肥胖正像流行性疾病一样蔓延、吞噬整个世界,我国于2009年超过美国成为全球肥胖者最多的国家[1]。麻醉医师在临床工作中将会面对越来越多的肥胖患者。肥胖手术患者独特的病理生理给麻醉提出了挑战。目前外周神经阻滞具有气道影响小、阿片类用量少、优质的术后镇痛等优点被越来越多的运用到肥胖患者[2-3];然而模糊的体表标志和异常的解剖变异显著影响神经阻滞麻醉的成功率[4]。如何提高肥胖患者外周神经阻滞麻醉的成功率一直是临床研究热点。超声联合外周神经刺激器(peripheral nerve stimulator, PNS)引导神经阻滞是否增加阻滞成功率还存在争论。既往研究认为单独使用超声和联合使用PNS行外周神经阻滞在感觉和运动阻滞方面具有相同的效果,相反联合使用延长麻醉的操作时间[5-6]。本研究拟对比研究单独超声定位和超声联合PNS定位,采用三叶草入路对肥胖患者实施腰丛神经阻滞,观察阻滞成功率的差异。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择本院2016年6月至2018年6月关节外科住院患者中因下肢手术需行腰丛神经阻滞麻醉的肥胖患者80例,采用掷硬币法将患者随机分为超声组(U组)和超声联合神经刺激器组(UN组),每组40例。纳入标准:年龄为18~65周岁;体质量指数(BMI)≥28 kg/m2;ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;志愿参加研究;术前签署知情同意书。排除标准:不能合作或交流;穿刺部位破损、感染;对局麻药及佐剂过敏;严重肝肾疾病及血液系统障碍;先天性肌肉疾病;接受慢性疼痛治疗者;滥用药物或酒精者。本研究2016年2月通过西南医院伦理委员会审批,并在中国临床试验注册中心注册,注册号为ChiCTR-IOR-16008099。
1.2 方法 1.2.1 仪器及药品彩色超声诊断系统(深圳华声医疗技术股份有限公司,中国),探头频率为3~5 MHz。Stimuplex神经刺激器(B.Brauna公司,德国)。盐酸罗哌卡因注射液、盐酸利多可因注射液、咪达唑仑注射液、枸橼酸芬太尼注射液、脂肪乳剂。
1.2.2 麻醉前准备患者入手术室后常规监护心电图、氧饱和度、无创血压,持续面罩吸氧。麻醉前静脉注射咪达唑仑1 mg、枸橼酸芬太尼注射液50 μg。患者侧卧位,手术侧向上,髋关节屈曲充分暴露穿刺部位;消毒皮肤并覆盖无菌单子,将探头套无菌保护套,同时于小腿贴放电极片,连接神经刺激器(图 1)。
U组麻醉:将探头水平置于肋缘下与髂嵴间,向头侧或尾侧水平滑动探头,寻找由腰大肌、竖脊肌、腰方肌以及横突组成的典型“三叶草”图像,腰大肌内后四分之一象限条状高回声影像即为腰丛。于超声探头正下方,椎体旁开4~5 cm作为穿刺点,1%利多卡因3 mL局部麻醉,垂直进针,针尖到达腰丛位置打开神经刺激器,电流0.4 mA,频率2 Hz,记录肌肉收缩情况;回抽无回血,推注0.4%罗哌卡因利多卡因混合溶液30 mL。在U组中神经刺激器仅用于记录针尖到达腰丛后股四头肌的收缩情况,不管是否出现股四头肌收缩针尖的位置不变。UN组麻醉:采用相同方法寻找并确认腰丛位置。针尖到达腰丛位置打开神经刺激器,电流0.4 mA,频率2 Hz,调整穿刺针位置直到引出明显的股四头肌收缩,回抽无回血,推注0.4%罗哌卡因利多卡因混合溶液30 mL。对于阻滞不全的患者行超声引导下股神经阻滞,推注0.4%利多卡因15 mL;术中根据患者情况酌情追加芬太尼或改为全身麻醉。两组坐骨神经均用神经刺激器引导完成。所有麻醉操作由1位资深主治医师执行,另专人负责超声成像评分、阻滞效果评估等数据的采集和记录。
1.3 观察指标 1.3.1 主要指标超声成像时间为探头接触患者皮肤至确认腰丛神经所需时间。超声成像评分(ultrasound visibility score,UVS)采用Likert量表[7]:0分成像困难;1分成像欠佳;2分成像尚好;3分成像清晰;观察内容包括:横突、腰大肌、神经根、腰椎椎旁间隙和腰丛(图 2),评分≥2分定义为可见,反之则为不可见。阻滞效果评估:推药后每5 min评估患者下肢感觉和运动阻滞情况,观察30 min。感觉阻滞采用3分法:0分未被阻滞;1分温觉、痛觉消失,但触觉存在;2分触觉消失;测试区域包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经所支配区域。运动阻滞采用3分法:0分肌力正常;1分肌力降低能抬腿;2分肌力消失不能抬腿。30 min后感觉阻滞评分<1分或运动阻滞评分<1分被定义为阻滞不全。
1.3.2 次要指标
穿刺时间指针尖接触患者皮肤到局麻药注射完毕。穿刺次数指除第1次外,进针距离或幅度>10 mm被定义为1次。穿刺深度指进入患者体内针尖的长度。当双下肢都出现感觉或运动阻滞时定义为硬膜外阻滞。
1.4 统计学分析采用SPSS19.0统计软件,计量资料以x±s或中位数(范围)表示,组间比较采用独立样本t检验,分类变量的比较用χ2检验或Fisher确切概率检验。检验水准:α=0.05。
2 结果所纳入的80例患者全部完成本次临床研究。U组BMI为28.0~34.5(30.0±1.8)kg/m2;UN组BMI为28.0~34.4 (30.5±1.8)kg/m2;两组年龄、性别、ASA分级、手术部位及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05,表 1)。
组别 | n | 性别(男/女) | 年龄/岁 | BMI/kg·m-2 | ASA(Ⅰ/Ⅱ) | 手术部位(膝/踝) | 手术时间/min |
UN组 | 40 | 23/17 | 37.7±11.6 | 30.5±1.8 | 22/18 | 36/4 | 45.8±24.1 |
U组 | 40 | 25/15 | 39.9±10.8 | 30.0±1.8 | 19/21 | 33/7 | 45.3±23.8 |
P值 | >0.05 | 0.384 | 0.249 | >0.05 | >0.05 | 0.938 |
U组成像时间(63.3±27.8)s,UVS评分为11(6~15)分,其中腰丛神经12例成像清晰,14例成像尚好,10例成像欠佳,4例成像困难;UN组成像时间(61.0±26.3)s,UVS评分为11(5~15)分,其中腰丛神经10例成像清晰,13例成像尚好,11例成像欠佳,6例成像困难。两组总的超声成像时间为62.1 s。两组患者横突、腰大肌、神经根和椎旁间隙UVS评分差异无统计学意义(P>0.05,表 2)。
组别 | 成像时间/s | 超声成像结构显影例数和UVS评分a | UVS总评分 | 针尖-神经b | |||||||||
横突 | 腰大肌 | 神经根 | 椎旁间隙 | 腰丛 | |||||||||
UN组 | 61.0±26.3 | 40 | 3(2~3) | 37 | 3(1~3) | 22 | 2(0~3) | 36 | 2(1~3) | 23 | 2(0~3) | 11(5~15) | 17 |
U组 | 63.3±27.8 | 40 | 3(2~3) | 38 | 3(1~3) | 23 | 2(0~3) | 36 | 2(1~3) | 26 | 2(0~3) | 11(6~15) | 20 |
P组 | 0.709 | 0.796 | 0.855 | 0.726 | 0.863 | 0.436 | 0.707 | 0.654 | |||||
a:UVS评分以中位数(范围)表示;显影例数指UVS评分≥2分的患者例数;b:指超声图像中能同时看见针尖和腰丛的患者例数 |
U组穿刺时间(89.1±30.9)s, UN组穿刺时间(107.3±33.0)s, UN组明显高于U组(P < 0.05);两组穿刺次数、穿刺深度以及感觉和运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05,表 3)。
组别 | 穿刺时间/s | 穿刺次数/次 | 穿刺深度/mm | 感觉阻滞起效时间/min | 运动阻滞起效时间/min |
UN组 | 107.3±33.0 | 3.5±1.2 | 86.0±7.5 | 7.8±1.4 | 11.0±2.9 |
U组 | 89.1±30.9 | 3.1±1.2 | 86.0±6.9 | 8.6±2.5 | 12.6±4.5 |
P值 | 0.014 | 0.204 | 0.964 | 0.127 | 0.071 |
U组9例阻滞不全,2例股神经支配区域,7例股外侧皮神经支配区域;UN组2例阻滞不全,1例股神经支配区域,1例股外侧皮神经支配区域,U组阻滞失败率明显高于UN组(P < 0.05)。U组14例患者腰丛神经UVS<2分,其中8例阻滞不全;UN组17例患者
腰丛神经UVS<2分,其中1例阻滞不全,U组阻滞不全明显高于UN组(P < 0.05)。U组中26例患者腰丛神经UVS≥2分,发生1例阻滞不全;14例患者腰丛神经UVS<2分,发生8例阻滞不全,UVS<2分的患者阻滞不全明显高于UVS≥2分的患者(P < 0.05)。U组中23例患者引出股四头肌收缩,发生1例阻滞不全;17例未引出股四头肌收缩,发生8例阻滞不全,未引出肌肉收缩的患者阻滞不全明显高于能引出肌肉收缩的患者(P < 0.05,表 4)。U组发生1例局麻药中毒,UN组无不良事件发生。
组别 | n | UVS评分 | P值 | 阻滞不全与股四头肌收缩 | P值 | ||
UVS≥2分 | UVS<2分 | 引出 | 未引出 | ||||
UN组 | 40(2) | 23(1) | 17(1) | 0.676 | 40(2) | - | - |
U组 | 40(9) | 26(1) | 14(8) | < 0.001 | 23(1) | 17(8) | 0.002d |
P值 | 0.002 | 0.724 | 0.003 | - | 0.701 | - | - |
括号内为阻滞不全例数 |
3 讨论
腰丛神经阻滞是外周神经阻滞中操作难度最大的阻滞之一。随着超声的临床使用以及各种穿刺途径的探索与改良,腰丛神经阻滞安全性和有效性得到了显著提升,但是腰丛的成像不清晰导致的阻滞困难依然存在[7-10]。既往研究表明,与单独使用超声相比,联合使用PNS引导腰丛神经阻滞并不能增加阻滞成功率[11-12]。我们推测这和研究对象主要集中在正常体质量有关;对于肥胖患者特别是深部神经阻滞时,由于成像不清往往导致阻滞失败。本研究发现与单独使用超声相比,联合使用PNS明显增加肥胖患者腰丛神经阻滞的成功率。当BMI≥25 kg/m2时外周神经阻滞难度增加[13]。本研究中肥胖患者腰丛超声成像困难主要表现在成像时间和成像质量上,两组总的超声成像平均耗时62.1 s,明显高于ARNUNTASUPAKUL等[11]报道的22.1 s和我们前期[14]报道的35.9 s;U组中26例患者腰丛神经可见,UN组中23例可见,总的可见率为61%。
本研究发现腰丛阻滞成功率与超声成像质量有明显关系,U组中腰丛神经UVS<2的患者有8例阻滞失败,明显高于UVS≥2的患者。同时U组有17例未引出股四头肌收缩,其中发生8例阻滞不全;23例引出股四头肌收缩,其中发生1例阻滞不全,说明引出股四头肌收缩可以提高腰丛神经阻滞的成功率;既往研究认为外周神经刺激器可以更好地确定针尖和神经的关系,增加阻滞成功率[15]。U组和UN组中均出现1例即使引出明显的肌肉收缩还是发生了阻滞不全,这可能和神经解剖异常和神经刺激器敏感性有关;FIELMUTH等[16]报道即使神经刺激器电流减小到0.4 mA,针尖和神经还是有一定距离,并不能保证局麻药能充分包绕神经。
本研究存在如下不足:首先是关于肥胖患者外周神经阻滞的局麻药用量有待商榷;既往报道腰丛神经阻滞中95%的有效容量是36 mL[17],但另1篇报道认为肥胖患者需要较少的局部麻醉药[3],本研究中,腰丛局麻药用量为0.4%罗哌卡因利多卡因混合溶液30 mL。其次本研究只涉及肥胖患者的腰丛神经阻滞,关于超声联合PNS是否能改善肥胖患者其他部位的神经阻滞效果还有待于进一步的研究。
综上所述,本研究发现肥胖患者腰丛超声成像质量低下,影响神经阻滞操作,而联合使用PNS可以使麻醉实施过程中能够更好地控制针尖和神经的距离,弥补成像不佳带来的影响。超声联合神经刺激器应用于肥胖患者的腰丛神经阻滞,可以弥补成像不佳的影响提高阻滞成功率;在更好的可视工具应用于临床之前,可以更好地控制针尖末端,提高肥胖患者腰丛阻滞麻醉的成功率,故对于肥胖患者的腰丛神经阻滞,超声联合神经刺激器值得临床推广应用。
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