牙齿漂白是一种微创、副作用小、效果显著的美学治疗方式^[1]。目前临床上常用的漂白方式主要分为诊室漂白和家庭漂白。诊室漂白是医师在诊室内将高浓度的漂白剂涂布于患者着色牙表面，并采用光、热、化学等催化方式来加速治疗过程的漂白方式。一次诊室漂白治疗所需的时间短，漂白效果立等可见，但治疗后牙齿颜色易反弹，需要患者多次复诊治疗才能获得良好的漂白效果，且患者敏感症状明显^[2-3]。家庭漂白是患者在医师指导下将低浓度的漂白剂置于个别托盘中，在家中夜间或白天连续佩戴数小时进行治疗的漂白方式。一次家庭漂白治疗安全性高，最终能达到稳定、理想的漂白效果，但至少需要2~4周的治疗时间，治疗周期较长^[4-6]。KUGEL等^[7-9]学者提出采用诊室-家庭联合漂白法以减少患者就诊次数及漂白时间，提高漂白治疗效果。此外，前牙美学区牙齿颜色的变化是评价漂白治疗效果的主要指标。有研究发现美学区不同类型的天然牙因牙釉质厚度、牙齿基色、对光线的吸收等原因，其牙齿颜色本身存在差异^[10]。

本研究采用Materialise 3-matic建模软件和3D打印技术设计、制作出牙齿测色专用个性化导板，配合电脑比色仪VITA Easyshade，建立一个数字化的临床牙齿漂白颜色评估方法，通过诊室漂白法和诊室-家庭联合漂白法对美学区3种类型天然牙(中切牙、尖牙、前磨牙)进行治疗，研究不同漂白方式对美学区不同类型天然牙的漂白效果是否存在差异，为临床牙齿漂白疗效评估和预后提供新思路。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2018年11月至2019年1月在重庆医科大学附属口腔医院修复科进行牙齿漂白的患者40例，年龄18~50(26.0±7.2)岁。本研究获得重庆医科大学附属口腔医院伦理委员会审批[2018年伦审第(21)号]。

纳入标准：①健康天然牙，即牙齿形态结构完整，牙髓活力正常；②年龄＞18岁；③上颌中切牙、尖牙、前磨牙的天然牙颜色等于或深于VITA经典比色板A2色；④患者自愿接受治疗，签署知情同意书，并保证能坚持完成治疗全程者。排除标准：①牙齿患龋病、牙髓病、根尖周疾病及非龋性疾病者；②牙齿有内源性染色、着色和遮盖牙面的龈上结石者；③漂白治疗期间不能坚持禁烟及禁饮红酒、醋、咖啡、奶茶等含色素的食物者。

1.2 分组方法及漂白治疗操作

采用SPSS 22.0软件生成随机数1~40，将本实验纳入的40名患者按初次就诊顺序依次匹配已生成的随机数字，随机数字为1~20的患者进入A组，随机数字为21~40的患者为B组。

A组为诊室漂白组，治疗方法如下：①只接受1次诊室漂白治疗；②清洁牙面；③放置开口器；④隔湿、涂附固化牙龈保护剂；⑤将混合好的含40%过氧化氢的Opalescence Boost漂白剂(Ultradent Products, Inc.公司，美国)均匀涂布在上下前牙、前磨牙的唇颊面，漂白20 min后去掉漂白剂，再次重复上述步骤。B组为诊室-家庭联合漂白组(简称联合漂白组)，治疗方法如下：①只接受1次诊室漂白治疗，诊室漂白步骤同A组；②取模、制作漂白专用个性化托盘(修整模型时用雕刀在每颗牙齿龈缘位置加深0.5 mm，保证托盘压膜时形成良好的储药空间的边缘密封)；③教会患者正确将含10%CP的家庭漂白剂(Ultradent Products, Inc.公司, 美国)注入托盘的储药空间内，保证每天夜间佩戴8 h，连续佩戴2周后复诊。

1.3 漂白效果评价

1.3.1 牙齿测色专用个性化导板的制作

牙齿测色前进行牙齿测色专用个性化导板的制作：①使用3D口内扫描仪(3Shape TRIOS，3Shape公司，丹麦)获得数字化口腔牙列模型。②通过建模软件(Materialise 3-matic，Materialise公司，比利时)测量、分析、设计出牙齿测色专用个性化导板(图 1)。③使用3D打印机(Form 2，Formlabs公司，美国)制作牙齿测色专用个性化导板(专利号：201821733045.X)，见图 2。

导板上预留目标牙齿(右侧上颌中切牙、右侧上颌尖牙、左侧上颌第一前磨牙)唇颊面中1/3处的直径为6 mm的3个定位孔，探头定位孔的中心与被测的口腔牙齿唇颊面表面中心点重合，且探头定位孔通过口腔牙齿唇颊面表面中心点沿所测牙齿唇颊面的法线设置，以通过探头定位孔定位牙面测色区域，并与目标牙齿的唇颊面中1/3垂直，定位孔内壁为黑色，防止边缘漏光。本课题组前期已进行预实验，通过对100颗天然牙测色，此导板测色重复率为98.3%。

1.3.2 测色

选择受试者右侧上颌中切牙、右侧上颌尖牙、左侧上颌第一前磨牙作为测量对象，使用电脑比色仪(VITA Easyshade^® Advance 4.0，VITA Zahnfabrik公司，德国)配合个性化测色导板测量并获取目标天然牙的L^*、a^*、b^*参数值(图 3)。测色在自然光下进行。测量前先戴上牙齿测色专用个性化导板，用比色仪自带的标准校准槽校正，然后将比色仪探头伸入导板定位孔进行测色。比色仪选择“平均色模式”，每颗目标牙齿测量3次取平均值。整个颜色测量操作过程由同1位医师完成。

测量A组每位患者的3个目标牙齿在诊室漂白前、诊室漂白后2 h的L^*、a^*、b^*参数值^[11]。测量B组每位患者诊室漂白前、家庭漂白2周后的L^*、a^*、b^*参数值。并根据ΔL^*=治疗后L^*-治疗前L^*；Δa^*=治疗后a^*-治疗前a^*；Δb^*=治疗后b^*-治疗前b^*；ΔE=[(ΔL^*)²+(Δa^*)²+(Δb^*)²]^1/2公式算出诊室漂白治疗前后、联合漂白治疗前后的ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^*值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，检验方差齐性后采用双因素方差分析(2种漂白方式×3种牙齿类型)、LSD多重比较和简单效应检验评估2种漂白方式及3种类型天然牙治疗前后ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^*值。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 不同漂白方式及牙齿类型的ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^*值比较

双因素方差分析结果显示(表 1)，诊室漂白组与联合漂白组的ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^*值差异有统计学意义(P < 0.05)。不同类型天然牙的ΔE、Δa^*、Δb^*值差异有统计学意义(P < 0.05)，ΔL^*值差异无统计学意义。2种漂白方式和3种牙齿类型对Δa^*值的影响存在交互效应(P < 0.05)。

2.2 不同类型天然牙ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^* 值的多重比较结果

3种类型天然牙接受漂白治疗前后ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^* 值及LSD多重比较结果见表 2。尖牙的ΔE值大于前磨牙、中切牙(P < 0.05)，3种类型天然牙的ΔL^*值均无统计学差异，尖牙、前磨牙的Δa^*值小于中切牙(P < 0.05)，尖牙的Δb^*值小于前磨牙、中切牙(P < 0.05)。

2.3 不同漂白方式下不同类型天然牙的Δa^*值简单效应检验结果

双因素方差分析结果显示2种漂白方式和3种牙齿类型对Δa^*值的影响存在交互效应，因此针对交互效应的简单效应检验结果见表 3。比较不同类型天然牙接受2种漂白方式后的Δa^*值，无论是中切牙、尖牙还是前磨牙，诊室漂白组与联合漂白组的Δa^*值均有统计学差异(P < 0.05)。比较不同漂白方式下3种类型天然牙的Δa^*值差异，接受诊室漂白治疗的中切牙、尖牙及前磨牙的Δa^*值均无统计学差异，接受联合漂白治疗的尖牙、前磨牙的Δa^*值小于中切牙(P < 0.05)。

3 讨论

本实验通过使用目前临床最常用的电脑比色仪VITA Easyshade配合CAD/CAM牙齿测色专用个性化导板来解决临床牙齿颜色测量时出现的人手定位欠准确、位置可重复性欠佳、边缘漏光等问题^[12]，建立了一个客观精确的临床牙齿颜色评估方案。主要是通过使用3D口内扫描仪获得数字化口腔牙列模型，再通过建模软件测量、分析、设计，使用3D打印机打印出数字化牙齿测色专用个性化导板。该导板设的探头定位孔通过口腔内的目标牙齿唇颊面表面中心质点沿所测牙齿唇颊面的法线设置，以通过所述探头定位孔定位牙面测色区域，从而大大提高测色的准确性，尽量减少了因多次测色时测色位置不一致、每次测色方向与位置不准确造成的系统误差。

色差值ΔE值越大代表治疗前后颜色改变越显著，且ΔE＜1.0为肉眼无法辨认的色差，ΔE>2.72为临床明显可见的色差^[13-16]。在1976年由CIE规定的色彩评价系统中，L^*为亮度值，范围从0(黑)~100(白)变化；a^*为红绿值，从绿(负值)到红(正值)变化；b^*为黄蓝值，从蓝(负值)到黄(正值)变化。ΔL^*为正值时表示亮度增加，且值越大表示亮度增加越明显；Δa^*为负值时表示有红色向绿色变化的趋势，且值越小表示红色减弱越明显；Δb^*为负值时表示有黄色向蓝色变化的趋势，且值越小表示黄色减弱越明显^[17]。因为需要漂白治疗的天然牙常常“偏暗、偏红、偏黄”，所以色差值ΔE越大、ΔL^*值越大、Δa^*值越小、Δb^*值越小时提示漂白治疗的效果越显著。

本实验结果显示所有组的ΔE值均大于2.72，说明不同漂白方式不同牙齿类型治疗前后均发生了临床明显可见的色差。双因素方差分析结果进一步显示，诊室漂白组与联合漂白组治疗前后的ΔE、ΔL^*、Δa^*、Δb^*值有统计学差异(P < 0.05)。联合漂白组的ΔE、ΔL^*值大于诊室漂白组，Δa^*、Δb^*值小于诊室漂白组。提示联合漂白法比诊室漂白法的颜色变化更大、亮度增加更明显、红色及黄色减弱更显著，因此漂白效果更显著。LSD多重比较结果显示，3种类型天然牙之间的ΔE、Δa^*、Δb^*有统计学差异(P < 0.05)，尖牙的ΔE值最大、Δa^*值小于中切牙、Δb^*值最小，提示尖牙漂白治疗前后的颜色变化最大、红色减弱效果较显著、黄色减弱效果最显著，因此尖牙漂白效果较显著。

由于双因素方差分析显示Δa^*值有交互效应，所以进一步对Δa^*值进行简单效应检验结果显示，针对3种类型的天然牙(中切牙、尖牙、前磨牙)，接受联合漂白治疗前后的Δa^*值均小于诊室漂白(P < 0.05)，提示3种天然牙接受联合漂白治疗后红色减弱的趋势比单次诊室漂白治疗更显著。该实验结果与MATIS等^[18]结果一致，可能的原因是：高浓度过氧化氢在化学催化的方式下分解成氧自由基，反应速率快，但没有足够的时间充分渗透牙本质层，停留在牙釉质层较多。而过氧化脲需要的反应时间较长，一般需要6~8 h才能达到完全的释放，从而有足够的时间进入牙本质层。针对2种漂白方式，诊室漂白组内3种类型天然牙的Δa^*值无统计学差异，而联合漂白组内3种类型天然牙的Δa^*值有统计学差异(P < 0.05)，其中尖牙、前磨牙接受联合漂白治疗前后的Δa^*值均小于中切牙，提示接受联合漂白治疗后尖牙、前磨牙的红色减弱效果较中切牙显著。可能的解释是不同类型天然牙之间因为解剖结构与形态不同，其牙齿红绿色调本身存在差异^[10]，尖牙、前磨牙原本就比中切牙偏红，所以尖牙、前磨牙接受联合漂白治疗后红色减弱的程度比中切牙大。但这3种类型的天然牙接受诊室漂白治疗后的红色减弱效果不明显，可能是因为漂白剂还没有足够的时间渗入牙体组织内部引起红-绿方向颜色的改变，所以尖牙、前磨牙接受充分的联合漂白治疗后在红色减弱方面最终可以获得比中切牙更好的治疗效果。

综上所述，不同的漂白方式和牙齿类型对治疗效果均有影响。2种漂白方式的比较中，诊室-家庭联合漂白组比诊室漂白组的漂白效果更显著。3种类型天然牙的比较中，尖牙漂白效果较中切牙、前磨牙更显著。2种漂白方式下3种天然牙在红色减弱效果的比较中，所有类型天然牙接受诊室-家庭联合漂白治疗效果均比诊室漂白治疗好，诊室-家庭联合漂白组的尖牙、前磨牙的治疗效果优于中切牙。本研究对漂白治疗术前评估预后及治疗方式的选择有重要指导意义。但本研究仅局限于外源性着色牙的漂白治疗研究，对于氟斑牙、四环素牙、死髓变色牙等内源性着色牙的漂白疗效评估需要在未来的实验中进一步研究讨论。对于单独使用家庭漂白法，增加漂白治疗的次数或周期对于疗效的差异也需要未来进一步验证。