前纵隔肿物有多种起源，以胸腺来源居多，通常需要外科干预。随着微创技术的快速发展，电视胸腔镜手术(video-assited thoracoscopic surgery, VATS)因其创伤小、恢复快、切口美观等优势受到众多胸外科医师的青睐，逐渐取代胸骨正中劈开成为前纵隔手术的首选手术方式^[1-2]。达芬奇机器人手术系统的问世，以其良好的人体工程学体验、高清3D视野、灵活精准的操纵系统，将胸外科微创技术提升到一个新的高度。达芬奇机器人辅助纵隔手术，目前国内外已有不少临床报道^[3-4]，多数研究结果均显示机器人手术与胸腔镜手术相比较在切除前纵隔肿物方面效果相当，但未能显示出机器人手术系统的独特优势。我科自2016年10月开展达芬奇机器人胸外科手术(robot-assisted thoracic surgery, RATS), 至2018年9月共完成机器人辅助前纵隔肿物切除手术56例，现将其临床资料与同期行电视胸腔镜手术治疗前纵隔肿物的病例进行比较，分析其临床疗效，并探讨机器人辅助前纵隔肿物切除的优势。

1 资料与方法 1.1 研究设计方法

采用回顾性队列研究的方法。收集2016年10月至2018年9月共111例行微创前纵隔肿物切除手术患者的临床病理资料。男性45例，女性66例，年龄12~80岁。111例患者中，56例行达芬奇机器人手术，设为机器人(RATS)组，55例行电视胸腔镜手术，设为胸腔镜(VATS)组。本研究已在中国临床试验注册中心完成注册，注册号为ChiCTR1900023188，并通过我院医学伦理委员会审批，批号为医研伦审(2018)第105号。所有患者及家属均在术前签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①胸部CT检查有明确的前纵隔肿物，经外科医师评估可切除；②一般情况良好，心功能、肺功能和肝肾功能等可以耐受手术，术前相关检查无明显手术禁忌；③患者及家属同意手术。

排除标准：①前纵隔肿物穿刺活检诊断为淋巴瘤者；②明确诊断为恶性肿瘤合并有远处转移者；③合并重要脏器功能异常无法耐受手术者；④术前评估胸腔闭锁不适宜行微创手术者。

1.3 手术原则

① 前纵隔实体性肿瘤均行包括胸腺及前纵隔脂肪在内的完整切除，如肿瘤侵犯心包、肺、左无名静脉、膈神经等，同时行心包部分切除、肺楔形切除、左无名静脉成形或切除、膈神经离断术；②合并重症肌无力者行胸腺扩大切除术；③前纵隔囊肿仅行囊肿切除术。

1.4 手术方法(以胸腺瘤为例)

1.4.1 达芬奇机器人手术

经胸径路，采用单腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，健侧单肺通气，患者取仰卧位，术侧肩背部垫高30°。选择术侧腋中线第5肋间为观察孔(建立人工气胸)，锁骨中线第5肋间、腋前线第3肋间为机械臂操作孔，必要时经操作孔与观察孔之间第7肋间作辅助孔。首先做观察孔，探查有无胸膜腔广泛粘连，如有粘连则继续切开2个臂孔，以手指钝性分离粘连使3孔之间相互贯通并有一定的操作空间。置入Troca，手术机器人从对侧适当角度推入，连接机械臂，先置入镜头(视角朝下)，然后在镜头引导下置入1号臂器械(电凝钩)、2号臂器械(双极抓钳)，释放3个机械臂对胸壁的压力，完成Docking。术者坐于操作台前，3D视野下进行手术操作。于术侧膈神经前方、心包前上方折返处切开胸腺下极胸膜，双极抓钳提起下极向前上方牵拉，沿双侧膈神经前方向头侧游离，显露出左、右无名静脉。继续依次游离胸腺左、右叶上极并向腹侧牵拉，裸化左无名静脉，胸腺静脉用双极抓钳凝闭后远端用电凝钩切断。完整切除包含胸腺瘤在内的全部胸腺组织并切除前纵隔脂肪。于机器人臂孔(或辅助孔)置入标本袋将切除组织装入袋中取出。于观察孔安置胸腔闭式引流。

经剑突下径路，采用单腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，患者取仰卧位，头高脚低。剑突下作一1.5 cm切口为观察孔，逐层切开，手指沿剑突及胸骨后方钝性分离，充分游离胸骨后及双侧纵隔胸膜之间隙，置入1.2 cm Troca。经双侧锁骨中线肋弓处各切开0.8 cm小孔，穿刺置入Troca于胸骨后胸膜外间隙注入CO₂。机器人从头侧推入，中心柱正对人体纵轴，连接机械臂，安装镜头及器械，释放机械臂对局部皮肤的压力，完成Docking。首先切开双侧纵隔胸膜至两侧乳内静脉根部，联通双侧胸膜腔，沿双侧膈神经内侧游离胸腺组织，右侧至左无名静脉汇入上腔静脉处，左侧至颈内静脉和锁骨下静脉汇入左无名静脉处。在上腔静脉水平以上从左至右依次游离出胸腺左、右叶上极并向腹侧牵拉。裸化左无名静脉，胸腺静脉双极抓钳凝闭后远端切断，完整切除胸腺。于一侧肋弓切口置入胸腔闭式引流管1根，逐层缝合关闭切口。

1.4.2 胸腔镜手术

麻醉方式、患者体位、胸壁孔位基本与达芬奇机器人手术相同，主刀医师与扶镜手均站于患者术侧，手术操作流程与机器人手术相似。

1.5 观察指标

观察记录：①基本临床资料：性别、年龄、合并重症肌无力病例、病变直径、直径≥5 cm病例；②围术期观察指标：手术径路、手术时间、术中失血量、中转开胸率、联合扩大切除例数、术后并发症、术后引流量、术后胸引天数、术后住院日、住院费用、病理类型。

1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ²检验。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 患者基本临床特征

两组患者在性别、年龄、合并重症肌无力病例方面，差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组病变直径(4.6±2.2)cm，直径≥5 cm者22例；胸腔镜组病变直径(3.3±1.6)cm，直径≥5 cm者11例，两组相比较，差异有统计学意义(P < 0.05，表 1)。

2.2 围手术期情况

111例患者均顺利完成手术，机器人组56例，其中经右胸径路21例、左胸15例、剑突下19例、右胸联合颈部切口1例；胸腔镜组55例，经右胸径路24例，左胸14例，剑突下17例；胸腔镜组2例患者因术中损伤左无名静脉，出血在微创下难以控制，转为胸骨正中劈开行血管修复，机器人组无术中大出血或中转开胸，两组在中转开胸率上差异无统计学意义(P=0.468)。机器人组术中失血量少于胸腔镜组[(54.1±51.6)mL vs (89.9±91.0)mL]，差异有统计学意义(P=0.013)。机器人组肿瘤外侵明显需行扩大切除的患者8例，其中联合左无名静脉切除5例、无名静脉成形1例、肺楔形切除2例；胸腔镜组有1例联合肺楔形切除，无联合血管成形或切除的病例，两组在联合扩大切除病例比较，差异有统计学意义(P=0.040)。

机器人组术后出现并发症5例，其中2例肌无力危象，二次气管插管并调整溴比斯地明剂量后好转；2例深静脉血栓形成，经抗凝治疗后好转；1例拔除胸引管后再次出现气胸，胸腔穿刺抽气后肺顺利复张。胸腔镜组术后并发症4例，包括1例肌无力危象、1例深静脉血栓形成、1例胸腔包裹性积液伴感染、1例肺部感染，经治疗后均好转出院。两组患者比较，并发症发生率差异无统计学意义(P=0.749)。机器人组和胸腔镜组在手术时间、术后引流量、术后胸引天数、术后住院日方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者无围术期死亡，全部恢复良好出院。机器人组住院费用显著高于胸腔镜组，差异有统计学意义(P < 0.001，表 2)。术后病理结果见表 3。

3 讨论

前纵隔肿物有多种起源，胸腺来源最为常见，包括：胸腺增生、胸腺囊肿、胸腺瘤、胸腺癌，其他还有生殖源性肿瘤、支气管源性囊肿、心包囊肿、胸内甲状腺肿等，一经发现均需手术切除。近年来，随着胸腔镜技术的发展，传统胸骨正中劈开因其创伤大、术后恢复慢、术后并发症多等缺点，逐渐为创伤更小、切口美观、恢复迅速的胸腔镜手术取代，成为前纵隔手术的主流^[5-6]。1997年，达芬奇机器人手术系统在美国研制成功，2000年经FDA批准用于临床后被迅速应用于多个外科领域^[7-9]。BACCHETA等^[10]在2003年首次报道使用达芬奇机器人手术系统完成1例心包囊肿切除手术。自此，越来越多的胸外科医师使用达芬奇机器人手术系统进行前纵隔肿物的手术。临床应用证实，达芬奇机器人辅助前纵隔肿物切除手术在手术时间、术中失血量、术后引流量及术后住院日等方面优于胸骨正中劈开手术，与胸腔镜手术相当^[11-12]。本研究中，机器人组和胸腔镜手术组在手术时间、术后引流量、术后住院日、并发症发生率等方面差异无统计学意义，和文献报道相符。我科采用达芬奇机器人Si手术系统，拥有3-D视野，机械臂可控制器械做540°腕式动作且有抖动过滤功能，很好地弥补了机器人操作缺乏力反馈的不足，操作较胸腔镜更加灵活、精准、稳定，可在前纵隔狭小的空间内完成复杂的手术操作。得益于其操作精细、稳定，机器人组术中出血明显较胸腔镜组少，差异有统计学意义(P < 0.05)，且无术中大出血或中转开胸病例，安全性值得肯定。

当前达芬奇机器人辅助前纵隔手术的径路既借鉴了胸腔镜手术的切口设计^[13-14]，又有机器人手术的特殊要求。我们的经验是：①无论经左胸还是右胸，亦或是剑突下入路，切口位置分布基本与VATS相似，但机器人手术要求两机械臂孔和观察孔相距8~10 cm，3孔基本成等腰三角形，避免机械臂在体外互相干扰。②Docking结束前对3条机械臂进行减压，减轻对局部皮肤的压迫甚为重要，尤其在剑突下入路时，对镜头臂进行减压能在一定程度上起到抬举胸骨的作用，有效的增加了胸骨后间隙，方便手术操作。③胸膜腔广泛粘连不是机器人手术的禁忌证，但与胸腔镜相比，机器人手术需要更大的起始操作空间，故助手需通过钝性分离在3个孔之间建立足够大的贯通空间。我们根据患者术前胸部CT影像特点，选择个体化的手术径路，使手术过程更加流畅。本研究也证明了达芬奇机器人与胸腔镜手术一样，能胜任多种手术径路的前纵隔肿物切除手术。

对于直径≥5 cm和(或)有外侵的前纵隔肿瘤，胸腔镜因其器械灵活性不足，在狭小空间内操作不够精准，术中易损伤纵隔大血管引起难以控制的出血^[15]。CERFOLIO等^[16]报道的1组大宗机器人手术病例中，血管相关并发症仅有2.4%，他认为机器人手术可有效防止术中血管意外。我们的研究结果亦印证了这一点，机器人组无术中大出血或中转开胸发生，胸腔镜组有2例术中大出血难以控制而中转开胸，两组比较差异虽无统计学意义，但不能排除样本量较小的原因。以往机器人辅助前纵隔肿瘤切除手术大多局限于早期胸腺瘤和直径 < 5 cm的其他类型肿瘤^[17]，联合肺楔形切除、左无名静脉成形和切除的病例报道较少。本组病例中，达芬奇机器人手术组肿瘤直径≥5 cm的患者有22例，最大直径达9.8 cm；肿瘤外侵明显需行扩大切除的患者8例，均在机器人下顺利完整切除肿瘤及受侵器官和组织，其中联合左无名静脉切除5例、左无名静脉成形1例、肺楔形切除2例；而胸腔镜组肿瘤直径≥5 cm有11例，仅有1例联合肺楔形切除，无大血管成形或切除的病例，两组比较差异有统计学意义(P=0.040)，机器人手术在肿瘤联合大血管或部分肺切除方面有一定优势。从本研究来看，机器人组与胸腔镜组相比，住院费用显著增加，其中主要是手术费用的增加，机器人手术人均费用较胸腔镜手术增加约3万元，这是目前机器人手术在大型三甲医院以外仍不能广泛普及的原因之一，相信随着医改的深化和国产手术机器人的研发问世，未来机器人手术的费用将大大降低，从而让更多的患者获益。

综上所述，机器人手术操作灵巧、精准、稳定，在切除前纵隔肿物上可取得与胸腔镜手术相似的近期临床疗效，但费用较高；机器人手术出血更少，尤其对直径较大、有局部外侵的肿瘤更具优势，值得临床推广应用。