随着全球化的快速发展,很多健康问题已不再是某个国家的问题,也不单单是医学问题,而是需通过国际合作和多学科协作方式才能加以解决的问题,这样就出现了“全球健康(global health)”的概念。而军队全球健康实践和研究活动出现得更早,可以追溯到18世纪[1],只是当时没有使用全球健康对这些活动进行定义。近年来,军队参与全球健康在国际上越来越受关注,军队全球健康也随之得到了快速发展。尤其是美军,国防部从机构、政策、人才培养和经费投入等方面对其军队全球健康给予了大力支持。我军在全球健康领域已经开展了大量的实践活动。随着我国综合实力的壮大,军队还将继续承担更多全球健康任务。本文对全球健康及军队全球健康的现状进行评述,并提出我军全球健康发展的建议。
1 全球健康概念、内涵和现状国际上很多专家从不同的角度对全球健康进行了定义,但是目前还没有统一的概念。美国国家医学研究院(Institute of Medicine, IOM)定义全球健康为“研究那些超越国界,并可能受他国环境和经验影响的健康问题、健康议题和健康关注,最好是通过国际合作的方式和行动加以解决”[2]。国家卫生健康委员会“十三五”规划教材《全球健康概论》中这样定义全球健康:“全球健康是致力于改善全人类的健康水平,实现全球人人公平享有健康的一个兼具研究和实践的新兴交叉领域”[3]。全球健康是将全世界的健康问题作为一个整体来看待,认为需要采用广泛的综合性措施加以应对,强调研究的问题是“跨越国家/政府边界”,目的是“促进全人类健康”,解决方法需要“全球合作”和“广泛的多学科合作”。
全球健康的前身是热带医学(tropical medicine)和国际健康(international health)。全球健康首先在北美发展起来。1999年加州大学率先成立了全球健康中心,之后全球健康越来越受全世界学者和研究机构的关注,陆续在各个国家和地区成立全球健康中心[4-6]。在欧洲,大多数研究机构由热带医学院或者国际医学研究中心继续开展北美全球健康中心所开展的研究和课程,但是很少更名为“全球健康中心”。2007年伦敦大学首先将全校几个系和研究中心纳入成立了全球健康中心(UCL’s Institute for Global Health)。后来瑞典和爱尔兰一些大学开始成立全球健康中心。随着欧洲越来越多研究机构关注全球健康问题,欧洲成立了全球健康学术联盟[5]。除了北美和欧洲外,2005-2006年接受过美国Fogarty国际研究中心资助全球健康项目的国家也相继成立了一些全球健康中心,比如秘鲁、巴西、墨西哥、中国、俄国、坦桑尼亚、赞比亚、尼日利亚等国家[4]。此外,日本、巴西、澳大利亚,以色列、肯利亚等国家也成立了全球健康中心[5]。世界卫生组织2009年报道全世界已经有超过100家全球健康组织或者伙伴[6]。
改革开放40年来,中国迅速融入世界的政治、经济、军事和各项国际事务中。在这样国际化的进程中,中国同世界其他国家一样都认识到健康和疾病没有国界,许多疾病尤其是烈性传染病很容易跨越国界影响到其他国家。疾病控制变成一个全球性的问题,需要世界各国共同努力才能解决。中国因此积极参加全球健康活动。中国全球健康工作主要集中在健康援助、健康安全、健康治理、健康知识这四个方面[7]。中国开展全球健康实践的地点主要集中在非洲和亚洲,中国医疗队几乎遍布非洲所有国家[8-9]。中国自2003年开始更加积极参加全球健康活动,并首次向全球抗击艾滋病、结核病和疟疾控制赠款。2006年,中国在中非合作论坛承诺捐赠3 700万美元用于抗击非洲疟疾。到2012年中国赠款总额达到3000万美元。近年来,中国在推进“一带一路”建设的过程中,全球健康得到了快速发展,中国将进一步为全球健康做出更大贡献。2017年1月,习近平主席与WHO签署了一份关于加强“一带一路”国际健康治理和促进健康安全的备忘录;2017年8月,中国召开了第1次“一带一路”全球健康大会[10]。中国大学积极开展全球健康的研究和人才培养工作[11]。北京大学于2007年率先开启全球健康的项目。2013年创立了“中国全球健康大学联盟筹”,2015年成立了中国全球卫生网络。一批大学,如北京大学、复旦大学、中山大学、武汉大学、香港中文大学等,成立全球健康研究机构。
2 军队在全球健康中的重要作用 2.1 “健康安全”就是“国家安全”从全球来看,一个拥有健康民众的国家生产力更高、更繁荣、更和平,也更加稳定。相反,一个拥有众多不健康民众的国家往往贫穷、难治理、脆弱和不稳定,更容易出现社会冲突。近年来,频繁出现的严重危害人类健康安全的非典、禽流感、埃博拉等问题都严重影响当地甚至全球的安全稳定。美国国防部自从911事件后就意识到全球健康问题和全球安全紧密相连,认为健康问题对一个国家安全稳定的影响远远超过武装冲突。据美国国家安全委员会(National Security Council)分析,三大类全球健康项目与全球安全有关[12]:生物防御和生物恐怖主义防御,预防传染病传播或者生物威胁;通过卫生外交改变双边和多边关系;减少发展中国家的贫穷和改善其健康状况。美国国防部采取了医学安全行动(medical stability operations)以加强国家安全。这些行动主要包括医疗援助,派遣医疗船进行人道主义援助,以及在阿富汗和伊朗开展的卫生相关行动[13]。可见,健康安全的维护对于一个国家,甚至全世界的安全稳定都具有极其重要的意义。
2.2 军队是保障全球“健康安全”的重要力量虽然军队的主要任务是保护国防安全,但军队也是保障“健康安全”的重要力量。在和平年代,军队的大量科研和疾病监测工作为地区甚至全球的“健康安全”做出了重要贡献。当发生自然灾害、突发传染病、生物恐怖袭击、社会冲突等事件时,如2014年西非埃博拉疫情、中国2008年的汶川地震、美国911事件等[1, 13],军队也同样是维护“健康安全”的重要力量。2017年亚太军医年会的大会报告强调:无论是传染病的暴发还是人为或者自然的灾害等这些影响健康安全的问题都需要世界各国多个部门合作(global action)共同来解决,需要通过各种途径(监测网络、指挥和控制、信息交流、后勤保障)、多部门参加(政府、全社会、军队)[14]。
军队参与全球健康行动是全球范围军事行动中部队健康维护和健康安全的有力工具,是国防安全的重要工具[15]。部队健康维护是军队参与全球健康的动力。如军队在全球生物监测网络、地区合作伙伴关系、疫苗研制和健康维护策略等方面的工作,都是为了维护部队的健康。可以说,军队参与全球健康最根本的任务是提升军事力量。军队参与全球健康就是军事卫生外交(military health diploma)的重要手段之一。军事卫生外交是指军队通过开展卫生行动影响双边、地区或全球的关系,并改善外国军队或民众的卫生状况,其目的可以是军事目的,也可以是影响国际关系以及改善人民健康的目的。法国LYAUTEY提出:一个医师可以抵得上一支军队。二战战地手册记载:“保护和促进被占领地区老百姓的健康非常有必要,不仅是人道主义,也是保护部队健康的必要措施”[16]。军队参与全球健康还可以建立全球健康的合作和互动关系。通过建立合作伙伴关系提升伙伴国家的卫生能力和互动能力,以提升应对全国和地区性健康威胁的能力,增加应对冲突和灾害过程中的互动性。强有力的全球健康伙伴是应对全球健康威胁有效的途径。
可见,军队是全球“健康安全”的重要力量。军队参与全球健康是维护军队健康的重要保障,是一个国家的重要“软实力”,也是整个国家安全策略的重要组成部分。世界各国家/地区的军队都积极参与全球健康,并且许多国家政府越来越重视军队参与全球健康[1],这样就出现了军队全球健康这样一个新领域。但目前军队全球健康还没有一个明确的定义,军队全球健康可以理解为“军队作为主要的参与者,参与全球健康的实践和研究工作”。
3 美国军队重视全球健康发展 3.1 美国国防部重视军队全球健康19世纪,美军为了保证涉外官兵的健康,积极参与全球健康,重视海外传染病的研究和防治工作,建立海外实验室,积极开展热带病控制和疫苗研制工作[16]。20世纪美军在马巴拿马运河开展了疟疾预防工作[16],海军在广岛建立一个护士培训学校、海外医学研究实验室,陆军也建立了海外医学研究实验室。美军还建立传染病监测和控制网,用以预防和控制美国和全球重大传染病疫情。
进入21世纪,美国国防部更加意识到军队全球健康的重要性。特别是“美国911事件”后,国防部将军队参与全球健康行动作为冲突多发地区应对暴力冲突和解决稳定问题的重要手段,认为军队参与全球健康是国家安全的桥梁,是军事医学核心能力,是国防部一个关键的工具[16-17]。非洲国家的HIV/AIDS、生物恐怖袭击(bioterrorism attacks)、非典(SARS)、禽流感(H5N1 avian influenza)和H1N1流感暴发让美国国防部更加认识到军队全球健康对于国家安全具有的重要意义。军队参与全球健康可保障美军部队健康,可提高部队卫生战备能力,可与世界各国建立信任和加深医学交流,确保美军在世界上任何地区都有战斗力,可推进美国国家安全建设目标。因此,军队全球健康被列为美军军队卫生系统的优先事项,并且建立军队全球健康全球伙伴关系也成了美国国防部的优先事项。美国国防部要求当世界上任何地方需要进行医疗卫生机构的创建、重建和维护,而当地、其他国家或者美国地方专家都不能完成此任务时,美国军队要做好承担任务的准备。因此,美国在21世纪加快了军队全球健康发展,如美军开展海外医学研究、技术援助和建立伙伴关系;在非洲通过建立诊所和医院,为当地老百姓提供医疗服务;在亚太地区、中美和南美等地区,定期派出医疗船和大型甲板两栖舰艇为沿岸国家提供医疗卫生服务;开展全球的传染病研究与监测[13]。
3.2 美军全球健康发展策略 3.2.1 成立了军队全球健康相关的组织机构虽然美国国防部最初没有一个单独的实体机构专门负责全球健康,但国防部的几个部门都有负责相关工作,如国防部长办公室(OSD)、参谋长联席会议组织(联席会议首长)、战斗指挥官(COCOMS)、军事部门(海军、陆军和空军)。这4个部门,每个部门内部都有相关办公室负责全球健康项目的规划、实施或者协调[17]。2007年美国国防部成立“国际健康部”,2011年设置了一个新的“国防部全球卫生协调员”军事职位[18]。国防部还成立了“全球健康参与室”(Global Health Engagement Cell)和“全球健康工作组”(Global Health Working Group),主要负责制定军队全球健康相关政策和协调相关行动[18]。美国的战略与国际研究中心(CSIS)成立了“全球健康政策研究中心(the CSIS Global Health Policy Center)”,并撰写以下报告:美国国家安全和全球健康(2009年)、全球健康是国家安全的桥梁(2012年)、全球健康是国防部的一个关键工具(2014年)[16, 18-19]。海军的医药与军医局(BUMED)在2012年成立了全球健康办公室(the GHE office),指导全球健康工作和监督海外联络情况;陆军在2014年建立了陆军全球健康办公室。2017年7月12日美国国防部副部长政策办公室发布“国防部指令”,成立国防部全球健康委员会(the DoD GHE Council)和美国国防部全球健康部[17]。
3.2.2 出台一系列军队全球健康的政策和指南首先确立军队参与全球健康的重点领域:①部队健康维护(force health protection and readiness),如全球健康领域医学研究和健康监测,以及全球健康相关的教育和培训。②医疗安全与建立伙伴关系(medical stability operations and partnership engagement),如对全球健康伙伴给予技术援助以建立信任、预防冲突或者提升全球健康伙伴的能力。③降低威胁(threat reduction),如核化生武器防御计划、人道主义救援和灾害救援[18, 20]。美国国防和全球健康部于2012年发布了“U.S.global health policy”,制定67项关于国防部开展全球健康的政策和指南,包括21项政策和46个指南[16],其中有5个关键政策和6个重要指南(图 1)。2017年7月12日美国国防部副部长政策办公室发布的“国防部指令”(DoD Instruction 2000.30),又制定了与国际合作伙伴开展全球健康的政策、任务、程序[17]。
3.2.3 美军重视全球健康研究、人才培养和经费投入
美军在开展全球健康实践的同时开展了大量的研究工作,如研究全球健康实践所到任务国的健康问题,对全球健康行动任务区健康影响因素、官兵健康问题、对派出国健康影响的调查、干预及评价研究,研究如何通过军民合作开展军队全球健康。
美国国防医科大学成立了“参与全球健康中心(CGHE)”,该机构强调“战争中医学制胜”,认为参与全球健康逐渐成为国防安全的重要工具。美军对军队参与全球健康开展专门培训,表 1列举了一些相关培训活动[13]。美国空军通过培训、专家交流和训练对全球健康伙伴给予能力建设支持。国防医学研究所根据大使馆的要求,每年为全球健康伙伴提供50~60门医学相关的培训课程[21]。
培训活动 | 主办方 | 主要内容 |
非政府组织参与军事活动的指南 | 国防部国际卫生处 | 关于私立机构、志愿者和非政府组织如何与军事部门一起参与国际人道主义援助行动的入门 |
医学安全稳定课程 | 国防医学准备训练所 | 国防部医疗卫生人员熟悉参与复杂的军事医学外交 |
联合国军民合作课程 | 灾害管理与人文关怀中心 | 国际人道主义援助参与者协作,特别是在国际人道主义应急行动中人道主义援助机构和军事机构的合作 |
国际卫生专家项目 | 空军 | 平战时派遣部队建立全球健康伙伴关系,参与人道主义援助、灾害应急、医疗基础设施建设 |
虽然美国国防部没有专门预算军队参与全球健康的经费,但是在作战、健康维护、研发、测试和评估领域的预算中包括了全球健康的经费。军队全球健康还可能收到非政府组织的经费资助,如杰克逊军事医学基金会,也可能通过机构间经费转让的方式获得资助。2012年,国防部实际上对军队参与全球健康投入了不少于57 970万美元的经费资助,比美国疾控中心(34 890万美元)、美国国立研究院(51 150万美元)对全球健康的经费投入均多[16]。
4 我军参与全球健康现状及意义 4.1 我军丰富的全球健康实践我军参与了大量全球健康实践,包括灾害救援、医疗援助、灾害防疫工作。2003年中国向刚果(金)派出首支维和医疗队,之后向利比里亚、黎巴嫩、苏丹等地派遣多支维和医疗队。截至2009年,中国向69个国家派遣了2.1万维和医护人员。近年来我军参加全球健康实践已常态化。2014年西非发生严重的埃博拉疫情,北京302医院30名医师护士组成的解放军援塞医疗队抵达西非塞拉利昂首都弗里敦参与抗击埃博拉疫情。陆军军医大学整建制派出160多名医师、护士和防疫人员赴利比里亚圆满完成了抗击埃博拉疫情维和任务;成都军区总医院150人第二批赴非洲利比里亚抗击埃博拉[22]。2015年以来,陆军军医大学连续5年赴埃塞俄比亚陆军总医院执行医疗援助任务。截至2015年2月,中国向非洲47个国家和地区派出过援非医疗队,累计派出医务人员16 000多人次,救助非洲民众2.4亿人次。最近我军还常态化地为非洲派遣援非医疗队,如马里、苏丹、黎巴嫩、刚果(金)。除了非洲,亚洲也是我军全球健康的主要地区。2015年尼泊尔发生大地震,陆军军医大学派遣了10名卫生防疫专家赴尼泊尔开展各项卫生防疫工作,并对尼军方基层卫生员和专业医务人员进行了大量的专业培训;同时安排在校专家教授连夜编印了具有中、英、尼三种文字的《尼泊尔地震健康知识系列》宣教材料7 000余册迅速运往灾区,健康宣教10 000余人次[23]。2017年和2019年,陆军军医大学卫生列车两度赴老挝开展“和平列车-2017”、“和平列车-2019”医疗服务活动,完成大量医疗卫生工作,并给予技术帮带和培训[24]。
4.2 大力发展我军全球健康势在必行中国军队走向世界是实现强军梦的必由之路和重要标志。近年来,中国以“负责任的大国”形象承担越来越多的全球责任。一方面,我军将继续在全球健康领域发挥更大的作用,承担更多全球健康的任务。最近,我军更加积极参与全球健康,除了常态化地参与国际维和医疗,还积极参与国际人道主义救援、突发公共事件的处置的大量实践工作。如何让这些实践工作能够更好地发挥“软实力”的作用,如何更好保护参与这些实践的官兵的健康,都需要全球健康理论知识进行指导。
另一方面,中国军队始终是维护世界和平的坚定力量。2015年联合国峰会上,习近平主席提出了三项支持联合国工作的重要举措[25]。2017年9月,我国成功注册联合国维和能力待命机制一级待命部队,中央军委要求由海军、陆军、空军抽调组建10类专业力量28支维和待命部队,60 d内完成8 000人规模的快速部署。陆军作为待命部队的主体力量,担负步兵营、工兵分队、运输分队、警卫分队、快反分队和直升机分队6类19支维和部队组建任务,目前4类9支维和部队已部署在黎巴嫩、刚果(金)、马里、苏丹和南苏丹5个任务区[26]。除了维和,中国军队还将参加大量联合军事演习及训练、国际人道救援、国际反恐行动、海上维权行动等涉外军事行动。执行这些涉外军事行动的官兵的健康问题实际上属于典型的全球健康问题[27]。但目前对这些部队的健康保障还主要是常规的医疗、预防措施。为了更好地实现健康保障,必须采取全球健康新视角,在全球健康的理论指导下,探索更有效的健康保障策略。因此,我们必须进一步加快军队全球健康的发展,以保护我军涉外军事人员自身的健康,提升涉外非军事行动战斗力。
5 发展我军全球健康的建议在新的时代,应充分认识到我军参与全球健康既是为了国内外的健康安全,更是维护军队健康安全、国家和地区安全的重要保障,最终目的是为了军队的健康安全和我国的国家安全。需要进一步强化军队参与全球健康的理念,重视军队参与全球健康的重要性。目前,我国军队全球健康的发展还面临床不少挑战,亟需从人才培养、平台建设、政策指南等方面促进我军全球健康的发展。
5.1 重视全球健康人才培养为了更好地开展实践工作,需要有一批懂全球健康相关理论和实践技能的人才,需要一批能开展全球健康理论研究的研究型人才。虽然我军近年来也针对维和医疗队加大了培训力度,个别培训班加入了全球健康相关理论的培训内容,但是目前还未真正启动军队全球健康的专门人才的培养。因此,亟需从以下几方面着手加强人才培养:一是在涉外军事人员卫生骨干培训,比较系统地介绍全球健康的相关知识和理论;二是在研究生培养过程中增加军队全球健康相关的课程;三是为本科生开设军队全球健康的选修课;四是加大军队全球健康的研究,培养全球健康的研究人才。
5.2 重视全球健康研究和研究平台建设虽然我军有丰富的全球健康实践经验,高度重视实践任务的完成,但是因为缺乏理论研究,实践工作开展的效果和带来的影响比较局限,以至于国际上更多对加拿大、美国和欧洲国家的军队参与全球健康给予了高度肯定[1]。因此,我军一方面需要加强理论研究,并运用研究结果指导全球健康实践工作,提升实践工作完成的水平;另一方面,需要研究如何让军队开展全球健康才能彰显我军全球健康的影响力,让军队全球健康更好发挥“软实力”作用。另外,由于我军涉外军事行动人员的健康维护是全球健康问题,需要加强研究如何从全球健康的视角综合、全面地维护他们的健康。最后,为了更好开展全球健康研究工作和人才培养,有必要建立全球健康的研究平台,如成立军队全球健康研究中心,开展全球健康相关学术活动。
5.3 重视军队参与全球健康政策和指南的制定为了更好地开展全球健康的实践,我军需要从战略层面制定军队全球健康的总体规划;根据我军近远期的战略准备需求,确定军队全球健康的重点领域;结合规划制定相关政策和行动指南,确定经费资助等,以指导军队开展全球健康实践、研究和人才培养。
5.4 重视与地方全球健康机构、国际上军队全球健康机构建立伙伴关系和交流沟通军队与其他全球健康机构存在交流不足,互相了解不深等问题,不便在执行全球健康任务中深度协作[1]。此外,重视与国际上其他军队全球健康机构建立伙伴关系,加深了解、建立信任,有利于在执行全球健康任务中建立合作。
全球健康是研究超越国界的健康问题,需要跨学科和多学科合作。我国作为联合国常任理事国,随着经济社会的发展,我军将参与更多的涉外非军事行动,承担更多全球健康任务。发展军队全球健康能更好展示外交“软实力”和更好维护祖国的安全,也能更好地维护军队的健康和提升战斗力。我军全球健康还需要在人才培养、研究工作及平台建设、政策指南制定、合作伙伴关系建立等领域加大投入和建设,以进一步推进我军全球健康的快速发展。
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