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Complex弹簧圈栓塞颅内分叶状动脉瘤34例临床分析
郭腾云, 徐睿, 刘国静, 朱继, 张晓冬     
400016 重庆,重庆医科大学附属第一医院神经外科
[摘要] 目的 探讨Complex弹簧圈作为成篮圈栓塞颅内分叶状动脉瘤的治疗效果。方法 回顾性分析2017年4月至2018年4月我科使用Complex弹簧圈作为成篮圈进行分叶状动脉瘤栓塞的34例患者资料,并对术中脑血管造影和随访结果进行探讨。结果 依据Raymond分级标准,术中动脉瘤闭塞情况:Raymond Ⅰ级,27例(79.4%);Raymond Ⅱ级,5例(14.7%)。术后6个月造影复查共31例,未发现复发病例,动脉瘤闭塞情况:Raymond Ⅰ级,28例(90.3%);Raymond Ⅱ级,3例(9.7%)。围术期未发生与Complex弹簧圈相关的出血及缺血性并发症。结论 Complex弹簧圈在分叶状动脉瘤内成篮成功率高,栓塞程度致密,并发症未见增加。
[关键词] Complex弹簧圈     颅内动脉瘤     血管内治疗     栓塞    
Efficacy of Complex coils in embolization of intracranial lobulated aneurysms: a clinical analysis of 34 cases
GUO Tengyun, XU Rui, LIU Guojing, ZHU Ji, ZHANG Xiaodong     
Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Complex coils as the framing coils on the embolization of intracranial lobulated aneurysms. Methods From April 2017 to April 2018, 34 patients with lobulated aneurysms admitted in our neurosurgery department were enrolled in this study. They all underwent implantation of Complex coils as the framing coils, and their clinical data were collected and retrospectively analyzed. The results of intraoperative cerebral angiography and follow-up outcomes were discussed. Results According to the Raymond standard of aneurysm occlusion, grade Ⅰ occurred in 27 of 34 patients (79.4%), and grade Ⅱ in 5 patients (14.7%), in intraoperative assessment. In the 31 patients who were followed-up through digital subtraction angiography at 6 months after operation, no recurrence was found. In the assessment of aneurysm occlusion, Raymond grade Ⅰ was achieved in 28 patients (90.3%), and Raymond grade Ⅱ in 3 patients (9.7%). No complications associated with Complex coils were observed during perioperative period. Conclusion Complex coils achieves a high success rate as forming frame in the embolization of lobulated aneurysms, with no obvious increase in complications.
[Key words] Complex coil     intracranial aneurysm     endovascular treatment     embolization    

颅内动脉瘤的治疗方式主要有开颅瘤颈夹闭术和血管内治疗术。诸多研究已证实颅内动脉瘤的血管内治疗疗效好,并发症少[1-3]。动脉瘤的瘤颈或瘤体发出至少1个附加瘤囊的动脉瘤称为分叶状动脉瘤[4]。向各个分叶内安全栓塞弹簧圈是分叶状动脉瘤血管内治疗的关键。Complex弹簧圈是一种早期研发的弹簧圈,因其栓塞过程中不断转换方向,使得部分环易脱入载瘤动脉,目前被多数医疗中心弃用。我们发现Complex弹簧圈栓塞过程中转换方向的设计,用于栓塞分叶状动脉瘤时可能会有天然的优越性。本研究旨在探讨血管内治疗分叶状动脉瘤时,使用Complex弹簧圈作为成篮圈的疗效及并发症情况,试图提供一种简单、有效的治疗思路。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2018年4月我科收治的46例患有颅内分叶状动脉瘤并行血管内治疗术的患者资料。共筛选出34例患者,其中男性13例,女性21例,年龄62~77(65.5±4.3)岁。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者19例,Hunt-Hess分级1~3级17例,4~5级2例,改良Fisher分级1~2级16例,3~4级3例。术中脑血管造影示动脉瘤位置:前交通9例,后交通8例,脉络膜前动脉4例,颈内动脉眼段10例,中动脉分叉处3例。分叶类型:双分叶28例,三分叶5例,四分叶1例。纳入标准:①弹簧圈栓塞前,全脑血管造影明确诊断为颅内分叶状动脉瘤;②术后随访再次入院行全脑血管造影术时间至少6个月。排除标准:①采用双微导管技术未使用Complex弹簧圈进行成篮栓塞的病例;②选择其他类型弹簧圈在动脉瘤内进行成篮的病例。

1.2 手术方法

所有患者术前急查血栓弹力图(thrombelastogram, TEG),术前2 h口服负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷各300 mg(无法口服患者予以阿司匹林、氯吡格雷各300 mg塞肛),术中尼莫地平3~5 mL/h微量泵静脉泵入。气管插管全麻成功后,Seldinger法穿刺右股动脉置入6F动脉鞘,全身肝素化,维持活化凝血时间(activated coagulation time, ACT)在250 s以上。行DSA全脑血管造影明确病变,在3D路径图下选择最佳工作角度并多角度测量动脉瘤大小、瘤颈长度、载瘤血管直径等指标,以便选择合适型号的Complex弹簧圈进行成篮。导丝引导下将6F Chaperon导引导管置于颈内动脉岩骨段,使用Headway-17微导管尽可能超选入各分叶瘤腔共同瘤颈处,作为通道进行输送弹簧圈。选择合适型号的Complex弹簧圈作为成篮圈栓塞各分叶,视术中情况继续选择合适的弹簧圈进一步栓塞,若发现弹簧圈疝入载瘤动脉,反复调整弹簧圈后仍有脱入载瘤动脉风险时,则行支架辅助弹簧圈栓塞术。手术结束后,依据TEG结果进行抗凝及抗血小板治疗。

1.3 手术疗效判定

动脉瘤栓塞完成后,进行载瘤动脉造影,依照Raymond分级标准对动脉瘤闭塞程度进行分级[5]:Raymond Ⅰ级,完全闭塞,动脉瘤瘤腔及瘤颈均未见造影剂显影;Raymond Ⅱ级,次全闭塞,动脉瘤瘤颈处可见造影剂显影;Raymond Ⅲ级,不全闭塞,动脉瘤瘤腔内及瘤颈处可见造影剂显影。

1.4 随访评估

术后6个月,患者入院行经股动脉穿刺DSA全脑血管造影,对动脉瘤闭塞程度进行影像学评估。术后随访时动脉瘤的Raymond分级结果与术中结果进行比较,级别增高表示动脉瘤复发。

随访时使用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评估患者预后情况[6]:0分,完全无症状;1分,尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活;2分,轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助,能照料自己的日常事务;3分,中度残疾,需部分帮助,但能独立行走;4分,中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助;5分,重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖他人;6分,死亡。

2 结果 2.1 疗效

Complex弹簧圈在动脉瘤腔内延各分叶瘤壁成功成篮34例(100.0%)。术中动脉瘤闭塞情况:Raymond Ⅰ级,27例(79.4%);Raymond Ⅱ级,5例(14.7%);Raymond Ⅲ级,2例(5.9%)。术后造影复查共31例,动脉瘤闭塞情况:Raymond Ⅰ级,28例(90.3%);Raymond Ⅱ级,3例(9.7%)。无动脉瘤复发病例。自发性蛛网膜下腔出血患者术后6个月时mRS评分结果:0分,4例;1分,11例;2分,3例;3分,1例,此患者为右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤,术前左上肢肌力2级,术后6个月左上肢肌力4级。

2.2 并发症

围术期无死亡病例。术中及术后均未发生动脉瘤再次破裂引起的颅内出血。术中1例中年女性患者,行左侧颈内动脉眼段动脉瘤支架辅助介入栓塞术,使用Complex弹簧圈进行栓塞,栓塞完成后造影见支架远端少许充盈缺损,考虑急性支架内血栓形成,予以替罗非班静脉推注及持续静脉泵入,30 min后再次造影确认血栓消失,术后加强抗血小板及抗凝治疗。患者出院时未遗留任何神经功能缺失。术后6个月再次入院复查造影动脉瘤未见显影,载瘤动脉通畅,未见狭窄。此次急性支架内血栓形成的发生,考虑与患者颅内血管极度扭曲,微导丝及支架导管反复超选大脑中动脉时引起血管内膜损伤所致。

2.3 典型病例

患者,女性,48岁,因“突发爆炸样头痛3 d”入院,头颅CT提示蛛网膜下腔出血,术中脑血管造影见左侧颈内动脉后交通分叶状动脉瘤(图 1AB),首先使用1枚Axium 3/4弹簧圈栓塞动脉瘤的破裂点(图 1C),继续填入1枚HyperSoft Helical 2/6弹簧圈(图 1D),造影见部分分叶瘤腔内仍无弹簧圈充填,不调整微导管位置的前提下选择1枚Complex 2/4弹簧圈进行栓塞,造影见Complex弹簧圈在各个空白分叶内成篮良好(图 1E),释放支架覆盖瘤颈后再次填入1枚HyperSoft Helical 1.5/3弹簧圈,造影见胚胎型大脑后动脉保留完好,动脉瘤栓塞效果良好(图 1F),遂结束手术。术后6个月行脑血管造影,见载瘤动脉通畅,动脉瘤未见显影。

A:术中3D重建见后交通分叶状动脉瘤起自胚胎型大脑后动脉起始部;B:动脉瘤局部特写可见形态极度不规则;C:路径图下首先选择Axium 3/4弹簧圈栓塞动脉瘤破裂的分叶(箭头示);D:继续填入1枚HyperSoft Helical 2/6弹簧圈进一步栓塞,造影发现部分分叶瘤腔内(箭头示)始终未见弹簧圈充填;E:微导管位置不作调整,选用Complex 2/4弹簧圈进行栓塞,见空白分叶瘤腔内(箭头示)弹簧圈进行成篮栓塞;F:栓塞完成后造影3D重建可见胚胎型大脑后动脉通畅,动脉瘤栓塞良好 图 1 Complex弹簧圈栓塞交通分叶状动脉瘤

3 讨论

颅内分叶状动脉瘤与形态规则的单囊状动脉瘤相比,治疗起来更加困难,手术风险更大:①动脉瘤的瘤壁较薄且多凹凸不平,瘤壁细胞凋亡的水平较高,术中栓塞弹簧圈的过程中,弹簧圈穿破动脉瘤壁导致动脉瘤破裂引起颅内出血的风险大[7-9];有研究指出分叶状或带有子瘤是血管内治疗术中发生动脉瘤再破裂的独立危险因素[10-11]。②动脉瘤形态复杂,无法准确评估动脉瘤大小,给弹簧圈的选择带来挑战。弹簧圈较大时,对动脉瘤壁支撑过强,有可能造成动脉瘤破裂。弹簧圈较小时,与瘤壁贴合不紧密,易导致不完全栓塞,动脉瘤复发的风险较高[12]。③动脉瘤各分叶瘤腔间分隔存在,栓塞时弹簧圈仅在单个分叶瘤腔内成篮,各分叶瘤腔均致密栓塞较困难[13]。目前国内外栓塞分叶状动脉瘤时,主要使用分部栓塞法、双微导管技术等一些复杂的技术[14-16],虽然新奇、有效,但操作要求高、可推广性低。朱青峰等[16]利用分部栓塞法栓塞89例颅内分叶状动脉瘤,术中动脉瘤完全闭塞76例(85.39%),1例发生动脉瘤术中再破裂。63例患者术后3个月随访时,完全闭塞61例(96.8%),无复发病例。随访期间共发生3例血栓栓塞事件。ZHANG等[17]使用双微导管技术栓塞37例颅内分叶状动脉瘤,35例动脉瘤被致密栓塞,术后6个月随访的24例患者中未见复发病例,围术期未见相关并发症发生。本研究结果证实在不使用复杂技术的情况下,单纯选用Complex弹簧圈即能提高分叶状动脉瘤栓塞成篮率,可简化手术操作,降低经济成本,是一种不错的治疗选择。

Complex弹簧圈作为成篮圈栓塞颅内分叶状动脉瘤,需要注意以下几个问题:①本研究的治疗方案推荐用于各分叶有共同瘤颈的动脉瘤。另一类分叶状动脉瘤附加分叶发自主要分叶的瘤体,在栓塞过程中无需栓塞附加分叶,仅致密栓塞主要分叶即可实现整个动脉瘤不显影。②微导管尽可能超选在各个分叶的共同瘤颈处。首先,这种位置利于Complex弹簧圈沿着各分叶瘤壁向各个分叶瘤腔内进行扩散成篮,为进一步致密栓塞动脉瘤打下坚实的基础,提供良好的栓塞空间。其次,这种位置使得Complex弹簧圈向各分叶栓塞时能反复绕经瘤颈并转换方向,使瘤颈部得到了最大的栓塞密度,能降低动脉瘤复发的风险。③多分叶型动脉瘤的成篮栓塞更需因地制宜,可结合分部栓塞法使用。其他类型3D弹簧圈,预先设定三维球形的成篮结构,栓塞过程中不易多分叶扩散,更易于在单个分叶瘤腔内进行栓塞,处理多分叶的复杂形态动脉瘤时可先采用其他类型3D弹簧圈栓塞部分分叶,将总的分叶数量减少后,再使用Complex弹簧圈对剩余分叶作进一步栓塞。④支架辅助弹簧圈栓塞可能会使操作过程更加安全。因Complex弹簧圈转变方向的设计,对于部分瘤顶离载瘤动脉距离较短的分叶状动脉瘤,Complex弹簧圈栓塞过程中转入载瘤动脉内成篮的可能性较大,提前释放支架覆盖瘤颈可能对避免这种情况的发生有帮助。⑤各分叶瘤腔形态或大小差别大时,依然可选用Complex弹簧圈进行栓塞。Complex弹簧圈对瘤腔内空间具有强大的适应性,当某个分叶瘤腔的空间大时,它能像其他3D弹簧圈一样,在分叶瘤腔内沿着瘤壁形成满意的三维球形框架栓塞动脉瘤。当某个分叶瘤腔内空间小,它便像2D弹簧圈一样弹簧状成环栓塞动脉瘤,避免了因弹簧圈固定的成篮形态与动脉瘤形态不相符而产生的栓塞空腔和死腔。⑥栓塞分叶状动脉瘤前,要对动脉瘤形态多方位观察。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉资料,一定要详细、多角度地测量各个分叶的数据,谨慎选择各种型号和尺寸的弹簧圈,对多个分叶可拟定合理的拆分或组合方案进行栓塞。

综上所述,Complex弹簧圈因其自身顺应性强的优势,通过简单的操作栓塞复杂的分叶状动脉瘤即可实现各个分叶瘤腔被均匀致密栓塞,减少了操作程序及操作时间,降低了围术期并发症发生的可能性。但由于本研究样本量偏小,随访时间较短,更确切的临床效果有待于大样本、随机、双盲临床试验来验证。随着技术的发展,血流导向装置将动脉瘤的治疗重点从动脉瘤腔转移到载瘤动脉[18],也是分叶状动脉瘤血管内治疗的一种选择[19]。但血流导向装置目前仅适用于未破裂动脉瘤的治疗,且仍需对瘤腔进行弹簧圈栓塞[20],若配合Complex弹簧圈使用,可能会使分叶状动脉瘤的临床结局更好。

参考文献
[1]
ZHANG X G, ZHONG J J, GAO H, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with the LVIS device: A systematic review[J]. J Neurointerv Surg, 2017, 9(6): 553-557. DOI:10.1136/neurintsurg-2016-012403
[2]
MOLYNEUX A, KERR R, INTERNATIONAL SUBARACHNOID ANEURYSM TRIAL (ISAT) COLLABORATIVE GROUP, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomized trial[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2002, 11(6): 304-314. DOI:10.1053/jscd.2002.130390
[3]
MOLYNEUX A J, KERR R S, YU L M, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion[J]. Lancet, 2005, 366(9488): 809-817. DOI:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
[4]
GOERTZ L, KASUYA H, HAMISCH C, et al. Impact of aneurysm shape on morbidity after clipping of unruptured intracranial aneurysms[J]. Acta Neurochir (Wien), 2018, 160(11): 2169-2176. DOI:10.1007/s00701-018-3675-9
[5]
蒋永祥, 吉翔, 程远, 等. 支架结合弹簧圈治疗8例颈内动脉前壁动脉瘤: "铆钉"技术的运用[J]. 第三军医大学学报, 2019, 41(4): 360-365.
JIANG Y X, JI X, CHENG Y, et al. Embolization of internal carotid artery anterior wall aneurysms by stenting and coiling: 8 cases with "rivets" technology[J]. J Third Mily Med Univ, 2019, 41(4): 360-365. DOI:10.16016/j.1000-5404.201809081
[6]
PENG T M, HUANG C R, JIANG Y, et al. Is single low-profile visualized intraluminal support (LVIS)-assisted coiling of wide-necked ruptured multiple intracranial aneurysms in one stage feasible?[J]. World Neurosurg, 2018, 118: e388-e394. DOI:10.1016/j.wneu.2018.06.200
[7]
张莹, 杨新健, 穆士卿, 等. 颅内分叶状动脉瘤的血流动力学数值模拟分析[J]. 中国脑血管病杂志, 2009, 6(6): 293-297.
ZHANG Y, YANG X J, MU S Q, et al. Analysis of hemodynamic numerical simulation of lobulated intracranial aneurysms[J]. Chin J Cerebrovascul Dis, 2009, 6(6): 293-297. DOI:10.3969/j.issn.1672-5921.2009.06.005
[8]
PENTIMALLI L, MODESTI A, VIGNATI A, et al. Role of apoptosis in intracranial aneurysm rupture[J]. J Neurosurg, 2004, 101(6): 1018-1025. DOI:10.3171/jns.2004.101.6.1018
[9]
李骁雄, 加藤庸子, 邱永明, 等. 破裂动脉瘤大小、形态及瘤体长与瘤颈宽之比的分析[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2007, 27(3): 265-267.
LI X X, KATO Y, QIU Y M, et al. Analysis of size, aspect ratio and configuration in ruptured aneurysms[J]. J Shanghai Jiaotong Univ (Med Sci), 2007, 27(3): 265-267. DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2007.03.007
[10]
张明辉, 彭汤明, 李伦, 等. 颅内破裂动脉瘤栓塞术中再破裂的危险因素及预后分析[J]. 中华神经外科杂志, 2016, 32(11): 1131-1134.
ZHANG M H, PENG T M, LI L, et al. Risk factors and prognostic analysis of rerupture in the embolization of ruptured intracranial aneurysms[J]. Chin J Neurosurg, 2016, 32(11): 1131-1134. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2016.11.013
[11]
LI L, ZHANG X X, FENG Z Z, et al. Risk factors for intraprocedural rupture in the endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms: A single-center experience with 1232 procedures[J]. World Neurosurg, 2019, 123: e9-e14. DOI:10.1016/j.wneu.2018.09.164
[12]
雷涛, 赵振伟, 马西燕, 等. 颅内动脉瘤在栓塞治疗中不全栓塞的原因和预防措施[J]. 实用放射学杂志, 2006, 22(4): 443-445.
LEI T, ZHAO Z W, MA X Y, et al. Causes and protection of intracranial aneurysms uncompletely embolized with micro-coils[J]. J Pract Radiol, 2006, 22(4): 443-445. DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2006.04.018
[13]
徐翔, 郑宇, 王大永, 等. VFC弹簧圈在颅内不规则形动脉瘤血管内治疗中的应用[J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(1): 41-44.
XU X, ZHENG Y, WANG D Y, et al. Clinical application of versatile fill coils to endovascular treatment of irregular intracranial aneurysm[J]. Chin J Neurosurg, 2017, 33(1): 41-44. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.01.011
[14]
YIN L, WEI M, REN H C. Double microcatheter technique for coil embolization of small aneurysms with unfavorable configurations: A comparative study of the aneurysms that are ≤3 mm or >3 mm[J]. Interv Neuroradiol, 2016, 22(2): 158-164. DOI:10.1177/1591019915622166
[15]
杨松, 许志剑, 杨远维, 等. 双微导管在分叶状动脉瘤介入栓塞中的应用[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2018, 17(5): 403-405.
YANG S, XU Z J, YANG Y W, et al. Application of double microcatheter in the intervened embolism of lobulated arterial aneurysm[J]. Chin J Neurosurgl Dis Res, 2018, 17(5): 403-405.
[16]
朱青峰, 王国芳, 周志国, 等. 分叶状颅内破裂动脉瘤血管内治疗体会[J]. 中华神经医学杂志, 2013, 12(11): 1168-1170.
ZHU Q F, WANG G F, ZHOU Z G, et al. Clinical experience of endovascular treatment for ruptured and lobulated intracranial aneurysms[J]. Chin J Neuromed, 2013, 12(11): 1168-1170. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2013.11.019
[17]
ZHANG Y, GAO G, CHAO Y J, et al. Endovascular treatment of irregular and complicated intracranial aneurysms with coils using double microcatheter technique[J]. Exp Ther Med, 2017, 13(1): 75-78. DOI:10.3892/etm.2016.3960
[18]
DHOLAKIA R J, KAPPEL A D, PAGANO A, et al. In vitro angiographic comparison of the flow-diversion performance of five neurovascular stents[J]. Interv Neuroradiol, 2018, 24(2): 150-161. DOI:10.1177/1591019917748317
[19]
吕楠, 周宇, 杨鹏飞, 等. 血流导向装置治疗复杂颅内动脉瘤单中心经验[J]. 第二军医大学学报, 2019, 40(3): 304-310.
LYU N, ZHOU Y, YANG P F, et al. Flow diverters in treatment of complex intracranial aneurysms: a single-center experience[J]. Acad J Second Mil Med Univ, 2019, 40(3): 304-310. DOI:10.16781/j.0258-879x.2019.03.0304
[20]
CAGNAZZO F, DI CARLO D T, CAPPUCCI M, et al. Acutely ruptured intracranial aneurysms treated with flow-diverter stents: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Neuroradiol, 2018, 39(9): 1669-1675. DOI:10.3174/ajnr.A5730
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201903169
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郭腾云, 徐睿, 刘国静, 朱继, 张晓冬.
GUO Tengyun, XU Rui, LIU Guojing, ZHU Ji, ZHANG Xiaodong.
Complex弹簧圈栓塞颅内分叶状动脉瘤34例临床分析
Efficacy of Complex coils in embolization of intracranial lobulated aneurysms: a clinical analysis of 34 cases
第三军医大学学报, 2019, 41(17): 1677-1681
Journal of Third Military Medical University, 2019, 41(17): 1677-1681
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201903169

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收稿: 2019-03-20
修回: 2019-05-10

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