慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)被预测为全球发病率和死亡率第四的疾病，痰液增多和痰液引流无效是导致AECOPD患者治疗效果不佳和死亡的重要原因[1]。肺康复治疗通过体位引流、振动叩拍、气道吸引等手段，以清除气道分泌物，解除气道堵塞，最终改善通气及氧合，预防肺不张、感染以及促进肺膨胀。物理疗法是目前临床应用广泛的肺康复治疗方案，能显著缓解呼吸困难，降低通气，改善肺容量体积和减少住院时间的影响。开放声门侧体位呼气(expiration with the glottis open in the lateral posture, ELTGOL)、高频胸壁振荡排痰系统(high-frequency chest wall oscillation, HFCWO)治疗是目前最常用的肺康复物理治疗手段，在辅助痰液引流方面疗效显著，但是在AECOPD方面的治疗研究仍然比较欠缺。因此，本课题拟通过比较常规治疗、常规治疗+HFCWO治疗、常规治疗+ELTGOL治疗对重度AECOPD患者的临床治疗效果，来观察HFCWO、ELTGOL对重度AECOPD患者的临床疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2016年1月至2018年9月本院内科收治的68例AECOPD患者，均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)制定的AECOPD普通病房住院治疗指证[2]；入选患者均需签署知情同意书。将68例患者按随机、双盲的原则分为HFCWO组(在常规治疗基础上接受HFCWO治疗)24例、ELTGOL组(在常规治疗基础上接受ELTGOL治疗)24例和对照组(仅采用常规治疗，不接受任何呼吸以及排痰辅助治疗)20例。
1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①年龄63~90岁；②患者意识清醒，能阅读和书写中文；③能配合本研究完成相关量表的评估；④能配合完成高频胸壁振荡排痰系统(HFCWO)治疗和开放声门侧位呼气(ELTGOL)治疗；⑤胸部X线片或CT影像提示慢性阻塞性肺疾病；⑥肺功能提示重度及以上阻塞性通气功能障碍；⑦急性发作≤7 d。
排除标准：①骨盆、颈椎、脊柱损伤或肋骨骨折，需固定体位者；②重要器官器质性损伤者；③皮肤破损、不能耐受侧卧位患者；④骨质疏松症或肋骨骨髓炎者；⑤存在严重且难以纠正的水电解质紊乱或酸碱失衡；⑥存在一个或多个大面积肺大疱、气胸等气压伤高危发生者；⑦胸部存在大量膜积液或脓液；⑧气管胸膜瘘、肺栓塞者或颅内压超过20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑨存在深静脉血栓或近期安置了经静脉或皮下的起搏器。
1.3 治疗方法入组患者均按照慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)[2]进行常规治疗，包括静脉注射用盐酸氨溴索20 mg/次，每天3次；静脉滴注氨茶碱0.25 g，雾化吸入布地奈德1~2 mg/次，每8小时1次；雾化吸入硫酸沙丁胺醇注射液5 mg/次，每8小时1次；顺尔宁10 mg口服1次/晚，根据抗菌谱合理选择抗生素抗感染；以及营养支持和重症监护等。HFCWO组在常规治疗基础上加上HFCWO治疗，每日1次；ELTGOL组在常规治疗基础上加上ELTGOL治疗，每日1次。3组患者疗程均为2周。
① HFCWO治疗：采用美国Hill-Rom公司生产的104型号的高频胸壁振荡排痰仪进行辅助排痰。患者保持仰卧位、半卧位或侧卧位，充分清理患者呼吸道后，在后背、前胸部位铺盖治疗巾，设置频率为8~15 Hz，压力为4~6 kPa，时间15~30 min。准备工作完成后按开始键，产生振动。治疗期间及时吸引患者呼吸道分泌物，治疗完成后再次清理患者呼吸道。
② ELTGOL治疗：嘱患者保持右侧卧位，保持正常呼吸。待缓慢呼吸到剩余容量时，使用喉舌保持声门打开，以减少气道压迫。并在缓慢呼气期间，医师进行缓慢的腹部按压，以增加肺部放气。治疗重复3次，每次5~6 min，每次间隔2 min。休息期间，患者仍需保持右侧卧位。
1.4 观测指标① 分别于治疗前后采用肺功能检测仪检测患者的肺功能指标最大呼气流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC；②分别于治疗前后抽取患者桡动脉血，采用全自动血气分析仪检测动脉血气指标包括血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)；③分别于治疗前后采用《症状分级量化标准测评表》评定3组患者治疗前后患者的临床症状评分，具体包括咳嗽咳痰、喘息、哮鸣、气短、咳痰好转时间、住院时间等；④在治疗前后采用中文版的St.Georgecs呼吸问卷评分方法[3]：用于AECOPD患者生活质量评估，共包括50道问题，可划分为三个能区：疾病影响(焦虑抑郁、痛困、不安全感等)、呼吸症状(咳痰喘发作)、活动受限(攀爬、穿衣、玩耍、家务等)。其中评估近3个月患者对呼吸情况的感受使用症状评分，测量患者对于日常活动的耐受能力使用活动评分，定量呼吸问题对患者的心理影响采用影响评分，总评分是对患者呼吸整体问题的总体评估。检查填报期间不允许作任何明显的暗示性地提醒，并观察是否有遗漏。每项评分的分值越大表明呼吸困难越严重。
1.5 统计学处理数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验、非参数秩和检验、方差分析，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验和Fisher确切概率法。
2 结果 2.1 一般临床资料比较3组受试者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 1)，具有可比性。
| 组别 | n | 性别(例) | 年龄/岁 | BMI/kg·m-2 | 病程/年 | CAT评分 | GOLD分级(例) | n | 入院体温/℃ | 入院白细胞计数/×109·L-1 | 入院SpO2(%) | 合并基础疾病(例) | ||||||
| 男 | 女 | 1 | 2 | 3 | 4 | 糖尿病 | 高血压 | 冠心病 | ||||||||||
| HFCWO组 | 24 | 18 | 6 | 65.87±6.14 | 21.76±3.76 | 16.46±8.46 | 23.87±4.25 | 0 | 3 | 7 | 14 | 24 | 37.76±0.45 | 9.46±2.76 | 98.57±3.75 | 9 | 12 | 7 |
| ELTGOL组 | 24 | 20 | 4 | 66.93±6.25 | 22.08±4.29 | 16.90±9.35 | 24.08±4.27 | 0 | 2 | 14 | 8 | 24 | 37.59±0.51 | 9.60±2.61 | 97.68±4.12 | 12 | 15 | 10 |
| 对照组 | 20 | 2 | 18 | 65.71±7.46 | 21.69±4.02 | 17.16±9.31 | 23.62±5.17 | 0 | 3 | 5 | 12 | 20 | 37.87±0.60 | 9.55±2.72 | 98.05±4.05 | 8 | 10 | 7 |
| F/χ2值 | 0.478 | 1.827 | 1.54 | 2.173 | 2.218 | - | 1.165 | 0.92 | 1.197 | 2.341 | 2.593 | 2 | 0.848 | 0.978 | 0.822 | |||
| P值 | 0.787 | 0.17 | 0.223 | 0.123 | 0.118 | - | 0.559 | 0.631 | 0.55 | 0.105 | 0.084 | 0.145 | 0.655 | 0.613 | 0.663 | |||
2.2 患者肺功能指标变化
3组患者治疗前的肺功能指标PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者组内治疗后与治疗前PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比较差异均有统计学意义，(P < 0.05)；HFCWO组、ELTGOL组治疗后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC与ELGOL组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；具体见表 2。
| 组别 | n | PEF(%) | FVC(%) | FEV1(%) | FEV1/FVC(%) | |
| HFCWO组 | 24 | 治疗前 | 24.34±4.87 | 54.68±9.25 | 37.68±8.36 | 54.46±4.29 |
| 治疗后 | 32.57±6.25ab | 64.21±7.82abc | 47.35±9.35abc | 87.68±8.47abc | ||
| ELTGOL组 | 24 | 治疗前 | 24.29±5.01 | 55.14±9.14 | 37.46±8.47 | 55.03±5.14 |
| 治疗后 | 30.12±4.87ab | 59.36±8.73ab | 44.13±6.95ab | 80.86±9.33ab | ||
| 对照组 | 20 | 治疗前 | 26.57±7.04 | 55.76±8.29 | 37.08±9.23 | 55.16±7.47 |
| 治疗后 | 27.98±5.14a | 55.11±9.66a | 39.24±6.33a | 76.24±8.94a | ||
| a：P < 0.05，与治疗前比较；b：P < 0.05，与对照组比较；c：P < 0.05，与ELTGOL组比较 | ||||||
2.3 患者血气指标改善情况
3组患者治疗前的血气指标PaCO2、PaO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者组内治疗前后PaO2、PaCO2比较差异均有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组、ELTGOL组患者治疗后的PaO2、PaCO2与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组患者治疗后的PaO2、PaCO2与ELTGOL组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。具体见表 3。
| 组别 | n | PaCO2 | PaO2 | |
| HFCWO组 | 24 | 治疗前 | 61.65±10.54 | 71.46±13.36 |
| 治疗后 | 43.54±7.24abc | 89.46±9.58abc | ||
| ELTGOL组 | 24 | 治疗前 | 61.43±9.39 | 71.87±15.16 |
| 治疗后 | 49.35±4.53ab | 83.14±10.46ab | ||
| 对照组 | 20 | 治疗前 | 61.66±10.45 | 70.76±14.67 |
| 治疗后 | 54.98±8.74a | 78.13±16.98a | ||
| a：P < 0.05，与治疗前比较；b：P < 0.05，与对照组比较； c：P < 0.05，与ELTGOL组比较 |
||||
2.4 患者治疗前后临床症状改善效果比较
3组患者治疗前的咳嗽咳痰评分、喘息评分、哮鸣评分、气短评分和痰量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者组内治疗前后咳嗽咳痰评分、喘息评分、哮鸣评分、气短评分比较差异有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组、ELTGOL组患者治疗后的咳嗽咳痰评分、喘息评分、哮鸣评分、气短评分、咳痰好转时间、住院时间与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组患者治疗后的咳痰好转时间、住院时间与ELTGOL组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。具体见表 4。
| 组别 | n | 咳嗽咳痰评分 | 喘息评分 | 哮鸣评分 | 气短评分 | 咳痰好转时间/d | 住院时间/d | |
| HFCWO组 | 24 | 治疗前 | 6.79±1.53 | 1.17±0.25 | 1.31±0.41 | 1.76±0.53 | 3.42±1.98bc | 10.54±3.14bc |
| 治疗后 | 2.87±0.93abc | 0.64±0.22abc | 0.94±0.25abc | 1.02±0.34abc | ||||
| ELTGOL组 | 24 | 治疗前 | 6.90±1.62 | 1.20±0.22 | 1.34±0.54 | 1.82±0.42 | 4.17±1.25b | 15.98±3.94b |
| 治疗后 | 3.64±1.17ab | 0.72±0.34ab | 1.12±0.27ab | 1.30±0.57ab | ||||
| 对照组 | 20 | 治疗前 | 6.84±1.61 | 1.18±0.20 | 1.30±0.36 | 1.80±0.45 | 7.42±3.54 | 18.87±6.13 |
| 治疗后 | 4.24±1.62a | 0.89±0.42a | 1.13±0.29a | 1.57±0.36a | ||||
| a：P < 0.05，与治疗前比较；b：P < 0.05，与对照组比较；c：P < 0.05，与ELTGOL组比较 | ||||||||
2.5 患者治疗前后生活质量评分
3组患者治疗前的症状评分、活动评分、影响评分和总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者组内治疗前后症状评分、活动评分、影响评分、总评分比较差异均有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组、ELTGOL组患者治疗后的症状评分、活动评分、影响评分和总评分与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05)；HFCWO组患者治疗后的症状评分、活动评分、影响评分、总评分与ELTGOL组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。具体见表 5。
| 组别 | n | 症状评分 | 活动评分 | 影响评分 | 总评分 | |
| HFCWO组 | 24 | 治疗前 | 68.54±15.76 | 80.87±16.13 | 68.24±15.45 | 63.24±12.02 |
| 治疗后 | 48.35±18.25abc | 50.31±14.19abc | 32.98±9.47abc | 36.98±13.46abc | ||
| ELTGOL组 | 24 | 治疗前 | 68.23±17.45 | 82.92±18.18 | 67.81±16.02 | 65.43±11.39 |
| 治疗后 | 54.35±16.22ab | 58.68±13.53ab | 38.97±9.92ab | 43.24±11.76ab | ||
| 对照组 | 20 | 治疗前 | 67.57±15.87 | 82.03±15.43 | 66.87±16.04 | 63.00±11.72 |
| 治疗后 | 60.98±7.56a | 74.05±8.33a | 47.89±10.74a | 54.94±9.45a | ||
| a：P < 0.05，与治疗前比较；b：P < 0.05，与对照组比较；c：P < 0.05，与ELTGOL组比较 | ||||||
2.6 患者治疗耐受性比较
HFCWO组患者中有23例(92.00 %)对治疗无任何不适症状，仅2例患者出现轻微不适为心律增快；ELTGOL组患者中有26例对治疗耐受，其余4例患者均为对治疗不熟练，需间断进行，但未出现任何不良反应。对照组患者未出现任何不良反应。
3 讨论AECOPD是COPD进行性加重的阶段，也是影响COPD患者健康的主要疾病状态。研究[4]显示，COPD患者25%的肺功能下降可归因于AECOPD。近年来，受环境污染问题的影响和生活习惯的改变，我国AECOPD的发病率和发病人数逐年增多，给社会和家庭带来了沉重的经济和健康负担[5]。AECOPD以气流受限不完全可逆为主要特征，多表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。研究[6]指出痰液增多和痰液引流无效是导致AECOPD患者治疗效果不佳和死亡的重要原因。因此，对于AECOPD患者而言，及早进行肺康复治疗对其意义重大。2001年，世界卫生组织发表的全球慢性阻塞性肺疾病GLOD倡议的共识文件首次将肺康复治疗列为慢阻肺患者稳定期非物治疗措施之一[7]。
本研究显示，不管是从肺功能指标变化、血气指标、临床症状改善，还是从生活质量评分来看，HFCWO组、ELTGOL组与对照组比较差异均有统计学意义，说明在常规治疗基础上加上物理康复治疗可以促进AECOPD的肺康复，与既往研究相一致。CHAKRAVORTY等[8]对22例中重度COPD患者进行4周常规治疗和4周HFCWO治疗的随机交叉试验后发现，HFCWO治疗后患者的排痰量有明显的下降趋势，呼吸困难显著好转。同时，还有大量研究[9-10]证实HFCWO可以保证肺部足够的气体交换，对患者肺功能、生活质量和呼吸困难程度均有明显的改善效果，并有助于降低COPD患者AECOPD的发生率。MARTINS等[11]的研究中对12名45~75岁慢性支气管炎患者进行(根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议指南，其中10名患有轻度至中度COPD)ELTGOL干预，显示ELTGOL能有效增加慢性支气管炎患者肺依赖性肺周围气道清除率。LANZA等[12]的研究中通过对患有慢性肺病、30~70岁的受试者行ELTGOL治疗。指出ELTGOL在中度气道阻塞的受试者中动员了超过80%的呼气末储备容积，ELTGOL是一种可重现的技术。KODRIC等[13]的研究中分别对59例住院治疗COPD急性加重的患者行标准药物治疗和ELTGOL加药物治疗，指出ELTGOL加药物相对于单独药物治疗对患者Borg评分的改善效果更佳(4.3±1.5 vs 3.0±1.8，P=0.004)。
HFCWO是我国目前应用较多的一种气道清除系统，其原理是通过对有特殊装置的充气背心进行充气和放气，以使胸壁进行规律性的缓慢压缩和释放，在肺中产生气流，从而使痰液向大气道的方向移动，通过咳嗽或吸气将黏液清除[14]。与其他排痰方法相比，HFCWO系统能更均匀地作用于整个胸壁并向肺部其他各级支气管传导，通过力学的原因改变分泌物的理化性质。使肺部的细末支气管内的分泌物松解，向中间大气道移动[15-17]。但在治疗过程中医护人员应根据病情适当调节，遵照循序渐进的原则，逐渐增加频率和强度，提高患者对治疗的适应性。但在实践应用中，临床也发现HFCWO存在较多的禁忌证如血流动力学不稳定、伴活动性出血的患者并不适用于HFCWO，容易导致出血量增加等。其次，对于需固定治疗、颅内压超过20 mmHg、大量胸膜积液或脓胸、肺栓塞、上肢和胸部骨折、皮下气肿或气胸以及近期出现过硬脊膜外注射或脊椎麻醉患者均不建议使用HFCWO，容易导致各种并发症的发生，使患者受到二次损伤[18]。
ELTGOL的技术被定义为主动-被动或主动技术，能有效促进超分泌患者分泌物的去除。这项技术的潜在好处包括改善外周气道清除率和呼吸困难，以及减少疾病恶化。ELTGOL包括从功能残气容量到残留容积缓慢呼气，打开声门。个体处于侧卧位，受影响的肺处于依赖位置。目前，ELTGOL被认为是分泌功能受损患者的一种新的有效手段。但在实际应用中，我们也发现ELTGOL存在一定的局限性。如ELTGOL对治疗操作师的专业技术要求较高，患者在治疗早期对治疗不太适应，难以尽快熟练。其次，治疗效果受患者主观影响较大，主要是因为ELTGOL在患者功能残气容量时需要缓慢呼气、打开声门。但AECOPD患者可能无法准确在适宜的时间点继续放慢呼吸或呼吸速度未达到要求。
本研究也显示，HFCWO组患者整体治疗效果较ELTGOL组更佳。另外，在耐受性方面，HFCWO组患者中有23例(92.00%)对治疗无任何不适症状，仅2例患者出现轻微不适为心律失常；MAHAJAN等[19]一项多中心随机前瞻性研究对52例患有COPD和哮喘急性加重患者使用HFCWO治疗后，发现使用HFCWO组患者的Borg呼吸困难评分更好，患者对HFCWO治疗的不良反应较少，与本研究结果一致。ELTGOL组患者中有26例对治疗耐受，其余4例患者均为对治疗不熟练，需间断进行，但未出现任何不良反应。说明HFCWO和ELTGOL治疗AECOPD是安全有效的，且患者均能够良好耐受。
综上所述，HFCWO和ELTGOL作为一种辅助治疗措施，重度AECOPD患者对其耐受性较好，能显著改善患者肺功能指标、炎症指标、血气指标和提高患者的做生活质量，不良反应相对较小，患者配合度高。今后，物理疗法在对肺部疾病的肺康复治疗中将发挥更大的作用，在临床治疗中具有广阔的应用前景。但本研究也存在不足，纳入研究样本量相对较小，可能会对实验结果产生影响。因此，后续相关研究可加大样本量观察，深入探讨HFCWO和ELTGOL在AECOPD等呼吸系统疾病治疗中的作用。
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