2. 100012 北京，中国医科大学北京航空总医院口腔科
2. Department of Stomatology, Aviation General Hospital of China Medical University, Beijing, 100012, China
科研机构的研究方向、擅长领域等通常可以通过其研究产出直接反映或间接分析得出。在信息来源受到限制的条件下，通过锁定特定重要信息平台，据此进行分析、推理，获取重要的信息资料，不失为一种学习、了解研究目标的好方法。美国陆军医学研究与物资部(U.S. Army Medical Research and Materiel Command，USAMRMC)是美国军队最大、最重要的综合性军事医学研究机构，参与了大量美国军队的军事医学研究任务。同时，根据美国国会要求，所有在美国开展的临床试验都要在ClinicalTrials.gov资料库进行注册[1-3]。因此，基于ClinicalTrials.gov数据资料分析美国陆军医学研究与物资部作为研究发起方或主要参与者的临床试验，对于掌握USAMRMC的主要研究动向，学习了解美国军队在军事医学研究领域的主要进展具有十分重要的意义。
1 资料与方法 1.1 调查对象USAMRMC是美国陆军物资司令部(Army Materiel Command)下属的科研机构，总部位于马里兰州迪特里克堡。下设6个研究机构(陆军航空医学研究实验室、陆军外科研究所、陆军防化医学研究所、陆军感染性疾病医学研究所、陆军环境医学研究所、华尔特里德陆军研究所)、6个保障机构(陆军卫生物资研发管理局、陆军卫生物资供应保障局、陆军驻欧洲卫生物资中心、陆军驻韩国卫生物资中心、陆军医学研究采购管理局、第六医学后勤管理中心)、3个海外实验室(泰国、肯尼亚、格鲁吉亚)。主要职能是开展军事医学研究、卫生物资管理和医疗设施采办等工作，为美国军队官兵提供最优的预防、治疗和康复医疗服务[4-6]。
1.2 分析工具ClinicalTrials.gov是由美国国立医学图书馆(The United States National Library of Medicine，NLM，隶属于美国国立卫生研究院)和美国FDA共同运行管理的临床试验资料库[7-8]。其始建于2002年，是全球建立较早、制度完善、国际认同度最高的临床试验注册平台，目前收录了全球208个国家，约30万项临床试验注册资料，是全球最大的临床试验注册数据库[9]。根据美国国会2007年通过的《食品药品管理修正案》(Food and Drug Administration Amendments Act，FDAAA)要求，所有在美国开展的临床试验都要在ClinicalTrials.gov资料库进行注册[1-3, 10]。
1.3 检索方法截至2019年2月28日，在ClinicalTrials.gov网站上，通过检索功能中“其他条目(other term)”检索“U.S. Army Medical Research and Materiel Command”，获得253项临床试验项目，其中首个项目注册于2004年1月1日。即自2004年起至2019年初，在ClinicalTrials.gov网站上注册的由USAMRMC作为研究发起方或主要参与者的临床试验共253项[11-12]。
同时，需要说明的是，本研究中的信息资料和结论判断均是基于ClinicalTrials.gov检索公开信息获取的，不涉及其他数据库数据资料，也未使用ClinicalTrials.gov综合分析数据库(the Database for Aggregate Analysis of ClinicalTrials.gov，AACT)进行进一步拓展分析[13]。
2 结果 2.1 主题词标注量分析根据ClinicalTrials.gov对项目主题词的标注，梳理出项目中出现频率>10的主题词，并根据《医学主题词表》(Medical Subject Headings，MeSH)的上下类属及派生关系进行树状结构分类[14-15]。其中，标注具体数量的主题词是研究项目中出现的主题词，未标注数量的主题词是为方便理解各级上下类属关系添加的(图 1)。
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| 图 1 临床试验项目中标注频率>10的主题词树状结构分类 |
通过主题词标注量分析，感染性疾病、创伤及神经系统疾病等3类是USAMRMC最关注的病种。其中，感染性疾病主要是病毒感染性和寄生虫感染性疾病，经由RNA病毒感染和虫媒病毒感染的出血热和登革热分别为26项和16项，由疟原虫和利什曼原虫感染引起的寄生虫病分别为36项和18项。在创伤性疾病中，以颅脑创伤(34项)的临床研究居多。在神经系统疾病中，以中枢神经系统疾病(47项)的临床研究居多。
2.2 研究内容分类分析根据主要研究内容进行分析，USAMRMC开展的疫苗及佐剂类临床试验最多，共86项；其次是药物疗效和安全性评价的临床试验，共68项；涉及医疗器械在疾病治疗、诊断和标准参考体系建立等方面的临床试验，共24项；临床治疗/检查检测/生活习惯等的方案、方式对比评估，共23项；康复治疗、戒断治疗和自杀干预等的临床试验，共11项；血液制品、干细胞产品、生物材料和异体肢体移植等的临床试验，共11项；生物诊断试剂(装置)和生物标志物等的临床试验，共8项。此外，涉及其他临床科研和新医疗技术开发等，如生物样本库建设、基础科学研究、病因学/相关因素研究、肿瘤治疗新技术等的研究，合计20余项。
2.3 临床试验进展状态分析根据ClinicalTrials.gov临床试验的进展状态标注，在253项临床试验中，约有57.7%的项目完成了临床试验工作并上报试验数据(已完成)。约24.1%的项目仍在推进之中(具体包括：招募结束，试验进行中；招募中；尚未招募；有条件招募等)。此外，已提前终止、撤回或具体状态未知(超过注册完成期限，且2年内未进行信息更新)的项目约占18.2%。具体进展状态见图 2。
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| 图 2 USAMRMC 2004-2019年发起或参与253项临床试验的总体进展情况 |
2.4 临床试验分期情况分析
从临床试验分期情况看，早Ⅰ期临床试验(Early Phase 1)为2项，Ⅰ期临床试验为75项，Ⅱ期临床试验为95项，Ⅲ期临床试验为14项，Ⅳ期临床试验为9项，未经FDA定义的临床试验(设备试验、临床干预试验等)共44项，其他未经进行分类的试验(标准参考体系建立、基础科学研究等)共14项。其中Ⅰ期和Ⅱ期临床试验较多，分别占临床试验注册总量的29.6%和37.5%。
2.5 临床试验任务分配方式分析在USAMRMC作为研究发起方或主要合作方的临床试验中，由美国军队医学研究和医疗服务机构直接参与的占43.1%。其中，USAMRMC直接参与的有84项(包括华尔特里德陆军研究所55项、陆军感染性疾病医学研究所20项、陆军环境医学研究所1项、驻泰国海外实验室7项、驻肯尼亚海外实验室1项)，由其他美国军队医学研究或医疗服务机构参与的有25项(包括海军医学研究中心9项、部分陆军社区医院和退伍军人医疗中心16项)。
同时，由美国国内的非军队医学研究或医疗服务机构完成的临床试验有89项(主要是由美国本土的高等院校及其附属机构或大型综合医院等完成)，约占临床试验注册总量的35.2%。其他约21.7%的临床试验主要由大型跨国医药公司、美国本土以外的高等院校和医疗机构等完成。
2.6 临床试验的地域分布情况从临床试验开展的地域分布看，绝大多数的临床试验是在美洲进行的，约占总注册量的83.8%。在欧洲、亚洲和非洲开展的临床试验数量大致相当，分别为12项、19项和17项，在大洋洲开展的临床试验数量最少，仅为1项(新西兰)。
USAMRMC在欧洲、亚洲、非洲进行的临床试验中，相对集中在德国(7项)、泰国(13项)、肯尼亚(6项)、突尼斯(6项)等国家。其中，在东南亚地区的泰国开展的研究主要是针对传染性疾病的临床试验，如针对登革热、艾滋病等疫苗效果评价研究各有5项，针对疟疾的药物治疗研究有3项。
3 分析 3.1 美国军队注重地域性疾病和战伤救治研究的部署由USAMRMC发起或主要参与的临床研究非常符合“为美军官兵提供最优的预防、治疗和康复医疗服务”的职责定位。其将更多的研究力量聚焦于地域性疾病(传染病)防控和战创伤救治研究中，相关研究占USAMRMC主导的临床试验的70%。在战场传染病防控方面，其投入大量研究力量在疟疾、出血热和登革热等常见严重虫媒传播传染病的预防控制中。在战创伤救治方面，USAMRMC结合美国军队长期实战经验，将较多的项目集中于现代战创伤救治的重难点——严重颅脑创伤的救治，相关研究占创伤与损伤临床试验总项目数的50%以上。此外，针对认知功能障碍、睡眠剥夺、严重自杀倾向、戒断反应等非创伤性的神经系统和心理医学症候群也开展了大量预防和治疗性临床研究。
3.2 美国军队的军事医学科研与临床实践结合紧密USAMRMC在军事预防医学、临床医学和能力医学领域开展了大量研究工作，是一个集创新、应用和临床实践于一体的科研机构。自2004年USAMRMC首个临床试验数据录入ClinicalTrials.gov数据库至今，其主导或主要参与的临床试验项目中超八成已完成或进展良好。USAMRMC的科学研究向临床试验转化推进得如此顺利，与其作为医学研究机构又同时附属临床实践机构，能够快速的依托临床实践进行成果转化密切相关。基础研究与临床实践协同，推动了研究成果向临床救治手段转化、临床实践反哺指导基础研究的双向互动，并最终形成基础研究科研成果解决临床医疗实际问题的良性循环。
3.3 美国军事医学研究力量以美国军队和本土为主从临床试验的地域分布情况看，USAMRMC对涉及军事医学的临床试验管控严格。其主导研究的项目80%在美国国内开展，表明USAMRMC的工作推进更多地依赖于美国国内的军地研究力量。同时，在美国本土完成的临床试验中，由军队机构主导和与地方机构完成的数量比为1.2 :1。这一方面说明美国军队在医学研究领域的军地联合较多、融合程度较高，另一方面也显示其军事医学的主要临床试验机构仍然是美国军队所属机构，这种方式对于保守某些重要研究任务的军事秘密更为有利。
4 对我国军事医学临床研究的启示 4.1 需高度重视地域性疾病的防治随着海上维权、国际维和、亚丁湾护航和联演联训等任务成为常态，中国军队日益频繁地走出国门，遂行多样化军事任务[16]。同时，多样化军事任务的增加，也对我军的卫生勤务保障能力提出了更高的要求。针对地域性疾病的防控和治疗，应积极开展长远规划和提前部署，建立基于重要方向、重要区域的地域性疾病信息资料库，探索用于任务部署前快速起效的多病种联合免疫手段，完善基于地域和任务需求的救治药械组合配置方案等。做好相关工作的提前规划和系统部署，必将有利于维护作战人员的生命健康，增强全军官兵对卫勤保障实力的信心，产生巨大的军事、社会和经济效益。
4.2 需强化关键核心技术的协同创新关键核心技术是国之重器，只有把科学技术发展主动权牢固掌握在自己手里，才能掌握未来竞争和发展的主动权[17]。军事医学科学技术的发展也如此，美国军队投入大量力量用于临床救治研究，并将绝大多数任务部署在美国军队和本土的医学机构展开，从国家角度就是要将核心关键技术掌握在自己手中。在生物医学范畴，一种药物、一个疫苗的国产化能力就可能关乎祖国人民的生命健康、全军官兵的战斗力。因此，应更加注重军事医学关键核心技术的自主创新能力建设，努力探索“军事任务实践发现军事医学需求，再通过军地联合协作攻关解决部队实际问题”的协同创新发展之路[18]。
现阶段，我国国防和军队建设进入新时代，军事医学领域也步入创新发展与战略升级的新阶段。军事医学的持续、良好发展必须突出服务战斗力的基本定位，坚持伤病救治、健康维护和能力促进的融合协同创新，全方位提升军队医疗卫生保障能力。
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