是烧伤、创伤等组织修复重建过程中最常用的方法之一[1]。但术后我们往往更关注植皮是否成活，而忽视供皮区的创面愈合[2]。供皮区传统的处理方式为凡士林纱布放置后无菌纱布或棉垫覆盖，外层纱布绷带加压包扎固定。但在临床实践中发现这种方式常常存在敷料移位、感染、愈合时间延长等问题[3]，且当所取皮片较厚时，供皮区创面愈合后易形成色素沉着和瘢痕，影响患者生活质量[4]。本研究选取多种功能性敷料，采用前瞻性随机对照试验观察磺胺嘧啶银脂质水胶敷料(优拓SSD)、藻酸盐敷料联合优力抒弹力绷带的“三明治”包扎法应用于皮片移植术供皮区创面的效果。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取2018年1-12月我科收治的自体皮片移植手术患者为研究对象，将符合纳入标准的96例患者采用动态随机法分为实验组与对照组，每组48例。实验组男性31例，女性17例，年龄(58.23±16.77)岁，取皮面积(63.26±74.53)cm2；对照组男性33例，女性15例，年龄(56.79±18.90)岁，取皮面积(52.84±63.53)cm2。两组性别(χ2=0.188，P=0.665)、年龄(t=0.394，P=0.694)、取皮面积(Z=0.951, P=0.342)差异无统计学意义，具有可比性。患者均在知情同意下参加本研究，并签署知情同意书。
纳入标准：①供皮区为双大腿外侧首次供皮，取皮均为中厚皮(0.3 mm)，供皮面积15~150 cm2；②年龄＞18岁，性别不限；③既往体健，无影响创面愈合的疾病。排除标准：①严重心、肺、肾功能不全不宜行皮片移植手术者；②使用免疫抑制剂等影响伤口愈合药物的患者；③有精神疾患或不能确切表达者；④不愿意参与此研究者。脱落标准：实验期间发生死亡、提前出院等事件者。
1.2 材料磺胺嘧啶银脂质水胶敷料(优拓SSD, 法国优格公司, 批号35679)，藻酸盐敷料(美国康维德公司, 批号7H03401)，优力抒弹力绷带(法国优格公司, 批号17051832A)，凡士林纱布(河南亚都实业有限公司, 批号183519)，无菌棉垫(河南亚都实业有限公司, 批号182108)，弹性绷带(振德医疗用品股份有限公司, 批号20180515)。上述产品均由国家食品药品监督管理总局批准用于临床。
1.3 研究方法两组均采用电动取皮刀切取皮片。取皮后供皮区创面经止血至无明显出血后实施包扎固定。
1.3.1 实验组“三明治”包扎法内层为防粘抗菌层：创面上放置单层优拓SSD(优拓SSD边缘须＞创面边缘1~2 cm)。中间层为吸收层：平铺一层藻酸盐敷料于优拓SSD上(藻酸盐敷料勿超过创面边缘)。外层为加压固定层：双层棉垫覆盖后优力抒弹力绷带加压固定(棉垫边缘须＞创面边缘3~4 cm)。见图 1。
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| A:防粘抗菌层, 放置单层优拓SSD; B:吸收层, 平铺一层藻酸盐; C+D:加压固定层, 双层棉垫覆盖后优力抒加压固定 图 1 “三明治”包扎法具体操作步骤 |
1.3.2 对照组传统包扎法
内层为防粘层：创面上放置单层凡士林纱布；外层为加压固定层：双层棉垫覆盖后纱布绷带环形加压包扎固定(加压力度以能塞进1~2个手指为宜)。
两组均于术后第3天打开外层敷料，观察敷料移位情况及渗血渗液量，然后更换敷料(防粘层不予更换)。
1.4 观察指标 1.4.1 创面局部情况术后第3天打开外层敷料，观察比较两组患者敷料移位情况、渗血渗液量。用无、少量(渗血渗液浸湿敷料＜1/3)、中量(渗血渗液浸湿敷料1/3~2/3)、大量(渗血渗液浸湿敷料＞2/3)来表示渗血渗液程度[5]。
1.4.2 创面愈合情况两组均于术后7、10、12 d打开敷料观察创面愈合情况，利用网格透明膜描边界法测量创面愈合面积，计算创面愈合率。创面愈合率(%)=创面愈合面积(cm2)/创面总面积(cm2)×100%。记录创面从取皮至完全上皮化所需时间，时间以天计算。
1.4.3 舒适度评分从创面局部有无干痛感、瘙痒感、限制肢体活动感来评估患者主观舒适度，采用模拟疼痛评分量表的数字评分法，将一条直线等分为10段，用数字0(无不适)到10(严重不适)来表示不舒适的程度，患者根据实际感受选择合适的分数，分越高表示越不舒适。
1.4.4 创面瘢痕形成情况分别于创面愈合后第3、6个月进行复诊评估，由专业人员采用温哥华瘢痕评价量表[6](Vancouver scar scale, VSS)评价供皮区创面瘢痕形成情况。VSS量表包括皮肤颜色、血管分布、厚度、柔软度4个维度，总分0~15分，得分越高说明瘢痕情况越严重。
1.5 统计学分析采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，采用Shapiro-Wilk和Levene法分别检验计量资料的正态性和方差齐性，满足正态分布和方差齐性的采用t检验，满足正态分布、方差不齐的采用校正的t检验，不满足正态分布且方差不齐的采用两组独立样本的秩和检验；计数资料采用χ2检验。检验水准为0.05。
2 结果本研究中所有患者均完成实验观察，未发生脱落，随访时失访9例(其中实验组5例，对照组4例)。
2.1 创面局部情况术后第3天打开外层敷料时，实验组未发生敷料移位，对照组34例发生敷料移位。两组渗血渗液情况比较有统计学差异(P < 0.05)，见表 1。
| 组别 | n | 敷料包扎移位 | 渗血渗液量 | |||||
| 是 | 否 | 无 | 少量 | 中量 | 大量 | |||
| 实验组 | 48 | 0(0) | 48(100.0) | 0(0) | 28(54.2) | 20(4.1) | 0(0) | |
| 对照组 | 48 | 34(70.8) | 14(29.2) | 0(0) | 15(31.3) | 31(64.6) | 2(4.1) | |
| χ2 | 91.95 | 8.303 | ||||||
| P值 | 0.000 | 0.016 | ||||||
2.2 创面愈合情况
实验组术后7、10、12 d创面愈合率均高于对照组(P < 0.05)，见表 2。从取皮至完全上皮化所需时间实验组为(11.13±1.68)d，对照组为(14.52±2.69)d，两组比较有统计学差异(t=-7.414，P=0.000)。
| 愈合率 | 术后7 d | 术后10 d | 术后12 d | |||||
| 实验组 | 对照组 | 实验组 | 对照组 | 实验组 | 对照组 | |||
| ＜50% | 8(16.7) | 32(66.6) | 2(4.2) | 20(41.7) | 0(0) | 9(18.8) | ||
| 50%~70% | 28(58.3) | 14(29.2) | 10(20.8) | 15(31.3) | 1(2.1) | 7(14.5) | ||
| ＞70%~90% | 10(20.8) | 2(4.2) | 13(27.1) | 7(14.5) | 2(4.2) | 18(37.5) | ||
| ＞90% | 2(4.2) | 0(0) | 23(47.9) | 6(12.5) | 45(93.7) | 14(29.2) | ||
| χ2 | 26.400 | 27.493 | 42.588 | |||||
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |||||
2.3 创面舒适度
在创面舒适度方面，实验组患者主观上的干痛感、瘙痒感、限制肢体活动感均少于对照组。实验组舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
| 组别 | n | 干痛感 | 瘙痒感 | 限肢体活动感 | 舒适度评分 | ||||||
| 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | ||||||
| 实验组 | 48 | 5(10.4) | 43(89.6) | 20(41.7) | 28(58.3) | 6(12.5) | 42(87.5) | 4.35±0.79 | |||
| 对照组 | 48 | 48(100) | 0(0) | 31(64.6) | 17(35.4) | 30(62.5) | 18(37.5) | 5.00±0.83 | |||
| χ2/t | 77.88 | 5.061 | 25.60 | -3.928 | |||||||
| P值 | 0.000 | 0.024 | 0.000 | 0.000 | |||||||
2.4 瘢痕形成情况
通过复诊评估共随访到87例患者(其中实验组43例，对照组44例)。实验组创面愈合后第3、6个月VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
| 组别 | n | 3个月 | 6个月 |
| 实验组 | 43 | 9.47±1.10 | 5.86±0.74 |
| 对照组 | 44 | 10.16±1.92 | 7.48±1.13 |
| t | -2.898 | -7.900 | |
| P值 | 0.004 | 0.000 |
3 讨论
供皮区创面的处理是自体皮片移植术患者治疗过程中的重要环节，而临床上往往对其重视度不够。供皮区创面愈合不良将导致感染、瘢痕皮肤、延期愈合等并发症，给患者身心造成严重伤害[7]。传统的供皮区创面处理方法仅能达到隔绝效果，而在减轻疼痛、止血、预防感染等方面效果较差[8]。近年来，尽管各种功能性敷料相继用于供皮区创面[1, 4, 9-11]，但多为某种单一敷料，很难达到全面的效果；或为具备几种功效的复合型材料，但价格昂贵。本研究将优拓SSD、藻酸盐两种功能性敷料联合优力抒弹力绷带采用“三明治”包扎法进行组合使用，消除了这些弊端。
本研究证实，将优拓SSD、藻酸盐两种功能性敷料联合优力抒弹力绷带采用“三明治”包扎法应用于供皮区创面能促进创面愈合、缩短愈合时间及减少瘢痕形成。这与它们均是理想的湿性功能性敷料有关[12]。它们能使创面局部形成湿润的微环境，促进基底细胞增殖、成纤维细胞爬行覆盖，加速创面上皮化生，从而缩短愈合时间[13]；而越早上皮化，创面所需愈合时间就越少，愈合质量便越高[14]。本研究同时发现“三明治”包扎法能明显减少供皮区创面渗血渗液、改善包扎敷料移位以及提高创面舒适度。藻酸盐敷料是一种由海藻和酸钙纤维组成的柔软湿性敷料，能顺应伤口床轮廓，接触渗血渗液后会释放钙离子激活凝血酶原，启动凝血机制从而加速止血，通过钙离子与钠离子交换在创面上形成一层网状凝胶，为创面提供一个湿润环境[15-16]，并且该敷料具有强大的吸收能力，可吸收渗液量是其本身质量的17~25倍[17]。优拓SSD是一类新型的抗菌脂质水胶体湿性敷料，主要由水胶体颗粒、凡士林和磺胺嘧啶银的聚酯网组成[18]，具有亲水、亲脂双重特性，能使其与创面紧贴，但不粘连[19]。而优力抒弹力绷带是一种表面涂有低敏黏性物质的弹性绷带，其伸展性可超出自身长度的40%，具有粘贴紧密、抗过敏及保证局部活动自如等特点，用于伤口包扎还具有加压止血和制动的作用。而纱布绷带使用过程中极易发生移位、脱落等现象，尤其当患者活动或翻身时很难达到较佳的固定效果[20]。
与传统方法相比，虽然“三明治”包扎法价格稍高，但从医疗经济学上来说该方法具有一定的应用价值[21]。因为医疗成本不仅包括药物材料价格，还包括节约医疗资源(缩短治疗时间、减轻医护人员工作负担)、减轻患者痛苦、改善患者主观舒适度、促进医疗质量等。
综上所述，优拓SSD、藻酸盐联合优力抒弹力绷带采用“三明治”包扎法应用于供皮区，能加速创面愈合、减轻患者不适、改善创面愈合质量，并且具备一定的医疗经济价值，值得临床进一步推广运用。但本研究仍存在一些不足，例如样本量不大、入选供皮区仅为大腿外侧。因此，希望能进行不同部位取皮区的大样本实验，为供皮区的处理提供更全面、更准确的参考依据。
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