剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊类型异位妊娠[1]。近年来，随着剖宫产率的增加，CSP发病率不断增加，目前发病率达1/3 000~1/1 800[2]。由于孕囊着床位置的特殊性，CSP若不及早进行诊断和治疗，常伴随严重并发症，如孕期出血、胎盘植入及子宫破裂等[3]，严重威胁孕产妇生命安全和生殖健康。目前CSP存在多种治疗方式，尚无统一治疗标准，子宫动脉栓塞化疗(uterine artery chemoembolization，UACE)联合清宫术，因其有效性和安全性越来越多地用于CSP治疗[4]。但这种治疗方式存在一定的并发症和风险，对卵巢功能的潜在损害和对远期生育能力可能的不利影响限制了其广泛应用[5-6]。目前大多数研究的重点是对UACE治疗效果的观察[7]，对UACE术后患者预后及再次妊娠情况缺乏长期随访。UACE术后患者的再次妊娠情况有待进一步研究。
同时，CSP术后再次妊娠有复发的风险[8-10]，形成复发性剖宫产瘢痕妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy, RCSP)。目前国内外关于RCSP的报道较少，其发病率及发病影响因素尚不清楚。随着CSP发病率的增加和二胎政策的开放，RCSP的发病率相应升高，找到CSP复发的影响因素具有重要意义。因此，本研究回顾性分析UACE联合清宫术后患者的再妊娠情况，初步探索RCSP发病的影响因素，以期为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料纳入2010年1月至2017年12月于我科诊断为CSP并接受UACE联合清宫治疗女性的病例资料，包括：年龄、孕产史、CSP影像资料；电话随访患者术后恢复及再次妊娠情况。CSP的诊断符合超声诊断标准。排除标准：①UACE联合清宫术后接受其他手术治疗者；②外院治疗失败转入我院治疗者。患者接受治疗前知晓手术过程并同意其病例资料用于临床研究，所有患者签署知情同意书。本研究经陆军军医大学第二附属医院伦理委员会审批同意(2016-研第042-01)。
1.2 方法CSP超声诊断标准[11]：①子宫腔及宫颈管空虚；②孕囊位于子宫峡部前壁；③孕囊埋入肌层，膀胱与孕囊之间子宫肌层薄弱或缺如；④孕囊周围出现高速低阻的血流信号。根据分型标准将CSP分为：完全型、部分型、边缘型[12]；孕囊周围血流分级测定采用Adler半定量法[13]。
UACE联合清宫治疗过程：子宫动脉栓塞化疗术由具有放射医师资格的产科医师完成。在局麻下，4F血管造影导管经右侧股动脉向双侧延展进入子宫动脉。通过数字减影血管造影技术确定导管的正确位置，注入50 mg甲氨蝶呤后用50~100 mg明胶海绵颗粒栓塞剂进行栓塞。于24 h内，在血液制品、止血材料、紧急腹腔镜可以施行的情况下，手术室内进行腹部超声引导下清宫。
收集患者临床和超声影像学特征相关信息；电话随访患者术后恢复情况及再妊娠情况。患者临床和超声影像学信息包括：年龄、孕产次、流产次数、妊娠孕龄、术前血hCG值、子宫下段剩余肌层厚度、孕囊周围血流、胎心有/无；术后恢复及再妊娠信息包括：术后是否形成包块、hCG及月经恢复正常用时、妊娠间隔时间、妊娠状态及妊娠结局。随访终点为2018年12月。分析CSP患者的再妊娠情况，以及发生RCSP患者的临床和超声影像学特征。
1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料采用x±s或中位数(四分位数)表示，计数资料采用频率(%)表示。连续数据组间比较使用Mann-Whitney U检验，分类变量组间比较使用Pearson Chi-square检验。二分类Logistic逐步向前法进行回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 UACE联合清宫术后再妊娠情况432例患者被诊断为CSP并接受UACE联合清宫治疗，其中36例因电话联系中断失访，最终396例患者纳入本次回顾性研究，术后至电话随访间隔时间为(48.9±11.1)个月。396例患者中118例(29.8%)术后有妊娠计划。96例成功妊娠，妊娠次数104次(88.1%)。其中正常妊娠生产62人次(59.6%)，RCSP 26人次(25.0%)，早孕流产13人次(12.5%)，异位妊娠(输卵管妊娠)3人次(2.9%)；278例(70.2%)患者术后无妊娠计划，42例患者再次妊娠，妊娠次数47人次(16.9%)。其中正常妊娠生产2人次(4.3%)，RCSP 6人次(12.7%)，早孕流产37人次(78.7%)，异位妊娠(输卵管妊娠)2人次(4.3%)。所有RCSP全部于早孕期终止妊娠。
2.2 RCSP发病的影响因素分析无论是否有妊娠计划，再次妊娠的138例患者共妊娠151次，其中102例患者宫内妊娠114次(75.5%)，31例患者RCSP32次(21.2%)，5例患者异位妊娠(输卵管妊娠)5次(3.3%)。RCSP的发生率达21.2%(32/151)。正常宫内妊娠患者和RCSP患者的临床资料和超声影像学指标见表 1，结果表明：正常宫内妊娠和RCSP组间在年龄、孕产次、术前血hCG值、CSP类型、胎心的出现、术后包块的形成、hCG恢复、月经恢复时间之间差异均无统计学意义(P>0.05)，而流产次数(P=0.029)，前次CSP孕龄(P=0.020)、子宫下段剩余肌层厚度(P=0.010)和血流分级(P=0.024)差异有统计学意义。RCSP组患者流产次数较多(P=0.026)，前次CSP妊娠孕龄较大(P=0.015)，子宫下段剩余肌层较薄(P=0.010)，孕囊周围血流更丰富(P=0.024)。
| 组别 | n | 年龄a/岁 | 孕次a | 流产次数b | 孕龄b/d | 剩余肌层厚度b/mm | 血流分级b | CSP类型b | 胎心b | 术前hCG浓度a /mIU·mL-1 |
术后包块形成b | hCG恢复a/d | 月经恢复a/d | 妊娠与前次手术 间隔时间a/月 |
随访时间a/月 | ||||||||||||||||||
| 0 | 1 | 2~3 | ≥4 | ＜42 | 42~56 | ＞56 | ＜2 | 2~3 | ＞3 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | 完全型 | 部分型 | 边缘型 | 有 | 无 | 有 | 无 | ||||||||||||||
| 正常宫内妊娠组 | 102 | 30(28，33) | 4(3，6) | 15(14.7) | 48(47.1) | 25(24.5) | 14(13.7) | 35(34.3) | 55(53.9) | 12(11.8) | 22(21.6) | 55(53.9) | 25(24.5) | 22(21.6) | 32(31.4) | 48(47.0) | 4(3.9) | 74(72.5) | 24(23.6) | 40(39.2) | 62(60.8) | 34 532.8(17 327.1, 69 492.0) | 25(24.5) | 77(75.5) | 19(15.00，24.25) | 30(28.00，35.25) | 20(12.00，29.25) | 49(41.75，54) | |||||
| RCSP组 | 31 | 31(28，34) | 5(4，6) | 1(3.2) | 9(29.1) | 13(41.9) | 8(25.8) | 3(9.7) | 21(67.7) | 7(22.6) | 15(48.4) | 9(29.0) | 7(22.6) | 1(3.2) | 8(25.8) | 22(71.0) | 1(3.2) | 24(77.4) | 6(19.4) | 13(41.9) | 18(58.1) | 34 248.5(14 734.9, 77 654.9) | 7(22.6) | 24(77.4) | 22(16.00，25.00) | 30(29.00，38.00) | 21(12.00，31.00) | 47(41，55) | |||||
| Z/χ2值 | -0.716 | -1.195 | 9.032 | 7.792 | 9.244 | 7.453 | 0.291 | 0.073 | -0.160 | 0.048 | -0.946 | -0.273 | -0.059 | -0.048 | |||||||||||||||||||
| P值 | 0.474 | 0.232 | 0.029 | 0.020 | 0.010 | 0.024 | 0.865 | 0.786 | 0.987 | 0.826 | 0.344 | 0.785 | 0.953 | 0.962 | |||||||||||||||||||
| a:Mann-Whitney U检验；b:Pearson Chi-square检验 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
使用二元Logistic逐步回归法分析RCSP复发的影响因素。最终纳入方程中的变量为人流次数、前次CSP妊娠孕龄及子宫下段剩余肌层厚度。人流2~3次患者术后再次妊娠患RCSP的可能性为未人流患者的11.657倍(95%CI：1.270~106.953，P=0.030)；流产次数≥4次患者术后患RCSP的可能性为未人流患者的14.839倍(95%CI：1.446~152.304，P=0.023)；人流次数越多，再次妊娠越易患RCSP。同样，前次CSP孕龄越大，再次妊娠越易患RCSP；与前次CSP孕龄＜42 d的患者相比，孕龄在42~56 d的患者术后患RCSP的可能性是其的4.400倍(95%CI：1.097~17.647，P=0.037)；孕龄＞56 d的患者术后患RCSP的可能性是其的7.408倍(95%CI：1.462~37.547，P=0.016)。前次CSP子宫下段剩余肌层厚度在2~3 mm的患者再次妊娠患RCSP的概率只有剩余肌层厚度＜2 mm患者的0.247倍(95%CI：0.086~0.714，P=0.010)；剩余肌层厚度越薄，越易患RCSP(表 2)。
| 变量 | B | Wald | P | OR(95%CI) |
| 流产次数 | ||||
| 0 | 9.297 | 0.026 | ||
| 1 | 1.388 | 1.505 | 0.220 | 4.006(0.436~36.767) |
| 2~3 | 2.456 | 4.716 | 0.030 | 11.657(1.270~106.953) |
| ≥4 | 2.697 | 5.154 | 0.023 | 14.839(1.446~152.304) |
| 孕龄/d | ||||
| ＜42 | 6.160 | 0.046 | ||
| 42~56 | 1.482 | 4.371 | 0.037 | 4.400(1.097~17.647) |
| ＞56 | 2.003 | 5.848 | 0.016 | 7.408(1.462~37.547) |
| 剩余肌层厚度/mm | ||||
| ＜2 | 6.822 | 0.033 | ||
| 2~3 | -1.397 | 6.669 | 0.010 | 0.247(0.086~0.714) |
| ＞3 | -0.478 | 0.588 | 0.443 | 0.620(0.182~2.105) |
3 讨论
UACE联合清宫术作为一种创伤小、疗效好的治疗方式越来越多地用于CSP的治疗。但在临床实践中，除技术水平、硬件设施外，UACE术后并发症及对生育能力潜在的不利影响也是制约其广泛应用的原因。有研究对比了其他治疗方式和UACE对生育能力的影响，发现UACE术后妊娠结局较差，较易复发CSP[14]。但也有研究认为UACE联合清宫术患者再次妊娠仅受患者年龄影响，UACE联合清宫术并不影响年轻患者的生育能力[15]。本研究对患者术后妊娠情况进行了描述性统计分析，发现无论是否有妊娠计划，UACE联合清宫术后患者均可再次妊娠(再次妊娠包括正常宫内妊娠、异位妊娠、RCSP)，有妊娠计划者妊娠率处于较高水平；而部分有妊娠计划未妊娠患者，前次CSP造成的惧怕心理也可能对其生育能力造成一定影响。此外，尚需对接受UACE联合清宫术后再生育后代进行远期的对比研究，从而进一步探索其远期影响。
CSP术后患者再次妊娠有复发的可能，形成RCSP。目前尚无关于RCSP发病率的大样本研究报道。一些研究中RCSP的发病率处于较高水平，达15.6%(5/32)和24.3%(25/103)[9, 14]。本研究中，RCSP的发生率为21.2%(32/151)，与文献报道类似。CSP在瘢痕子宫妇女中发病率为1/531[2]，相较于瘢痕子宫再妊娠患CSP的发病风险而言，CSP患者再次妊娠更易患CSP，形成RCSP，其发病率陡然上升。RCSP发病的影响因素目前尚不清楚。有研究认为RCSP与前次CSP治疗水平和严重程度有关[16]：孕龄小、剩余肌层薄、外生型CSP患者再次妊娠易患RCSP。也有研究认为流产次数及前次CSP治疗方式与RCSP的发生有关[14]。本研究发现RCSP仅与患者流产次数、前次CSP妊娠孕龄、子宫下段剩余肌层厚度有关，即流产次数多、孕龄大、子宫下段剩余肌层薄的CSP患者再次妊娠易复发，而同样与其严重程度有关的CSP类型、胎心有/无、术后包块形成等指标差异并无统计学意义。因此，在临床工作中，CSP一经诊断应尽早终止妊娠，减少治疗时的创伤及再妊娠时复发的风险。当然，同样是孕龄对CSP复发的影响，不同的研究得出的结论不同，有研究认为前次CSP孕龄小的患者术后再次妊娠易患RCSP[16]。真正影响CSP复发的因素是什么？分子机制如何？这些问题仍需要进一步研究和探索。
另外，本研究部分无妊娠计划患者术后再次妊娠。除再次患CSP带来的妊娠并发症风险及治疗上的经济负担外，大部分正常宫内妊娠者采用人工流产等方式终止妊娠，这无疑给孕产妇身心造成一定损伤。因此，对于无妊娠计划患者，术后需做好避孕指导工作。
本研究为单中心回顾性研究，再生育问题受时限的影响，尚需纳入更多病例进行更长时间的随访。其次，对再次妊娠情况的评估可能受相关政策的影响，存在偏差。
综上所述，本研究通过回顾性分析UACE联合清宫术后患者的再次妊娠情况，发现UACE联合清宫术后患者可再次妊娠，且妊娠率较高。CSP术后再次妊娠更易患CSP，形成RCSP。RCSP的发生与流产次数、前次CSP孕龄、子宫下段剩余肌层厚度有关。
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