2. 510515 广州,南方医科大学南方医院神经外科;
3. 350122 福州, 福建中医药大学中西医结合学院
2. Department of Neurosurgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong Province, 510515;
3. College of Integrative Medicine, Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou, Fujian Province, 350122, China
颅内复杂性动脉瘤以前循环多见[1-2],由于形态多样(如大型、宽颈、梭形、夹层、蛇形),病理特殊(如瘤壁较薄血泡样、瘤颈钙化等),结构复杂(瘤体大、瘤颈宽、载瘤动脉也成为了瘤体的一部分,许多重要穿支动脉从瘤体内发出),临床症状不一(出血合并大量血肿)等复杂因素,治疗较为困难。破裂后约15%合并脑内血肿形成[3-4],不少患者表现为脑内血肿(血肿型)[5-6];早期血肿体积越大对脑组织的压迫作用就越大,继发脑血管痉挛和再出血发生率越高,越早出现神经功能恶化[7], 很多患者在准备手术时死亡[4]。多项研究认为,早期治疗(发病72 h内)是患者取得良好预后的关键[8-9]。介入治疗虽为首选一线方案,但无法解决血肿的占位效应及不规则形动脉瘤的均匀致密栓塞等问题[10]。传统的夹闭手术因缺乏术中的准确评估,可能出现动脉瘤残余、误夹[2]等情况。搭桥联合术后第2天血管内栓塞,二者治疗“间隔时间”存在再出血以及移植血管闭塞的风险[11]。对复杂性动脉瘤目前单一的治疗方法均难以达到理想的治疗效果[2]。近年来文献[2, 12-13]报道将介入与手术相结合的“杂交手术”已成研究热点,福建省立医院于2014年2月引入“杂交手术室”,对11例未发生脑疝的难以直接手术夹闭或栓塞治疗的血肿型前循环复杂动脉瘤患者早期进行杂交手术治疗,即在发病72 h内,采用DSA造影、血管内介入及显微手术相结合,行清除血肿、夹闭动脉瘤或血管搭桥动脉瘤孤立术,取得了良好效果。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾分析2014年11月至2017年11月福建省立医院收治的206例血肿型前循环动脉瘤患者,其中80例行介入栓塞治疗,115例常规开颅动脉瘤夹闭及清除血肿,11例难以直接手术夹闭或栓塞治疗的复杂动脉瘤患者早期应用杂交手术室进行杂交手术治疗。纳入标准[2]:①术前头颅CT、CTA明确为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)伴脑内血肿、血管内介入栓塞困难的前循环复杂动脉瘤、急需开颅减压患者;②CTA评估形态复杂、大型且穿支血管多、难以直接夹闭需行颅内外血管搭桥孤立术的动脉瘤;③发病后72 h内,资料完整,可供分析。排除标准:①家属拒绝行复合手术治疗;②呼吸、循环不稳定的濒危患者;③凝血功能障碍、血小板低下等手术禁忌证者;④对比剂过敏,DSA检查禁忌证者。
共纳入11例符合上述标准的前循环复杂动脉瘤患者,男性6例,女性5例;年龄36~68岁,平均53岁。本研究已通过福建省立医院伦理委员会审查批准(K2015-016-01)。
1.2 临床症状以意识障碍或突发头痛、呕吐等为主要临床表现;其中5例伴一侧肢体瘫痪,2例伴失语。术前Hunt-Hess分级:Ⅱ级4例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例。
1.3 影像学检查急诊颅脑CT扫描发现为蛛网膜下腔出血并脑内血肿,24 h内行CTA检查证实为前循环动脉瘤破裂出血,脑血管病专业组资深医师与影像科专业技师合作优先评估是否符合纳入标准与排除标准,以缩短术前准备时间。本组成功纳入患者,3例右侧大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)分叉部复杂动脉瘤破裂并右侧颞叶血肿,2例左侧MCA梭形动脉瘤破裂并左侧颞叶血肿,3例右颈内动脉巨大动脉瘤破裂并右侧颞叶及侧裂血肿,2例颈内动脉后交通段动脉瘤破裂并左侧颞叶及侧裂血肿,1例大脑前动脉动脉瘤破裂并胼胝体膝部血肿破入脑室。平均出血量35(25~50)mL。
1.4 手术方法① 11例入选患者均于发病后72 h内进入杂交手术室,全麻。穿刺股动脉、选择性DSA造影、三维重建,同时,将造影导管头端及闭塞球囊置于动脉瘤载瘤动脉近段,尾端外接高压等渗盐水缓慢滴注,备球囊临时阻断用;为避免术中出血风险,不予全身肝素化。动脉鞘用无菌贴膜可靠固定。②脑血管病专业组资深医师与影像科专业技师根据CTA及造影进一步评估动脉瘤部位、大小、指向、瘤颈宽度、载瘤动脉受累、有无重要穿支动脉从瘤体发出、瘤壁钙化情况及与颅内血肿的空间关系后选择治疗方案。③DSA造影辅助下颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术:5例累及前循环载瘤动脉的MCA复杂动脉瘤患者,先DSA造影、三维重建,选择来自动脉瘤远端且直径与颞浅动脉(superficial tempora1 artery,STA)额、顶双支直径相匹配的两分支血管作为搭桥受体血管进行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥(STA-MCA),并在体表做相应标记,血管超声标记STA走形;采用扩大改良翼点入路,耳屏前方切皮时仔细保护STA主干,开颅后挑开蛛网膜,在皮层表面及沟回处寻找所标记的受体血管、Mini夹标记、再次DSA旋转造影、双容积重建,准确定位其为分别来自动脉瘤远端的两分支血管,根据其位置决定游离STA的长度,游离额、顶双支作为供体血管,穿过颞肌,与受体血管行“端-侧吻合”,复查DSA术中实时观察血管通畅情况,如出现的脑血管痉挛或血栓栓塞,及时行超选择性动脉内尼膜同、替罗非班等多次灌注以争取迅速逆转。若吻合后桥血管狭窄或不显影,应考虑吻合口血栓重新进行血管吻合。在DSA证实桥血管通畅后,行动脉瘤孤立术[14]。在行最后一次血管造影时,确认桥血管通畅并且动脉瘤不显影。常规进行硬膜翻转颞肌贴敷联合血运重建术。④球囊临时阻断辅助下动脉瘤塑形夹闭:对于未累及载瘤动脉的6例前循环复杂动脉瘤,采用改良翼点入路,分离硬脑膜,依次打开外侧裂池、颈动脉池、交叉前池等使
脑脊液充分流出,充盈闭塞球囊,造影证实载瘤动脉近端血流阻断可靠后,先清除部分血肿,待颅压下降满意后,暴露动脉瘤及载瘤动脉远端,不必暴露载瘤动脉近端。临时动脉瘤夹阻断远端血流,经造影导管头端回抽动脉瘤腔内血液使较大瘤体缩小变软、实施动脉瘤塑形夹闭。术中球囊去充盈、复查DSA,了解动脉瘤夹闭情况,可反复调整直至动脉瘤夹闭完全且载瘤动脉无狭窄后进一步清除血肿关颅。⑤关颅后实时Dyna CT检查血肿清除效果、排除远隔部位出血。
1.5 随访和预后评估方法随访时间3~24个月,平均9个月,方法包括临床随访(定期门诊及电话随访)和影像学随访(头颅CTA或DSA)。患者的预后采用改良Rankin量表评分(mRS)评估[15]。
2 结果 2.1 手术情况11例入选患者均在发病72 h内采用DSA造影、血管内介入及显微手术相结合下清除血肿、夹闭动脉瘤或血管搭桥动脉瘤孤立术。①5例累及前循环载瘤动脉的血肿型MCA复杂动脉瘤患者(图 1A、B),经DSA造影、三维重建(图 1C、D)明确难以直接夹闭或栓塞, 先行血肿清除后行STA-MCA额顶双支搭桥(图 1E)随后行动脉瘤孤立术,术中DSA造影确认所有桥血管通畅并且吻合口以远血管通畅,重建成功,未发现吻合血管狭窄或闭塞(图 1F),一期行动脉瘤孤立术。②6例未累及载瘤动脉的患者急诊行杂交手术塑形夹闭动脉瘤同期血肿清除术,其中3例术中DSA提示分支血管误夹,造影下反复调整动脉瘤夹直到分支血管显影满意、动脉瘤均完全夹闭;1例动脉瘤夹闭不全、发现瘤颈残留,随即术中反复调整并使用2枚瘤夹最终完全夹闭瘤颈而载瘤动脉无狭窄后关颅。③关颅后实时Dyna CT检查11例患者血肿清除干净,无再出血及远隔部位出血(图 1G)。
2.2 围手术期并发症
术后予抗血管痉挛、改善微循环、控制颅内压、预防癫痫、预防性抗感染治疗。1例术中因分支血管误夹反复调整动脉瘤夹后满意夹闭患者并发小灶性脑梗死,1例术中因反复调整并使用2枚瘤夹夹闭瘤颈患者并发癫痫,余9例患者术后顺利恢复均无新发神经功能障碍。住院期间无再出血、感染及脑梗死。
2.3 随访术后随访3~24个月,11例入选患者随访期间均无新发神经功能缺损及动脉瘤复发、再出血。术后6个月临床行CTA复查,其中5例STA-MCA额顶双支搭桥动脉瘤孤立术患者,动脉瘤无复发,载瘤动脉及吻合口无狭窄,桥血管及吻合口以远血管通畅(图 1H)。6例动脉瘤夹闭未见复发,载瘤动脉通畅。mRS预后评分:0分3例(27.3%),1分6例(54.5%),3分1例(9.1%),4分1例(9.1%)。
3 讨论血肿型前循环动脉瘤的发生率为15%[3-4],因易诱发急性脑疝保守治疗病死率高达80%[4]。初始血肿易造成血肿周围“缺血半暗带”,发病后48~72 h达高峰,可诱发脑干水肿、呼吸困难[8]甚至死亡。早期手术彻底清除血肿可有效缓解颅高压、减轻血管痉挛,有利于半暗带细胞的恢复,72 h后手术预后不良。本组11例患者均于发病后72 h内进行血肿清除,治疗效果良好,mRS预后评分满意。
血肿型前循环复杂动脉瘤由于病变位置、结构、病理特性等造成单一治疗存在明显难度与不足:①介入治疗无法解决血肿的占位及血肿的毒性损害,支架后续双抗治疗会增加再出血风险。②传统夹闭因瘤体阻挡、观察视角受限易出现穿支动脉误夹、瘤颈残余[2]。③传统搭桥手术中血管直径匹配与精确定位困难。此外,对于累及载瘤动脉的复杂蛇形、梭形等无颈动脉瘤,以及瘤体存在重要分支的动脉瘤,凭借单一治疗方法难以获得最佳疗效。此时,应用“一站式”杂交手术[2, 12-13]进行动脉瘤孤立及颅内外血管搭桥则成为优先考虑方案。
本组11例患者采用杂交手术进行“一站式”治疗,具有如下优点。
① 实时选择最优术式。术前根据头颅CTA评估初步设计治疗方案,术中实时造影及三维重建进一步明确动脉瘤形态结构和血流动力学特点,为制定手术方案提供准确依据。本组11例患者经进一步评估,发现有5例为累及载瘤动脉且瘤体存在重要分支的MCA复杂动脉瘤,无论介入还是夹闭均感棘手,此时进行动脉瘤孤立术及颅内外血管搭桥治疗则成为最优术式。
② 球囊闭塞试验与搭桥血管流量的“一站式”评估。孤立颅内复杂动脉瘤是否需要联合搭桥主要依据为远端侧支循环供血能力,常用球囊闭塞试验进行缺血耐受性评价[16-17]以决定采用哪一流量的血管进行搭桥,在脑出血急性期如果出现血流动力学不稳定则需尽早行颅内外搭桥术以避免缺血事件发生[18]。但在伴有急性颅内血肿患者,早期血管痉挛、闭塞后造成受体血管网络(主要是MCA网络)的废用性破坏,对于血流量的适应能力逐渐下降,此时球囊闭塞试验的结果并不可靠,高流量可能会给患者带来灾难性的后果[16-17]。尽管STA是低流量供体血管(15~20 mL/min),但采用STA额、顶双支搭桥能够有效增加血流量[19],用以替代桡动脉、大隐静脉移植,不仅改善了低流量,而且避免了高流量搭桥的风险、减少了手术创伤及远期闭塞的可能。因此,无论侧支循环开放良好与否,本组5例搭桥患者在行动脉瘤孤立术前均进行双支STA-MCA搭桥以提高手术的安全性。
③ 搭桥供体血管-受体血管的直径匹配与精确定位。血管直径及吻合口大小差异易形成涡流诱发血栓,手术的骚扰、刺激可能诱发血管痉挛,搭桥的难点在于直径匹配受体动脉的选择与精确定位。本组5例搭桥患者根据造影及三维重建,开颅前选择、定位、标记两分受体血管;开颅后再次在脑沟回定位、Mini夹标记受体血管,复查造影确认其分别来自动脉瘤远端,且直径与STA额、顶双支匹配。然后标记、解剖STA额、顶双支与受体血管行“端-侧吻合”,术中DSA造影确认所有桥血管通畅,术后随访桥血管及以远血管通畅。
④ 动脉瘤孤立与血流重建效果的实时评价。术中造影可实时评价搭桥血管通畅情况及远端代偿范围,为闭塞载瘤动脉提供有效依据[14]。但术中造影、球囊临时阻断等操作的反复刺激可诱发血管痉挛;痉挛的动脉早期对动脉内直接灌注尼膜同、替罗非班等敏感,及时行超选择性动脉内多次灌注可迅速逆转获得良好效果。若桥血管吻合口狭窄或不显影,可能是吻合口形成血栓,必须及时调整重新进行外翻式血管吻合。尽管血管外局部应用罂粟碱可降低血管痉挛及血栓形成的发生率[20],但血肿毒性产物可继续刺激诱发迟发性血管痉挛,术后一旦发生桥血管迟发性闭塞将难以逆转、致残甚至死亡。本组5例STA-MCA搭桥术前充分考虑到这些并发症,为预防术后桥血管迟发性闭塞,于搭桥成功后常规进行硬膜翻转颞肌贴敷联合血运重建术,效果良好。搭桥后流入道血流即刻闭塞有利于动脉瘤的治疗,降低桥血管闭塞的风险[14];本组5例搭桥完成造影证实桥血管通畅后,即一期采用血管内释放可脱性球囊、腔内闭塞孤立动脉瘤,避免了常规手术深部操作或颈部切口结扎颈内动脉的组织创伤与风险。
⑤ 球囊临时阻断辅助塑形夹闭,实时造影精确评估效果。应用杂交手术球囊临时阻断载瘤动脉近端血流后可安全分离动脉瘤,避免了手术暴露近端的创伤与可能增加的大出血;经球囊导管回抽血流可使动脉瘤体缩小变软,更加容易夹闭。如术中出现动脉瘤破裂,可迅速充盈球囊阻断近端血流安全夹闭。对于瘤体大、血栓形成扩展至瘤颈及载瘤动脉,常导致部分分支血管显露不清出现误夹或夹闭不全[2, 8]。传统手术不完全夹闭率为6.3%,载瘤动脉狭窄率为5.7%[21]。本组6例复杂动脉瘤球囊临时阻断塑形夹闭后,术中实时造影提示2例夹闭满意;3例分支血管误夹,反复调整动脉瘤夹直到分支血管显影满意;另1例发现瘤颈残留,结合术前CTA考虑为瘤颈钙化致瘤夹移位滑脱。文献[22]报道采用较小球囊临时充盈闭塞瘤颈可为预防过多夹闭载瘤动脉提供方便,随即采用小球囊临时充盈闭塞瘤颈,使用2枚瘤夹塑形、反复调整并最终完全夹闭瘤颈而载瘤动脉无狭窄。
本组病例分析结果显示,采用杂交手术进行“一站式”治疗,可扬长避短,降低了单一治疗方法的难度与创伤,避免了不同场所之间的转运风险,节省了大量时间,使得本组11例难以直接夹闭或栓塞治疗的血肿型前循环复杂动脉瘤患者于发病后72 h内得到早期治疗成为可能,治疗效果良好(9/11)。运用术中实时血管造影精确评估、指导精准诊疗,对于提高安全有效性、降低手术并发症、改善预后具有明显优势,值得临床应用推广。但目前应用病例尚少,仍需大样本量研究并长期随访结果进行验证。
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