膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，根治性膀胱全切术是治疗膀胱肿瘤浸润性尿路上皮癌的金标准^[1]。其术式又分正位回肠膀胱术和回肠通道术(Bricker术式)，前者可保留患者接近生理的正常排尿途径，现为国际大型医学中心泌尿外科医师的主流术式。但由于正位回肠膀胱术对术后新膀胱康复训练的要求较高，患者只有坚持一系列辅助排尿的训练才能有效预防尿潴留、尿失禁、肾功能损伤、上尿路梗阻等并发症^[2-3]。常规的方法是术后向患者介绍出院后的康复注意事项和新膀胱的训练方法并进行定期复诊，但因年龄、体质、文化程度、家庭背景等诸多影响康复训练因素的差异, 造成不同患者的康复和功能训练出现很大的差别，因而影响效果。因此，需要更多的功能训练，如进行个体化的康复和功能训练。集束化护理是指为了提高治疗或护理指南的可行性与依从性，为针对某种问题而制定的一系列(3~5个)有循证支持的联合治疗或护理措施^[4]。本研究选取本院收治的60例膀胱癌患者为对象，通过随机对照研究, 观察集束化护理干预对根治性膀胱全切正位回肠膀胱术后患者膀胱功能恢复的影响。由于术后3个月内对于功能重建康复尤为重要，多数患者能在6个月能获得稳定的排尿功能，而1年以后基本很难改进，因此本研究选择术后3、6、12个月为观察点进行动态评估。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取本院2014年1月至2016年10月收治的膀胱癌患者60例，其中高级别非浸润性尿路上皮癌17例。纳入标准：①膀胱癌患者(T₁G₃, T_2-3N_0-XM₀)；②年龄40~75岁；③手术方式为根治性膀胱全切正位回肠膀胱术，均接受盆腔淋巴结清扫术，并顺利完成手术；④病理结果均诊断为肌层浸润性膀胱癌，无远处转移；⑤自愿参与本研究项目；⑥无尿道外伤、狭窄史。排除标准：①病理证实尿道切缘阳性；②慢性肠炎或合并其他系统肿瘤。按照随机数字表法对患者进行随机自然编号分组，各30例，其中奇数列为对照组：男性23例，女性7例；年龄49~75(61.8±10.7)岁；偶数列为研究组：男性24例，女性6例，年龄47~72(58.2±10.6)岁。两组患者年龄、病理分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案通过本院伦理委员会批准(KY201016)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规出院指导排尿训练，具体包括：进行盆底肌锻炼，即每日行肛提肌运动30个1组，每日10组。Valsalva呼吸式排尿旨在增大腹压帮助患者将尿液排出。重建患者对排尿的信心，向其讲解膀胱全切术后尿控成功的案例，使其积极主动参与各阶段治疗、护理及康复训练。

1.2.2 研究组

建立集束化护理干预小组，在对照组的常规指导排尿训练基础上对研究组患者增加为5项个性化的护理干预(均选自既往文献报道证实可改善新膀胱术后患者排尿功能的护理措施，且经集束化护理干预小组全体成员评估)，形成以记录排尿日记、变换体位排尿、指导盆底肌锻炼、Valsalva呼吸增大腹压、加强心理护理为整体的集束化护理干预措施。具体如下：①盆底肌锻炼。原始膀胱的储尿和排尿主要靠膀胱逼尿肌、尿道括约肌和膀胱的充盈感来实现，而新膀胱建立后由于失神经与肌肉协调支配，主要通过保留的后尿道控制排尿^[5]。盆底肌锻炼通过指导患者进行提肛肌训练，吸气时腹肌、肛门括约肌及盆底肌群同时收缩，每次8~10 s，呼吸时放松，30次/组，10组/d。②变换体位排尿。部分男性患者，由于新膀胱与尿道成钝角样改变(正常为锐角)无法站立位排尿，此种情况可指导患者选择蹲式排尿或前倾位排尿，减小夹角，使尿液可以正常排出。③Valsalva呼吸增大腹压。患者排尿时深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增大胸内压来影响自主神经功能状态，帮助排尿。④记录排尿日记建立个体化排尿计划。指导患者进行排尿日记的记录，内容包括排尿时间、排尿次数、每次尿量、饮水时间、饮水量；在患者出院时发放排尿日记表，向患者及家属讲解排尿训练的重要性，以做到准确及时地记录。随访时回收排尿日记，根据患者的排尿日记制定个体化的排尿次数和时间表^[6]，一般指导患者日间排尿6~8次，夜间排尿2~3次，目的是建立患者的尿意习惯，训练患者主动的排尿意识，尽可能排空膀胱，减少残余尿的发生，保护上尿路。⑤心理护理。针对出现排尿问题的患者向其讲解以往成功的案例，建立患者关系网，使患者之间可以相互交流各自排尿的感受，鼓励患者重建正常排尿的信心。5项集束化护理措施制定完成后，需要研究者在研究组患者的病例报告表内设定相应的措施实施表格，在对其进行每项集束化护理干预措施之后，在相应的表格处划“○”，并保证对每位患者都做到集束化的干预。通过每月1次电话随访、微信公众平台即时随访，实时根据患者反馈以了解患者排尿情况，门诊按时间节点随访等多种形式对出院后患者进行延续性护理。

1.3 观察指标

两组患者术后3、6、12个月观察：①尿动力学检查结果：新膀胱容量(mL)、残余尿量(mL)、最大尿流率(mL/s)、平均尿流率(mL/s)。②患者的排尿满意度(以尿垫量的使用作为评估标准^[7]，日间/夜间)：其中白天不须任何保护完全干燥视为完全可控-非常满意，每天使用≤1片尿垫或1周仅潮湿1~2次为社会性可控-满意，每天超过1片尿垫打湿或浸透为失禁-不满意；夜间不须任何保护完全干燥为完全可控-非常满意，每晚排尿2次但完全干燥为功能性可控-满意，每晚排尿3次但完全干燥或不超过1尿垫或1~2次潮湿/周为社会性可控-满意，每晚多于1张尿垫打湿浸透为失禁-不满意^[7-8]。满意度=(非常满意人数+满意人数)/随访人数^[9]。③肾功能检查结果：肌酐、尿素氮水平(mmol/L)。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计软件进行处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验，检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 两组患者术后不同随访节点尿控参数及肌酐、尿素氮水平比较

结果显示，研究组患者的新膀胱容量、残余尿量、最大尿流率和平均尿流率在术后3、6、12个月均明显优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。而两组患者肌酐、尿素氮水平大致相当(P>0.05，表 1)。

2.2 两组患者术后不同随访节点排尿满意度比较

结果显示，与对照组比较，研究组患者的日/夜间排尿满意度在术后3、6、12个月均明显上升，差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

3 讨论

自然膀胱的生理储尿和排尿功能受高级中枢、脊髓中枢和外周神经的协同调控^[10]。当膀胱被切除后，上述各级神经调控环路受到部分破坏。用肠道重建的新膀胱缺乏上述神经的调控。同时，由于根治性膀胱全切切除了前列腺部尿道(男性)和膀胱颈(女性)功能尿道部分，从而在解剖上对尿控产生了一定的影响^[11]。因此除了外科手术外，术后新膀胱的储尿和尿控功能的最大限度恢复是患者面临的重要挑战。它直接关系到患者长期生存的生活质量。

针对重建的回肠新膀胱面临的失神经支配，功能尿道的部分缺失，需要进行控尿和排尿的一系列序贯训练^[12]，早期通过盆底肌肉的训练以增强盆底肌肉的张力提高尿道关闭压，从而逐渐恢复控尿功能^[13]。当获得尿控功能后，需要训练压力辅助排尿，虽然新膀胱在储尿压力逐渐增高时可通过新膀胱壁的自身收缩力提高新膀胱压力最终实现排尿。但与自然膀胱排尿比压力是较弱的，因而尿液不易完全排空，需要训练腹压排尿^[14]。以往是在患者拔管出院时进行排尿康复的训练教育，通过术后3、6个月和1年的随访时间点获得控尿功能信息再进行指导。由于不同患者存在着年龄、理解力、依从性、新膀胱尿道解剖和心理上的个体化差异，部分本应获得良好尿控的患者没有能够获得序贯正确的训练从而影响了控尿功能，并造成相关并发症的发生。

集束化护理概念的提出为上述不足提供了解决方案，我们根据既往数百例患者功能康复训练出现的常见问题设计了集束化管理方案。利用电话跟踪和新媒体(微信公众号平台)等手段进行实时的患者和护理人员的互动，获得患者康复的实时信息反馈，进行个体化的指导。使患者能够在早期获得有效，正确的个体化训练，最大限度实现排尿功能的康复。

我们通过前瞻性随机对照研究发现，患者尿控满意度研究组(进行集束化管理)显著高于对照组(进行常规随访)，尤其是夜间尿控满意率差别更加显著。夜间尿控差是由于人在睡眠时肌肉处于放松状态，新膀胱在储尿期压力逐渐增高而出现的压力性尿失禁。早期正确有效的盆底肌肉训练使肌肉更好地维持一定的张力，从而减少夜间尿失禁的发生率。与排尿满意度相应的部分尿动力学指标，如最大尿流率，平均尿流率，新膀胱容量和残余尿量，研究组也显著优于对照组。而上尿路的功能两组无统计学差异。此外，从动态时序数据来观察，术后3个月主要观察指标就出现明显改变，到术后12个月时趋于稳定，该结果也表明早期的集束化护理干预在改善尿控的训练康复中起着重要作用。

膀胱全切术后新膀胱重建后的控尿和排尿的康复受多种因素的影响：①功能尿道的部分缺失；②新膀胱的感觉功能缺失；睡眠时新膀胱充盈部分神经上行激活系统的部分缺失；③排尿期括约肌协同失调；④新膀胱尿道角度的改变；⑤术后的焦虑；⑥功能训练的依从性。我们针对上述因素，通过集束化的护理干预和管理，并实时获得每个个体在功能康复训练中存在的问题，实现了及时的个体化干预，从而使观察样本的功能康复质量整体上优于对照组。

本研究也存在着一定不足，虽然术后早期患者的随访依从性较好，但由于随访后期，部分患者发生有并发症情况又重复入院，或部分患者由于术后排尿管理情况较好自行减少随访次数，因此在第3个随访节点有部分数据缺失，但仍然不难分析出，在与常规的出院指导或排尿健康宣教相比，单一的护理干预措施同集束化的护理干预措施仍具有一定的差距，且大部分患者依从性较好，可独立完成集束化护理干预中的所有干预措施。

综上所述，有效地实施集束化护理干预措施，能够促进新膀胱排尿功能的恢复，改善患者的尿控功能，增强患者的自主排尿意识，加快膀胱容量的恢复，减少残余尿的发生，保护肾功能，减少肾积水等并发症的发生，从而保护上尿路，也能够提高患者的排尿满意率，值得临床进一步推广应用。