2. 400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院:放射科;
3. 400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院:病理科
2. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China;
3. Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China
具有自身免疫特征的间质性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF)这一概念由欧洲呼吸学会(ERS)/美国胸科学会(ATS)在2015年提出[1]。这部分间质性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)患者的临床表现和/或血清学检查提示有自身免疫特征，但是未达到结缔组织疾病诊断标准。因IPAF的临床表现、血清学检查、影像学及病理学特点多变，给临床诊断造成很大困难。近年来随着呼吸系统病理学的快速发展，结合临床、放射和病理的多学科综合诊断(clinico-radiologic-pathologic diagnosis，CRP)已经成为诊断IPAF的通用诊断模式。
病理活检需获取肺组织，传统肺组织活检方式有经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy，TBFB)、经皮肺穿刺活检(percutaneous lung biopsy, PCLB)及外科肺活检(surgical lung biopsy，SLB)。PCLB、TBFB获得的肺组织样本较小且肺组织质量较差，不能满足病理活检的需求[2]；SLB是诊断ILD病因的金标准方法，但手术创伤大、费用高，临床实际应用很少[3]。经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy，TBCB)是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将探头周围的组织撕裂，获得远端细支气管与肺组织标本的一项技术[4]，在2015年由郭述良等开始在国内开展[5], 目前已在全国广泛推广应用。这项技术具有创伤小、取得的标本质量高(肺泡组织较多)及费用低等特点[6-7]。本研究对15例IPAF病例运用CRP诊断模式进行分析，并探讨TBCB诊断IPAF的有效性和安全性，为IPAF的临床应用积累研究资料。
1 资料与方法 1.1 研究对象2016年4月至2018年12月，在重庆医科大学附属第一医院接受TBCB检查的患者共83例，其中ILD 72例，符合IPAF诊断标准有15例，其中8例经CR可诊断。符合结缔组织相关性间质性肺病诊断标准有14例，其他类型ILD有43例。本研究经我院伦理委员会批准(20160302)。
1.2 方法 1.2.1 TBCB技术操作TBCB操作详细步骤参考文献[4]。术前签署知情同意书，选择胸部高分辨率CT(high resolution computed tomography, HRCT)显示肺部间质性改变(实变、磨玻璃影、网格影)集中的同一肺叶2~3个肺段作为目标活检部位，每个部位取1~3块组织。操作时将支气管镜末端置于目标叶段支气管开口，将1.9 mm或2.4 mm冷冻探头(ERBE公司，德国)经支气管镜工作通道放入目标叶段支气管直至不能再进入后，将探头回撤约1~2 cm，此时该位置即为活检部位，冷冻3~6 s后，连同气管镜一起移出。将冻取的组织在生理盐水中解冻，并在10%中性福尔马林液中固定。硬镜+软镜结合下TBCB手术时间是从硬镜置入到硬镜拔出的时间，气管插管+软镜下TBCB手术时间是从气管插管置入到气管插管拔出的时间。
1.2.2 TBCB并发症记录每次标本取出后，支气管镜立即进入观察出血情况。出血程度分级参考文献[8], 即依据术中需使用的止血方法判断，-：无出血；+：轻度出血(经支气管镜吸引后出血停止)；++：中度出血(局部使用冰生理盐水或止血药后出血停止)；+++：重度出血(球囊封堵或其他介入手段止血)。术后2 h内进行胸部X线检查以排除气胸。气胸程度分级，+：轻度气胸(肺压缩小于30%)；++：中度气胸(30%≤肺压缩＜50%)；+++：重度气胸(肺压缩≥50%)。术后72 h内监测患者体温，注意有无肺部感染等并发症。
1.2.3 标本大小测定、处理及病理组织学检查每次取得的标本大小(mm2)用该标本长径(mm)乘以短径(mm)表示。测量后立即放入10%中性福尔马林液中固定，固定后的标本经石蜡包埋后连续切片, HE染色，光学显微镜下观察组织形态学特点。所有活检标本由2位以上的病理科医师参与病理诊断，病理学诊断标准参考2013年ERS/ATS特发性间质性肺炎分类标准[9]和ERS/ATS 2015年IPAF诊断标准[1]。
1.2.4 临床及影像学资料的收集详细记录患者既往史、临床症状、体征、实验室检查，特别是涉及IPAF诊断的免疫系统相关临床表现及风湿免疫学指标，并依据患者病情安排肺功能检查和6 min步行距离检查。所有患者常规进行胸部HRCT检查。影像学方面由2名高年资放射科专家阅片，影像学分类标准参考2013年ERS/ATS特发性间质性肺炎分类标准[9]和ERS/ATS 2015年IPAF诊断标准[1]，将影像学表现分为非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)、机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)、淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP)、普通性间质性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)及不能分类情况等。
1.2.5 诊断标准IPAF诊断标准主要参考美国胸科学会和欧洲呼吸病学会成立的工作小组在2015年提出的命名及诊断标准[1]。由呼吸科、放射科和病理科医师共同讨论后得出最后诊断(CRP诊断)。
1.2.6 治疗及随访15例患者主要治疗方案为强的松或强的松联合环磷酰胺。于治疗后1、3、6、12个月门诊随访，随访内容包括呼吸困难指数(mMRC评分)、肺功能、6 min步行距离及胸部CT等。疗效判断分为痊愈(病灶基本吸收、症状消失)、好转(病灶明显吸收、症状减轻)、稳定(病灶及症状均无明显变化)及恶化(病灶增多、症状加重)。
1.3 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件。计量资料统计描述采用x±s表示，非正态分布计量资料的统计描述用M(Q1，Q3)表示。计数资料采用例数及百分比表示。
2 结果 2.1 一般资料共筛选出15例符合IPAF诊断标准病例，其中男性4例，女性11例，发病年龄44~74(59±8)岁。患者以干咳(14例)或活动后气促(1例)为首发表现。免疫系统表现：技工手3例，雷诺现象2例，口干眼干2例，关节肿痛2例，Gottrons征1例，皮疹1例。其他症状或体征：Velcro啰音6例，发热3例(低热2例，高热1例)，胸痛3例，双下肢水肿2例，杵状指1例，脱发1例，心包积液1例。
2.2 临床指标及影像学表现 2.2.1 免疫指标患者均接受广谱的风湿免疫学检查，其中抗核抗体阳性12例，抗R0-52阳性抗体10例，抗Jo-1抗体阳性3例，抗环瓜氨酸肽抗体阳性2例，抗SSA抗体阳性2例，类风湿因子阳性1例，抗PM-Sc175抗体阳性1例，抗nRNP/Sm抗体阳性1例，抗核糖体P蛋白抗体阳性1例，抗着丝点蛋白B抗体1例，抗EJ抗体阳性1例。
2.2.2 肺功能及6 min步行距离10例患者接受肺功能检查，8例患者出现不同程度弥散功能障碍(轻度3例，中度3例，重度2例)，其中2例患者合并限制性功能障碍，1例合并极重度混合性通气功能障碍，单纯限制性功能障碍患者2例。一氧化碳弥散量实测值占预计值百分比为(48.8±15.7)%，用力肺活量实测值占预计值百分比为(77.4±33.6)%。9名患者接受6 min步行距离实验检查，为(388.5±88.4) m。
2.2.3 影像学表现15例患者中NSIP 5例，OP 3例，UIP 2例，不能分类有5例。8例患者符合IPAF形态学表现(影像学表现为NSIP或OP，8/15，53.3%)。
2.2.4 病理学检查15例患者中NSIP 6例，NSIP合并OP 5例，OP 2例，UIP 2例。13例患者符合IPAF形态学表现(病理学表现为NSIP、OP及NSIP合并OP，13/15，86.7%)。
2.3 TBCB手术时间及标本14例患者手术方式为软硬镜结合下进行冷冻肺活检，1例患者手术方式为气管插管+软镜下进行冷冻肺活检, 手术时间为(31.7±14.2) min，标本大小为10(7, 15) mm2。
2.4 TBCB并发症患者术中均有不同程度出血，15例患者术中共进行94次活检操作，其中轻度出血82次，中度出血11次，重度出血1次。10例患者术中抽吸加局部喷洒冷生理盐水后出血停止，4例患者局部喷洒蛇毒凝血酶或1 :10 000肾上腺素后出血停止，1例患者术中使用球囊封堵后出血停止。1例患者术后出现轻度气胸，予以吸氧后气胸吸收。无麻醉意外、术后ILD急性加重、术后感染、手术相关死亡等并发症发生。
2.5 诊断在所有接受TBCB检查患者中，按照IPAF诊断标准，临床表现、实验室检查及影像学检查能诊断患者有8例，而结合病理学检查能诊断的患者有15例(表 1)。
| 病例 | 临床资料 | 影像学类型 | 胸腔多部位受累 | 能否达到 CR诊断标准 |
TBCB病理学类型、 标本大小及并发症 |
预后 (治疗3个月时) |
| 1 | Gottron征、技工手、雷诺现象 抗nRNP/Sm抗体+ 抗R0-52抗体+ 抗核糖体P蛋白抗体+ 抗EJ抗体+ |
NISP | 无 | 能 | NISP合并OP 9(3，12) mm2 出血+ |
稳定 |
| 2 | 技工手 | 不能确定类型 | 无 | 不能 | NISP合并OP 12(6，12) mm2 出血+ |
好转 |
| 3 | R0-52抗体+ 抗Jo-1抗体+ |
OP | 胸膜增厚 | 能 | NISP合并OP 8.5(7，12.5) mm2 出血++ |
稳定 |
| 4 | 抗核抗体+(1:320核仁型) 抗SSA抗体+ |
考虑UIP可能 | 无 | 不能 | UIP 8(6，12) mm2 出血+ |
稳定 |
| 5 | 抗R0-52抗体+ | OP | 无 | 能 | OP 9(8，13.5) mm2 出血+ |
好转 |
| 6 | 抗核抗体+(1:1 000颗粒型) | 不能确定类型 | 无 | 不能 | NSIP 10(6，18) mm2 出血++ |
稳定 |
| 7 | 雷诺现象、技工手、双腕关节压痛 抗R0-52抗体+ 抗Jo-1抗体+ 抗PM-Sc175抗体+ |
NISP | 支气管扩张、 气道阻力增高 |
能 | NISP 5(4，9) mm2 出血+ |
好转 |
| 8 | 抗R0-52抗体+ | 不能确定类型 | 无 | 不能 | OP 12(9，18) mm2 出血+ |
好转 |
| 9 | 抗R0-52抗体+ 抗Jo-1抗体+ |
NISP | 胸膜增厚、心包增厚、 心包积液 |
能 | NISP 9(8，10) mm2 出血+ |
恶化 |
| 10 | 抗环瓜氨酸肽抗体+ | UIP | 无 | 不能 | UIP 12(8.5，18) mm2 出血+ 气胸+ |
失访 |
| 11 | 抗R0-52抗体+ | 不能确定类型 | 无 | 不能 | NISP合并OP 6(3.5，7) mm2 出血+ |
好转 |
| 12 | 抗R0-52抗体+ | OP | 胸膜增厚、支气管扩张 气道阻力增高 |
能 | NSIP合并OP 13.5(5，15.5) mm2 出血+ |
好转 |
| 13 | 抗R0-52抗体+ | 不能确定类型 | 无 | 不能 | NISP 10(7.5，18) mm2 出血+ |
好转 |
| 14 | 抗R0-52抗体+ 抗SSA抗体+ 抗环瓜氨酸肽抗体+ |
NSIP | 胸膜增厚 | 能 | NSIP 15(12，21) mm2 出血++ |
好转 |
| 15 | 关节肿痛 抗核抗体+(1:320着丝点型) 抗着丝点蛋白B抗体+ |
NSIP | 无 | 能 | NSIP 30(20，36) mm2 出血+++ |
好转 |
2.6 随访
15例患者治疗3个月时，好转9例(60%)，稳定4例(26.7%)，恶化1例(6.7%)，失访1例。
3 讨论有研究报道IPAF患者占ILD总数的7%[10]。自2015年ERS/ATS提出该概念后，这一疾病受到越来越多学者的关注。在ILD中，IPAF预后相对较好，但是由于其疾病发病机制尚不明确，临床特点、实验室检查、影像学表现以及病理学特点均无特异性，难以与其他类型ILD区分。因此，加强对IPAF的认识对临床工作具有重要的意义。目前，对ILD诊断模式由传统临床加影像学(CR)的经验诊断模式转变为结合临床、放射学和病理的多学科综合诊断模式(CRP模式)[11]。在IPAF诊断标准中，除临床资料外，明确诊断依赖于胸HRCT和SLB提供的形态学表现。胸HRCT反映整个肺部情况，但HRCT在显示肺组织的细微结构如肺小叶气道、血管及小叶间隔、肺间质上等方面弱于SLB。SLB是诊断ILD病因的金标准方法，但手术创伤大，费用高，临床实际应用很少[3]。导致目前IPAF的诊断仍然为CR经验诊断模式。如何提高IPAF的CRP精准诊断成为研究重点和临床亟须解决的问题。
自本团队2015年在国内开展首例TBCB以来，TBCB已在国内得到广泛推广应用。TBCB具有手术创伤小、取得的标本质量高(肺泡组织较多)、费用低、可实施性强等特点[6-7]。目前已广泛应用于弥漫性肺疾病[6，12]、肺移植后排斥反应的检测[13]及肺外周局部病变的诊断[14]，被临床和病理学界广泛接受并形成专家共识推荐用于NSIP等ILD的组织病理诊断[15]，有望为实现IPAF的CRP诊断奠定良好基础。因此，我们在国内外率先研究并报告TBCB对IPAF诊断的有效性和安全性。
TBCB基本操作步骤与TBLB相似。为方便气管镜进出、保障有效通气、快速高效监测和处置出血，最初要求TBCB在硬镜下操作。但硬镜下TBCB须在手术室进行且需有硬镜设备支持，目前国内配备硬镜设备的单位较少，不利于TBCB技术推广。2016年，本团队在国内开展第1例气管插管联合软镜下TBCB，目前共完成10余例，初步结果表明：气管插管联合软镜下TBCB在取得的标本大小和并发症发生率方面与硬镜联合软镜下无明显差异。
影响TBCB标本大小的因素有冷冻时间、冷冻探头的大小、活检部位肺组织性质、分泌物及局部的温度。其中冷冻时间对标本大小的影响较大，本研究采用的冷冻时间为3~6 s，与既往报道的冷冻时间相同[16]，即冷冻时间从3 s开始，如标本较小则逐步增加冷冻时间至获得理想的标本，如冷冻时间较长仍未获得较大的标本，则应考虑其他因素。在冷冻探头选择方面，据文献[4]报道，常规宜选择直径2.4 mm的探头，若病灶所在支气管狭窄或病变位于肺外周，则可选择直径1.9 mm的探头，而目前尚无文献报道两种规格的探头在获得标本质量、大小及诊断效能方面存在差异。
根据ERS/ATS的要求，ILD病例的最终诊断均应由呼吸科、影像科和病理科医师共同参与并达成共识[17]。本组15例IPAF患者均为TBCB技术提供病理标本并通过CRP模式诊断。而当缺少组织病理支持条件时，15例患者中只有8例达到IPAF诊断标准。表明在TBFB和PCLB不能有效提供ILD病理标本, 而SLB临床实际运用程度很低的情况下[2-3]，TBCB能为IPAF的诊断提供良好的技术支撑。
出血和气胸为TBCB主要潜在并发症。TBCB出血、气胸等并发症发生率较TBFB略高，但重度出血事件没有明显增加[18]。本组15例患者共进行94次冷冻活检操作，均有不同程度出血，但绝大多数为轻中度出血(93/94，98.9%)，通过气管镜抽吸和/或局部喷洒冰生理盐水、肾上腺素、蛇毒凝血酶后出血停止；重度出血1例，经球囊封堵出血叶段而达到止血效果；本组只有1例患者出现轻度气胸，术后吸氧后气胸吸收。本研究结果表明TBCB用于IPAF诊断安全性高。
综上所述，TBCB是一种安全、标本质量高的组织活检技术，能为IPAF组织病理学诊断提供高质量的组织标本，从而推动IPAF由经验诊断(CR)向精准诊断模式(CRP)转变。虽然如此，本研究纳入病例数较少，易出现偏倚，需要未来进行TBCB诊断IPAF的多中心、大样本临床研究予以验证。
| [1] |
FISCHER A, ANTONIOU K M, BROWN K K, et al. An official European respiratory society/American thoracic society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features[J]. Eur Respir J, 2015, 46(4): 976-987. DOI:10.1183/13993003.00150-2015 |
| [2] |
CASCANTE J A, CEBOLLERO P, HERRERO S, et al. Transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease[J]. J Bronchol Interv Pulmonol, 2016, 23(3): 204-209. DOI:10.1097/lbr.0000000000000292 |
| [3] |
HAGMEYER L, THEEGARTEN D, WOHLSCHLÄGER J, et al. The role of transbronchial cryobiopsy and surgical lung biopsy in the diagnostic algorithm of interstitial lung disease[J]. Clin Respir J, 2016, 10(5): 589-595. DOI:10.1111/crj.12261 |
| [4] |
江瑾玥, 郭述良, 李一诗. 经支气管冷冻肺活检技术进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(8): 619-622. JIANG J Y, GUO S L, LI Y S. Advance in transbronchial cryobiopsy[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2017, 40(8): 619-622. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.08.015 |
| [5] |
李一诗, 郭述良, 曹友德. 经支气管冷冻肺活检二例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(11): 905-907. LI Y S, GUO S L, CAO Y D. Two cases of transbronchial cryobiopsy[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2016, 39(11): 905-907. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.11.020 |
| [6] |
BABIAK A, HETZEL J, KRISHNA G, et al. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies[J]. Respiration, 2009, 78(2): 203-208. DOI:10.1159/000203987 |
| [7] |
ING M, OLIVER R A, OLIVER B G, et al. Evaluation of transbronchial lung cryobiopsy size and freezing time: A prognostic animal study[J]. Respiration, 2016, 92(1): 34-39. DOI:10.1159/000447329 |
| [8] |
DU RAND I A, BLAIKLEY J, BOOTON R, et al. Summary of the British thoracic society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults[J]. Thorax, 2013, 68(8): 786-787. DOI:10.1136/thoraxjnl-2013-203629 |
| [9] |
TRAVIS W D, COSTABEL U, HANSELL D M, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(6): 733-748. DOI:10.1164/rccm.201308-1483ST |
| [10] |
AHMAD K, BARBA T, GAMONDES D, et al. Interstitial pneumonia with autoimmune features: Clinical, radiologic, and histological characteristics and outcome in a series of 57 patients[J]. Respir Med, 2017, 123: 56-62. DOI:10.1016/j.rmed.2016.10.017 |
| [11] |
BALIAKA A, PAPAEMMANOUIL S, PASTELLI N, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: clinico-radiologic-pathologic diagnosis[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(Suppl 1): AB019. DOI:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.AB019 |
| [12] |
CASONI G L, TOMASSETTI S, CAVAZZA A, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases[J]. PLoS ONE, 2014, 9(2): e86716. DOI:10.1371/journal.pone.0086716 |
| [13] |
YARMUS L, AKULIAN J, GILBERT C, et al. Cryoprobe transbronchial lung biopsy in patients after lung transplantation: a pilot safety study[J]. Chest, 2013, 143(3): 621-626. DOI:10.1378/chest.12-2290 |
| [14] |
SCHUHMANN M, BOSTANCI K, BUGALHO A, et al. Endobronchial ultrasound-guided cryobiopsies in peripheral pulmonary lesions: a feasibility study[J]. Eur Respir J, 2014, 43(1): 233-239. DOI:10.1183/09031936.00011313 |
| [15] |
中国医师协会呼吸医师分会病理工作委员会. 非特异性间质性肺炎病理诊断中国专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(11): 833-839. Respiratory Physician Branch Pathology Committee of Chinese Medical Doctor Association. Chinese expert consensus on the pathological diagnosis of non-specific interstitial pneumonia (draft)[J]. Chin J Tubere Respir Dis, 2018, 41(11): 833-839. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.11.001 |
| [16] |
JOHANNSON K A, MARCOUX V S, RONKSLEY P E, et al. Diagnostic yield and complications of transbronchial lung cryobiopsy for interstitial lung disease: A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Am Thorac Soc, 2016, 13(10): 1828-1838. DOI:10.1513/AnnalsATS.201606-461SR |
| [17] |
American thoracic Society/European respiratory society. International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165(2): 277-304. DOI:10.1164/ajrccm.165.2.ats01 |
| [18] |
SRIPRASART T, ARAGAKI A, BENZAQUEN S. Safety and diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy[J]. Eur Respir J, 2016, 48: PA4667. DOI:10.1183/13993003.congress-2016.PA4667 |