2. 550004 贵阳, 贵州医科大学附属医院内分泌代谢疾病科
2. Department of Endocrinology and Metabolism, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang, Guizhou Province, 550004, China
2型糖尿病已经成为21世纪全球公共卫生的一个急需解决的重大问题。根据国际糖尿病联盟2017年的报告，2015年全球大约有4.15亿成年人患有糖尿病，到2040年，全球糖尿病预计将上升到6.42亿[1]。肌少症或称“肌肉减少症”，伴随肌肉的萎缩与老化，肌少症会导致日常生活受累、生理失能、生活质量下降，同时肌少症不仅与增加的跌倒和骨折风险相关，还会增加死亡的风险[2]。随着人口老龄化，2型糖尿病对骨骼肌的损害被认为可能是一种新的糖尿病并发症[3]。本研究旨在探讨2型糖尿病患者肌少症的发生情况及其相关因素的关系，以期为预防2型糖尿病患者肌少症提供新的思路和方法。
1 资料与方法 1.1 研究设计方案采用横断面调查的方法，选取2型糖尿病患者，按照亚洲肌少症工作组的诊断标准分为非肌少症组及肌少症组。本研究经贵州医科大学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 病例来源选取了2015年4月至2015年11月在贵州医科大学附属医院内分泌代谢疾病科住院的2型糖尿病患者450例(男性256例，女性194例)，年龄31~86岁，平均59.99±11.75岁。
1.3 诊断标准所有研究对象均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。根据亚洲肌少症工作组基于DXA肌肉测量提出肌少症的诊断标准[4]，即以四肢肌肉指数为参照指标：四肢肌量(kg)/身高2 (m2)(relative skeletal muscle mass index, RASM)，男性＜7.00 kg/m2、女性 < 5.40 kg/m2。
1.4 纳入、排除标准入选标准：①明确诊断为2型糖尿病；②完善身体成分检查；③具备基本沟通能力和理解能力。排除标准：①糖尿病肾病Ⅴ期；②严重的肝功能异常，即丙氨酸氨基转移酶大于等于3倍正常上限或碱性磷酸酶大于等于2倍正常上限；③严重的心、脑损害；④未纠正的糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态；⑤长期卧床；⑥妊娠；⑦肿瘤患者。
1.5 样本量估算法本研究为成组设计的病例对照研究。病例组为肌少症患者，对照组为非肌少症患者，以A/G脂肪比值为主要观察的暴露指标。患病组均值为1.12，标准差0.18，对照组均值1.21，标准差0.17，设a=0.05，b=0.20，对照组：患病组为4 :1，利用PASS 19.0软件计算得到病例组样本37例，对照组样本146例，考虑到15%无效率，最终样本215例，本研究符合要求。
1.6 入选病例基线资料 1.6.1 一般情况性别、年龄、病程、吸烟史、大量饮酒史、药物使用史、身高、体重、体质量指数(body mass index, BMI)、血压。其中，吸烟史包括既往及现在，但不论吸烟的数量。
1.6.2 血液指标所有研究对象禁食8~12 h, 次日清晨空腹抽血测定三酰甘油(triacylglycerol, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TCHO)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、肌酐(creatinine, Cr)等。用Simens公司生产的DCA Wantege测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglo-bin, Hb A1c)。
1.6.3 身体成分指标采用美国Hologic公司ASY-00409型双能X线骨密度仪(dual-energy X-ray ab-sorptiometry, DXA)检测四肢肌量、A/G脂肪比值(Android/Gynoid fat ratio)，(Android区域定义为：从季肋到骨盆，包括其中的躯干部分，Gynoid区域则包括臀部和大腿上部以及重叠的躯干部分[5])。
1.7 研究(操作)方法DXA由1名专职技师负责操作，检查时要求研究对象不佩戴金属物件，每日测量前进行仪器质量控制(误差＜3%)。由2名专职人员进行信息收集、录入。
1.8 统计学方法收集入选患者的临床资料并建立数据库，采用统计软件SPSS 19.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，两组之间的比较采用秩和检验。计数资料以百分比(%)表示，率的比较用χ2检验。采用Logistic回归进行多因素分析。
2 结果 2.1 一般资料比较根据RASM将研究对象分为非肌少症组及肌少症组。肌少症组的年龄高于非肌少症组(P < 0.05)。肌少症组的BMI低于非肌少症组(P < 0.05，表 1)。
| 组别 | n | 年龄(x±s，岁) | 糖尿病病程[M(P25，P75)年] | 吸烟[例(%)] | 饮酒[例(%)] | 心脑血管病病史[例(%)] | 服用降糖药病史[例(%)] | 服用调脂药病史[例(%)] | 收缩压/mmHg | 舒张压/mmHg | BMI/kg·m-2 | 维生素D/ng·mL-1 | HbA1C/% | TG/mmol·L-1 | TCHO/mmol·L-1 | LDL-C/mmol·L-1 | HDL-C/mmol·L-1 | Cr[M(P25，P75)μmol·L-1] | 尿酸/mmol·L-1 | RASM/kg·m-2 | A/G脂肪比值 |
| 非肌少症组 | 386 | 59.54±11.54 | 7.00(2.00~13.00) | 144(37.31) | 116(30.05) | 217(56.22) | 320(82.90) | 58(15.03) | 131.39±17.11 | 80.73±10.94 | 25.72±3.09 | 20.15±8.33 | 8.83±2.44 | 1.95(1.33~2.95) | 4.39±1.11 | 2.25±0.80 | 1.15±0.25 | 67.00(54.00~80.75) | 346.46±98.53 | 7.34±1.06 | 1.21±0.17 |
| 肌少症组 | 64 | 63.33±12.40 a | 6.00(2.00~10.00) | 32(50.00) | 19(29.69) | 34(53.13) | 59(92.19) | 4(6.25) | 131.94±18.88 | 80.63±11.83 | 22.15±2.39a | 19.53±10.85 | 9.20±2.62 | 1.65(1.13~2.57)a | 4.40±1.00 | 2.32±0.74 | 1.20±0.25 | 73.00(59.50~91.00)a | 354.38±112.88 | 6.13±0.77a | 1.12±0.18 a |
| a：P < 0.05，与非肌少症组比较 | |||||||||||||||||||||
2.2 血液指标比较
肌少症组的Cr高于非肌少症组，TG低于非肌少症组(P < 0.05，表 1)。
2.3 身体成分指标比较肌少症组的RASM、A/G脂肪比值低于非肌少症组(P < 0.05，表 1)。
2.4 肌少症的发病率在纳入的450例研究对象中，肌少症患者共有64人，男性49人，女性15人。总患病率为14.22%。男女的RASM分别为7.76±0.95 kg/m2，6.38±0.74 kg/m2，患病率分别为19.14%和7.73%，两者的差异均有统计学意义(P < 0.05)。
2.5 不同年龄段肌少症的患病率30~49岁肌少症有13人，患病率为13.68%；50~69岁肌少症有28人，患病率为11.20%；≥70岁肌少症有23人，患病率为21.90%。
2.6 不同BMI肌少症的患病率BMI＜18.5 kg/m2肌少症有3人，患病率为100.00%，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2肌少症有45人，患病率为29.03%，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2肌少症有15人，患病率为7.11%，BMI≥28 kg/m2肌少症有1人，患病率为1.23%。
2.7 肌少症及其相关因素分析分别以年龄、性别、吸烟、BMI、A/G脂肪比值、TG及Cr为自变量，以是否为肌少症为因变量进行Logistic回归分析。结果显示，年龄、男性为肌少症的危险因素，BMI、A/G脂肪比值为肌少症的保护因素(P < 0.05, 表 2)。校正年龄、性别的混杂因素后，吸烟为肌少症的危险因素，BMI、A/G脂肪比值仍为肌少症的保护因素(P < 0.05, 表 3)。
| 变量 | B | SE | Wald χ2值 | P | OR(95%CI) |
| 年龄 | 0.028 | 0.012 | 5.644 | 0.018 | 1.029(1.005~1.053) |
| 性别 | 1.043 | 0.312 | 11.140 | 0.001 | 2.836(1.538~5.232) |
| 吸烟 | 0.518 | 0.271 | 3.640 | 0.056 | 1.678(0.986~2.857) |
| BMI | -0.542 | 0.073 | 55.692 | ＜0.001 | 0.582(0.504~0.671) |
| A/G脂肪比值 | -3.319 | 0.833 | 15.857 | ＜0.001 | 0.036(0.007~0.185) |
| TG | -0.044 | 0.061 | 0.537 | 0.464 | 0.957(0.849~1.077) |
| Cr | 0.001 | 0.001 | 0.195 | 0.659 | 1.001(0.998~1.004) |
| 变量 | B | SE | Wald χ2值 | P | OR(95%CI) |
| 吸烟 | 0.768 | 0.288 | 7.119 | 0.008 | 2.156(1.226~3.790) |
| BMI | -0.636 | 0.085 | 56.405 | ＜0.001 | 0.529(0.448~0.625) |
| A/G脂肪比值 | -4.971 | 0.964 | 26.564 | ＜0.001 | 0.007(0.001~0.046) |
3 讨论
近年来，肌少症逐渐受到国内外研究者的关注，我们采用亚洲肌少症工作组的诊断标准发现吸烟为2型糖尿病患者肌少症的危险因素，而BMI、A/G脂肪比值为2型糖尿病患者肌少症的保护因素。
上海地区曾对18~96岁健康男女性的调查结果提示：＞50岁男女性肌少症的患病率分别为11.2%及3.7%，＞70岁男女性肌少症的患病率分别为13.2%及4.8%[6]，低于本研究的结果。而TRIERWEILER等[3]发现，糖尿病患者肌少症的发病率可为健康对照组的8倍。HAN等[7]对我国城郊老年人的研究也显示了糖尿病是肌少症的危险因素。糖尿病患者更易导致肌肉质量减少的原因为：合成或代谢激素的敏感性降低[8]，细胞因子的分泌，慢性炎症状态以及慢性高血糖导致的线粒体功能障碍[9]。
我们发现吸烟是肌少症的危险因素。STEFFL等[10]为了证实吸烟是否是肌少症的独立危险因素，做了包含中国在内的12个研究，总计22 515名受试者的Meta分析，最终的OR值为1.12(95%CI 1.03~1.21)。王茜婷等[11]也发现吸烟的冠心病患者更易合并肌少症。在ROM O等[12]建立的吸烟诱发的肌肉损伤细胞模型中指出，香烟烟雾中挥发的和可溶的部分进入血流，然后到达骨骼肌，在骨骼肌中增加氧化应激的同时，还激活了NF-κB，进而触发了肌肉特定的E3泛素连接酶的上调，最终，上调的连接酶增加了骨骼肌蛋白的降解，因此加速了吸烟者肌少症的进程。
我们的研究还发现，肥胖可能与肌少症的发生有关，高BMI及A/G脂肪比值的2型糖尿病患者肌少症的检出率较低，同时BMI、A/G脂肪比值是肌少症的保护因素。两者均为肥胖指标，其中BMI代表全身性肥胖。HAN P[7]、张艳[13]、修双玲[14]对中国城郊老年人、上海社区老年人及老年2型糖尿病患者的研究均发现，高BMI与肌少症的发生呈负相关。
和腰围相似，A/G脂肪比值也代表中心性肥胖，但单纯的腰围测量无法判断由腹部皮下脂肪的积聚还是腹部内脏脂肪积聚引起的[15]。CT是评估体内脂肪分布的金标准[16]，而DXA对于内脏脂肪测量的准确性和CT相当，而在射线暴露和费用方面却比CT少得多[17]。张艳等[13]发现腰围可能是肌少症的保护因素。王茜婷等[11]发现老年冠心病合并肌少症组患者的内脏脂肪面积、腹部皮下脂肪面积及体脂肪质量均低于非肌少症组患者。FUKUDA等[18]在日本2型糖尿病患者中的研究发现，非肌少症组的A/G脂肪比值大于肌少症组。CHENG Q等[6]认为，相较女性，男性显示出更为明显的肌肉质量降低，部分原因在于女性中脂肪组织对肌肉的保护作用，有高脂肪的个体常常有高的蛋白质摄入，这正是肌少症的保护因素。因此，在肌少症进展过程中，高BMI、高A/G脂肪比值可能是一个保护作用。
此外，我国肌少症共识指出肌少症是增龄相关疾病，且与性别相关，男性似乎更容易罹患肌少症，与我们的研究结果一致。我们研究的优势：①选用肌少症高危人群探讨肌少症的危险因素。②国内首次发现肌少症与DAX检测中的体脂分布指标A/G脂肪比值相关，提示高A/G脂肪比值的2型糖尿病患者肌少症的风险下降。
本文的不足之处在于：①本研究属于回顾性研究，不能得出2型糖尿病患者肌少症的相关因素的因果关系，需要进一步探讨相关机制。②在肌少症方面，我们的研究仅初步评估肌量，没能进行肌肉功能诸如握力、步速等肌强度指标。综上所述，我们的研究发现吸烟是2型糖尿病患者肌少症的危险因素，BMI和A/G脂肪比值可能是肌少症的保护因素。鉴于肌少症目前被认为是可逆的疾病，戒烟，保持健康的体重及适当的脂肪储备，早前筛查，早期治疗可显著改善患者预后。
| [1] |
OGURTSOVA K, DA R F J D, HUANG Y, et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2017, 128: 40-50. DOI:10.1016/j.diabres.2017.03.024 |
| [2] |
GOODPASTER B H, PARK S W, HARRIS T B, et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: the health, aging and body composition study[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006, 61(10): 1059-1064. DOI:10.1093/gerona/61.10.1059 |
| [3] |
TRIERWEILER H, KISIELEWICZ G, HOFFMANN JONASSON T, et al. Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetol Metab Syndr, 2018, 10: 25. DOI:10.1186/s13098-018-0326-5 |
| [4] |
CHEN L K, LIU L K, WOO J, et al. Sarcopenia in asia: consensus report of the Asian working group for sarcopenia[J]. J Am Med Dir Assoc, 2014, 15(2): 95-101. DOI:10.1016/j.jamda.2013.11.025 |
| [5] |
LEE J J, FREELAND-GRAVES J H, PEPPER M R, et al. Prediction of android and gynoid body adiposity via a three-dimensional stereovision body imaging system and dual-energy X-ray absorptiometry[J]. J Am Coll Nutr, 2015, 34(5): 367-377. DOI:10.1080/07315724.2014.966396 |
| [6] |
CHENG Q, ZHU X Y, ZHANG X M, et al. A cross-sectional study of loss of muscle mass corresponding to sarcopenia in healthy Chinese men and women: reference values, prevalence, and association with bone mass[J]. J Bone Miner Metab, 2014, 32(1): 78-88. DOI:10.1007/s00774-013-0468-3 |
| [7] |
HAN P P, KANG L, GUO Q, et al. Prevalence and factors associated with sarcopenia in suburb-dwelling older Chinese using the Asian working group for sarcopenia definition[J]. GERONA, 2016, 71(4): 529-535. DOI:10.1093/gerona/glv108 |
| [8] |
KIM T N, CHOI K M. Sarcopenia: definition, epidemiology, and pathophysiology[J]. J Bone Metab, 2013, 20(1): 1. DOI:10.11005/jbm.2013.20.1.1 |
| [9] |
LANDI F, ONDER G, BERNABEI R. Sarcopenia and diabetes: two sides of the same coin[J]. J Am Med Dir Assoc, 2013, 14(8): 540-541. DOI:10.1016/j.jamda.2013.05.004 |
| [10] |
STEFFL M, BOHANNON R W, SONTAKOVA L, et al. Relationship between sarcopenia and physical activity in older people: A systematic review and meta-analysis[J]. CIA, 2017, 12: 835-845. DOI:10.2147/cia.s132940 |
| [11] |
王茜婷, 刘梅林. 老年冠心病患者合并肌肉减少症的相关性研究[J]. 临床心血管病杂志, 2018, 34: 1182-1186. WANG X T, LIU M L. Relationship between coronary heart disease and sarcopenia in the elderly[J]. J Clin Cardiol, 2018, 34(12): 1182-1186. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2018.12.008 |
| [12] |
ROM O, KAISARI S, AIZENBUD D, et al. Sarcopenia and smoking: A possible cellular model of cigarette smoke effects on muscle protein breakdown[J]. Ann N Y Acad Sci, 2012, 1259: 47-53. DOI:10.1111/j.1749-6632.2012.06532.x |
| [13] |
张艳, 谈玉婷, 黄夕夏, 张紫欢, 白姣姣, 张敏, 黄一沁, 陈洁, 王姣锋, 保志军.上海市社区老年人肌少症患病率及相关危险因素分析[J].老年医学与保健, 2018, 24(06): 608-613. ZHANG Y, TAN Y T, HUANG X X, et al. Prevalence of sarcopenia and the associated risk factors in community elderly in shanghai[J]. Geriatrics & Health Care, 2018, 24(6): : 608-613. |
| [14] |
修双玲, 孙丽娜, 穆志静, 等. 老年男性2型糖尿病患者肌少症的相关因素[J]. 山西医科大学学报, 2018, 49(12): 1479-1482. XIU S L, SUN L N, MU Z J, et al. Related factors of sarcopenia in elderly male patients with type 2 diabetes[J]. J Shanxi Med Univ, 2018, 49(12): 1479-1482. DOI:10.13753/j.issn.1007-6611.2018.12.015 |
| [15] |
孙博喻, 张冰, 林志健, 等. 腹型肥胖的研究进展[J]. 中华中医药学刊, 2015(1): 80-83. SUN B Y, ZHANG B, LIN Z J, et al. Advances in Abdominal Obesity[J]. Chin Arch Tradit Chin Med, 2015(1): 80-83. DOI:10.13193/j.issn.1673-7717.2015.01.025 |
| [16] |
SHUSTER A, PATLAS M, PINTHUS J H, et al. The clinical importance of visceral adiposity: A critical review of methods for visceral adipose tissue analysis[J]. Br J Radiol, 2012, 85(1009): 1-10. DOI:10.1259/bjr/38447238 |
| [17] |
ALBANESE C V, DIESSEL E, GENANT H K. Clinical applications of body composition measurements using DXA[J]. J Clin Densitom, 2003, 6(2): 75-85. DOI:10.1385/JCD:6:2:75 |
| [18] |
FUKUDA T, BOUCHI R, TAKEUCHI T, et al. Sarcopenic obesity assessed using dual energy X-ray absorptiometry (DXA) can predict cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: A retrospective observational study[J]. Cardiovasc Diabetol, 2018, 17(1): 55. DOI:10.1186/s12933-018-0700-5 |