超声引导下甲状腺结节细针抽吸活检术(fine-needle aspiration biopsy，FNAB)因操作简便、快捷、安全及诊断准确率高，已成为鉴别甲状腺结节良恶性的重要手段之一^[1-3]。甲状腺穿刺因其穿刺位置特殊，比邻气管、食管、神经和颈部大血管，在检查过程中难免发生出血、疼痛、声音嘶哑等并发症^[4-6]，患者往往容易产生紧张和恐惧感，从而导致患者配合度降低，进而影响检查效果^[7]。由于结节越小，FNAB穿刺的困难度和并发症的发生率会增加，因此，在甲状腺可疑小结节FNAB术前、术中及术后，有效进行护理干预，施行心理护理与疏导，取得患者的良好配合，不仅对提高FNAB成功率及降低并发症发生具有重要意义，也是甲状腺结节FNAB过程中需要解决的主要临床护理问题。为此，本研究在1 109例直径≤10 mm的甲状腺微/小结节患者行FNAB过程中，针对上述临床护理问题进行了探索，取得了较好的检查效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料与分组

1.1.1 一般资料

选择2018年1-12月在本院就诊，并在超声科行超声引导下FNAB的患者为观察对象，纳入在FNAB前行甲状腺超声常规检查示甲状腺结节直径≤10 mm的患者1 109例，其中男性265例(23.9%)、女性844例(76.1%)，年龄17~77(43.6±10.7)岁。

1.1.2 分组

将1 109例患者按甲状腺结节最大直径分为小结节组(最大直径>5.0~10.0 mm)与微小结节组(最大直径≤5.0 mm)两组，其中小结节组718例，男性171例、女性547例，年龄17~75(43.4±8.6)岁；微小结节组391例，男性94例、女性297例，年龄22~77(43.3±11)岁。

1.2 仪器设备

采用意大利百胜MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪(线阵探头LA523、频率设置为8~12 MHz)。

1.3 超声引导下细针穿刺活检

按照《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》^[4]及我科制定的“超声引导下甲状腺小结节FNAB操作常规”进行。

1.3.1 穿刺前的准备

穿刺前对所有患者基本信息进行核对、登记，准备以下物品：①无菌手术衣、无菌帽、口罩及无菌橡胶医用手套；②无菌超声穿刺包，一次性吸引活检针(CL型22G×7 cm和CL型23G×5 cm)及医用无菌防护套(型号规格200×12 cm)；③医用消毒超声耦合剂、2%盐酸利多卡因、安尔碘消毒液及无菌注射器；④高品质显微镜载玻片、标本盒(内装95%无水乙醇)及标本瓶(内装10%福尔马林)；⑤氧气、急救药品及器材。

1.3.2 穿刺与取材 1.3.2.1 消毒与麻醉

患者取平卧位，颈下垫软枕，保持颈部过伸，根据病变部位向左或向右偏头，充分暴露甲状腺穿刺部位。在超声初步定位确定穿刺点后，以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因3~5 mL行局部麻醉。

1.3.2.2 穿刺与标本收集

在超声引导下行FNAB，成功后快速退针，将准备好充满空气的注射器迅速与穿刺针连接，针尖斜面向下，对准载玻片推出其内组织进行涂片，用95%无水乙醇固定；并将穿刺针内残余组织注入装有10%福尔马林液标本瓶中；分别送病理学及细胞学检查。

1.4 护理干预措施

1.4.1 穿刺前的护理 1.4.1.1 结合视频录像行穿刺前告知

在穿刺前先播放自制的甲状腺结节穿刺术视频录像，再结合视频录像向患者及家属详细介绍超声引导下甲状腺结节FNAB的目的、术中配合的重要性、大概时间、安全性及可能出现的不适反应，使其对甲状腺结节FNAB的目的、过程及可能出现的反应等充分了解，并取得主动配合。

1.4.1.2 心理护理

对于穿刺前过分紧张及焦虑不安的患者，重点告知该穿刺术的安全性与有效性；并根据患者不同年龄、文化程度、理解能力、性格特点和心理状态有针对性地进行心理护理与心理疏导，使其增强信心，消除紧张与恐惧情绪，提高依从性。

1.4.1.3 配合训练

针对穿刺中患者体位摆放、无意吞咽动作及咳嗽，可能影响甲状腺结节FNAB效果等问题，在穿刺前即进行穿刺体位摆放及平静呼吸训练，并告知其避免吞咽动作及咳嗽的相关技巧，使患者能在穿刺全程中密切配合。

1.4.2 检查中的护理观察

在进行超声引导下FNAB过程中，护士应密切观察患者面色、呼吸、脉搏及意识等变化，若患者出现面色苍白、脉搏增快、呼吸急促或晕厥者，应立即报告医师停止操作、并及时处理。

1.4.3 穿刺后的观察与护理

拔出穿刺针后，再次应用超声复查穿刺部位的甲状腺及其周围组织有无出血，消毒穿刺部位，用无菌纱布加压包扎，并帮助按压或指导患者自行按压局部20~30 min，以防止出血。同时进行以下观察与护理措施：①观察敷料有无渗血、渗液及局部有无血肿；②观察患者面色、呼吸、脉搏及意识有无变化；③询问患者有无头晕、疼痛及呼吸困难；④告知患者穿刺当日避免过热饮食，以免引起局部出血。如发现异常，及时处理。

1.5 观察指标

1.5.1 取材满意

指FNAB取出的标本，能够满足病理检查需要并做出明确诊断者。

1.5.2 病理诊断

根据病理诊断报告分为：甲状腺恶性肿瘤、甲状腺可疑恶性肿瘤、意义不明确的非典型病变(AUS)或意义不明确的滤泡性病变(FLUS)、良性病变及标本不满意(因FNAB所取组织不能满足病理检查需要或其他原因无法诊断者)。

1.5.3 并发症

记录患者在穿刺前、穿刺中及穿刺后出现的不良反应与并发症的发生率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件，计数资料统计以百分比表示，并行χ²检验。检验水准: α=0.05。

2 结果 2.1 FNAB检测结果

本组1 109例甲状腺结节患者均顺利完成了超声引导下FNAB，其中小结节组718例(64.7%)、微小结节组391例(35.3%)，最小甲状腺结节仅3 mm×3 mm。两组患者FNAB取材满意率均＞90%，但小结节组较微小结节组取材满意率更高(P=0.02)。两组患者确诊为甲状腺恶性肿瘤、甲状腺可疑恶性肿瘤、意义不明确的非典型病变(AUS)或意义不明确的滤泡性病变(FLUS)、良性病变所占的比例差异无统计学意义(表 1)。

2.2 患者不适反应与并发症

微小结节组患者中有2例在第1次进行FNAB时因精神过度紧张，频感咽部不适，在穿刺过程中不自主出现吞咽动作，并致使穿刺针滑脱偏离甲状腺结节中心区，无法进行取材；后经对患者进行耐心的心理疏导，指导其调整呼吸训练，再次进行FNAB获得成功。

典型病例：女性，33岁，甲状腺小结节(4.8 mm×4.2 mm)，患者在FNAB过程中出现频繁吞咽动作，第1次穿刺时致使穿刺针滑脱偏离甲状腺结节中心区(图 1A)，后经心理疏导后再次行穿刺获得成功(图 1B)。

本组超声引导下FNAB的1 109例患者中19例发生并发症，占1.71%。其中2例在FNAB后见甲状腺右叶有裂隙样出血(图 2A)，立即使用无菌棉垫按压穿刺点，观察患者生命体征，针对性进行心理疏导。1 h后复查超声，见甲状腺右叶裂隙样出血停止(图 2B)。另17例患者在FNAB后出现不同程度头晕、心慌、胸闷等症状，其中12例症状较轻，休息5 min后自行缓解，另5例患者移至空气流处休息20~30 min后自行缓解。患者均无晕厥、血肿、感染、误伤及局麻药过敏等严重并发症发生。

3 讨论

FNAB作为一种微创检查，可在外科手术前对甲状腺结节的性质做出诊断^[8-10]。甲状腺结节的FNAB虽较安全，但在FNAB过程中或FNAB后仍有可能发生晕厥、出血或血肿等并发症，特别是对于甲状腺结节≤10.0 mm的患者^{[4-6, 11]}。多数患者对该术式不了解，对手术室环境陌生，会觉得气氛压抑、穿刺节奏快、空气流通较差，这些情况都可使患者无法有效配合医师完成操作，从而导致穿刺时间延长、取材不满意、术后并发症增多等情况。甲状腺结节越小，FNAB时取材难度越大。因此，如何提高超声引导下甲状腺微/小结节FNAB的成功率及预防并发症发生则成为该项检查的关键。这不仅需要超声医师的过硬技术及规范操作，更需要护理人员及患者的良好配合。本组1 109例患者均为直径≤10.0 mm的甲状腺小结节，其中391例(35.3%)属于直径≤5.0 mm的甲状腺微小结节，如何通过FNAB取出满足病理学检查所需的甲状腺结节组织，对甲状腺结节的性质判断至关重要。

本组资料中，甲状腺小结节好发于女性，占76.1%，其中中青年女性占绝大多数。由于该年龄段患者往往比较敏感，一是对自身疾病的担忧，希望尽早明确诊断；同时又对FNAB缺乏认识，难免会产生一些紧张、焦虑、甚至恐惧心理，直接影响着患者接受FNAB的依从性及检查中的良好配合。我们在穿刺前结合播放视频录像向患者介绍FNAB的目的、意义、大概过程及可能出现的一些不适反应，告知FNAB不仅可尽早明确诊断，而且安全。通过针对性的心理护理与疏导，不同程度地缓解其紧张、焦虑及恐惧情绪，无1例因紧张、恐惧而放弃检查。本研究中，2例甲状腺结节≤5.0 mm的患者初次穿刺时因频繁吞咽动作致使穿刺针移位，在护理人员对患者进行针对性心理疏导与吞咽训练后，再次穿刺取得成功。因此，护理人员在FNAB前告知患者相关注意事项及配合医师的方法，有助于提高甲状腺NFAB的成功率。另外2例患者在穿刺结束后，甲状腺内出现裂隙样出血，通过按压穿刺点，达到及时有效的止血效果。另有17例出现不同程度的头昏、心慌、胸闷等症状，但由于发现及时，给予心理安慰、吸氧等处理，均未导致严重后果。因此，在穿刺过程中应仔细观察，对突发事件行应急处理，并有针对性地进行心理疏导。

本组391例微小结节患者取材满意率虽较甲状腺小结节组低，但仍有91.3%的患者通过超声引导下FNAB获得明确的病理诊断，进一步表明超声引导下FNAB作为一项安全、实用的微创性检查技术，对临床确定甲状腺微小结节的病理性质及后续治疗方案的制定均具有重要意义。由于在实际操作过程中，严格按照技术操作规范，重视对患者的临床护理与心理疏导，绝大多数患者都能积极配合，故本组病例并发症发生率较文献报道明显降低^[11]，且无严重并发症发生。因此，甲状腺微/小结节穿刺活检术的针对性护理能够提高穿刺成功率，对改善患者情绪状态、降低术后并发症发生具有重要意义，值得临床推荐。