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经尿道激光与电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性比较的Meta分析
田官强, 程量, 周志豪, 陈衍霖, 梁畅, 雷雨声, 符庭波, 张喜荣, 梁培禾     
400010 重庆,重庆医科大学附属第二医院泌尿外科
[摘要] 目的 对比分析经尿道激光与经尿道电切手术对非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)的疗效及安全性。方法 在PubMed、Cochrane图书馆、Medline、Embase、Web of science、社会科学引文索引、中国期刊网全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库、维普医学数据库、万方数据库中,检索NMIBC使用经尿道激光与经尿道电切手术治疗的随机对照研究、半随机对照研究(队列研究和病例对照研究)文献,并使用RevMan 5.3软件对数据进行荟萃分析。结果 共纳入16篇文献,病例2 570例。对比结果如下:手术时间(MD=-0.70;95%CI: -2.78~1.38;P=0.51)及术后尿道狭窄发生率(OR=0.70;95%CI: 0.24~2.06;P=0.52)差异无统计学意义;术中闭孔神经反射(OR=0.05;95%CI:0.02~0.10;P < 0.001)、膀胱穿孔发生率(OR=0.11;95%CI: 0.04~0.29;P < 0.001)、术后导尿时间(MD= -1.08;95%CI:-1.46~-0.71;P < 0.001)、住院时间(MD= -1.00;95%CI: -1.66~-0.34;P=0.003)、膀胱冲洗(OR=0.21;95%CI: 0.13~0.35;P < 0.001)、12个月复发率(OR=0.67;95%CI: 0.48~0.93;P=0.02)及24个月复发率(OR=0.60;95%CI:0.41~0.86;P=0.005)上激光优于电切。结论 经尿道激光手术治疗NMIBC术中并发症(闭孔神经反射、膀胱穿孔)发生率、术后复发率低,恢复较快,较经尿道电切术具有一定优势。
[关键词] 膀胱肿瘤     激光     尿道电切     Meta分析    
Efficacy and safety of transurethral laser versus transurethral resection for non-muscle invasive bladder urothelial carcinoma: a meta-analysis
TIAN Guanqiang, CHENG Liang, ZHOU Zhihao, CHEN Yanlin, LIANG Chang, LEI Yusheng, FU Tingbo, ZHANG Xirong, LIANG Peihe     
Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400010, China
[Abstract] Objective To compare the safety and efficacy of transurethral laser and transurethral resection for treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). Methods Randomized controlled trials, cohort studies and case-control studies comparing transurethral laser and transurethral resection of NMIBC were retrieved from PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library, Web of Science, Social Science Citation Index, China Journal Full-text Database (CNKI), Chinese Biomedical Literature Database and VIP medical database. RevMan 5.3 software was used for meta-analysis of the data extracted from the eligible studies. Results We retrieved 16 eligible studies involving a total of 2 570 patients from the databases. Meta-analysis of the data from these studies showed no significant difference between the 2 surgical modalities in terms of the operation time (MD=-0.70, 95%CI: -2.78~1.38, P=0.51) or the occurrence of postoperative urethral stricture (OR=0.70, 95%CI: 0.24~2.06, P=0.52). Compared with transurethral resection, transurethral laser surgery was associated with significantly lower incidences of intraoperative obturator nerve reflex (OR=0.05, 95%CI: 0.02~0.10; P < 0.001) and bladder perforation (OR=0.11, 95%CI: 0.04~0.29, P < 0.001), shorter postoperative catheterization time (MD=-1.08, 95%CI: -1.46~-0.71, P < 0.001) and length of hospital stay (OR=0.05, 95%CI: 0.02~0.10, P < 0.001), and lower rates of bladder irrigation (OR=0.21, 95%CI: 0.13~0.35, P < 0.001) and postoperative recurrence at 12 months (OR=0.67, 95%CI: 0.48~0.93, P=0.02) and 24 months (OR=0.60, 95%CI: 0.41~0.86, P=0.005). Conclusion Transurethral laser surgery for NMIBC, as compared with transurethral resection, is associated with lower incidences of intraoperative complications (obsessive nerve reflex and bladder perforation), a lower postoperative recurrence rate, and faster postoperative recovery.
[Key words] bladder tumor     laser     transurethral resection     Meta-analysis    

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,发病率分别位于男、女性恶性肿瘤的第7和17位[1],95%以上为尿路上皮癌,分为非肌层浸润和浸润性。非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占75%~80%[2],标准治疗方案为经尿道肿瘤切除(TURBT)+化疗药或BCG灌注[3-4]。目前常规方法是电切或等离子电切术,技术成熟,但仍存在切割深度控制难,肿瘤位于侧壁时可能发生闭孔神经反射(ONR)导致膀胱穿孔,甚至髂血管损伤[5-7]等缺点;术后复发率高达30%以上,且复发后有恶性度增高趋势,超过10%进展为浸润性。

激光技术的进展使其用于各种手术操作成为可能[8],其中也包括膀胱肿瘤的切除。世界首例经尿道激光手术治疗NMIBC出现在20世纪70年代中期,1984年被FDA批准[6],近年使用日益广泛。目前虽然有与电切或等离子电切手术的对比研究,得出在部分肿瘤学和围手术期观察指标上结果相似的结论[9],但结果并不完全一致。在电切技术已成熟的情况下,如何评价激光治疗NMIBC的地位,仅为补充,长期并存,还是具有优势,有逐步替代电切趋势尚存争议[10]。此外,在临床实际工作中,患者常考虑经济条件等因素,倾向选择经尿道电切手术;而医生的操作习惯也是决定选择的因素。因此,本研究对以往发表的文献进行系统评价,从治疗效果及安全性方面比较这两种手术技术的差异或优缺点,以期为医生和患者的选择提供更多参考依据,指导临床工作。

1 资料与方法 1.1 检索策略

检索1980-2018年11月在PubMed、Cochrane图书馆、Embase、Medline、科学引文索引、社会科学引文索引、中国期刊网全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普医学数据库、万方数据库中的,关于经尿道电切与经尿道激光治疗膀胱肿瘤的相关研究,包括随机对照研究、队列研究和临床病例对照研究。英文检索词为:bladder cancer、bladder tumor、bladder carcinoma、non-invasive bladder cancer、urothelial cacinoma、transurethral resection、resection、laser等;中文检索词为:膀胱肿瘤、非浸润性膀胱肿瘤、尿路上皮癌、经尿道切除、电切、激光等。必要时从参考文献中追溯查找,补充同义检索词。

1.2 资料提取

分别由两名研究人员根据质控标准对检出的文献进行筛选:首先浏览文献标题进行初选,再阅读摘要剔除无关文献,然后核查全文信息选取符合纳入标准的文献,最后按照设计好的数据提取表提取数据并交叉核对资料。质控分歧经讨论未能达成一致意见时,由第3名研究员参加讨论解决。文献仅提供中位数、极差和样本量数据的运用HOZO等[11]所描述方法将部分文章转换为统计所需变量。

纳入标准:①研究对象为原发性NMIBC患者,无膀胱外浸润、邻近器官侵犯或淋巴结转移,术后行膀胱灌注治疗,随访≥1年;②干预措施为经尿道电切或激光治疗NMIBC;③结局指标包括术中指标(手术时间、闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率)和术后指标(住院时间、保留导尿时间、膀胱冲洗患者例数、尿道狭窄发生率、复发率);④研究类型包括随机对照研究(RCT)、临床病例对照研究(CCT)以及队列研究等。

排除标准:无相关研究指标的文献、重复发表的文献,以及诊断为肌层浸润性肿瘤的文献。

1.3 质量评价和偏倚风险评估

按Revman5.3软件中Cochrane工作手册(5.1.0)关于随机对照试验的质量标准对纳入文献进行定性质控。按Jadad评分标准[12]进行定量评估,包括:是否为随机研究,具体随机方法,具体随访时间;是否为双盲研究,或采用何种盲法;结局指标的数据是否完整;同时,需考虑文献基线可比性。0~2分为低质量,3~5分为高质量。描述恰当为2分、不清楚为1分、不恰当为0分。

按照“低风险”、“未知风险”、“高风险”划分,从以下几个方面对纳入文献的偏倚风险进行评估:随机序列产生(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、对研究者和受试者施盲(实施偏倚)、研究结局盲法评价(测量偏倚)、结局数据的完整性(随访性)、选择性报告研究结果(报告偏倚)、其他来源(其他偏倚)。

1.4 统计学分析

运用RevMan 5.3软件,根据Q检验判断明确统计学差异有无异质性,如差异无统计学意义(即P>0.05且I2 <50%),选用固定效应模型进行分析;差异有统计学意义(即P < 0.05且I2>50%)则选用随机效应模型。二分类变量与连续性变量资料分别采用比值比(odds ratio, OR)和均数差(mean difference, MD)、标准化均数差(standardized mean difference, SMD)作为疗效分析的统计量,各效应量均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示,采用U检验。检验水准:α=0.05。

2 结果 2.1 文献筛选流程及结果

初检获得文献1 280篇,利用EndnoteX7软件,按纳入排除标准最终纳入16篇文献,见图 1

图 1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入16篇文献[13-28],其中3篇[15, 18, 20]说明随机方法,其余未具体说明;全部文献均说明了随访情况和基线对比情况;据文献说明,患者的年龄、病程等基本情况无显著差异,提示各基线均有良好的可比性。纳入文献的基本信息以及方法学质量评估汇见表 1,Jadad评分5分者4篇,4分者9篇,3分者3篇。累计病例3 001例,最终纳入研究2 570例,干预方式均为经尿道电切和经尿道激光治疗NMIBC。

表 1 纳入文献的基本信息及质量评价
文献 手术方法 样本量激光/电切 实验设计 随机方法 随访时间/月 盲法 基线可比性 Jadad评分 结局指标
SONG等(2010) [13] 钬激光/电切(等离子和单极) 201(64/58等离子/51单极) CCT 未具体描述 24 未具体描述 可比 4 abcdefgh
ZHONG等(2010) [14] 2 μm连续激光/钬激光/电切 30(2 μm连续激光) / 25钬激光/电切 CCT 未具体描述 24 未具体描述 可比 4 acdefgh
LIU等(2013) [15] 2 μm连续激光/电切 64/56 RCT 计算机产生 36 未具体描述 可比 5 abcdefgh
TAO等(2013)[16] KTP激光/电切 74/84 CCT 未具体描述 24 未具体描述 可比 4 abcdefh
YANG等(2014)[17] KTP激光/电切 287(28/32) CCT 未具体描述 20~64 未具体描述 可比 3 abcdfh
CHEN等(2015)[18] 2 μm连续激光/电切 151(71/71) RCT 实验者 18 未具体描述 可比 5 bcdefh
MIGLIARI等(2015)[19] 铥激光/电切(单极) 58/61 CCT 未具体描述 13~25 未具体描述 可比 4 bc
XU等(2015)[20] KTP激光/电切(单极) 229(99/94) RCT 计算机产生 > 24 单盲 可比 5 abcdefh
ZHANG等(2015)[21] 铥激光/电切(双极) 400(149/143) RCT 未具体描述 36 未具体描述 可比 4 bcfh
马天加等(2015)[22] 窄谱光成像(NBI)辅助钬激光/电切 86/92 RCT 未具体描述 12 未具体描述 可比 5 f
KRAMER等(2015) [23] 钬激光/电切(单极、双极) 221(65钬激光/165单双极) CCT 未具体描述 12 未具体描述 可比 3 adefh
CHEN等(2016)[24] 绿激光/电切 83/75 RCT 未具体描述 36 未具体描述 可比 4 bcdegh
D’SOUZA等(2016)[25] 钬激光/电切(单极) 59(23/27) CCT 未具体描述 36 未具体描述 可比 4 abcdegh
CHENG等(2017) [26] 绿激光/电切 34/30 CCT 未具体描述 12 未具体描述 可比 4 bdefh
LI等(2018) [27] 铥激光/电切(等离子) 136/120 CCT 未具体描述 48 未具体描述 可比 3 abcdeh
XU等(2018) [28] 1.9 μm Vela激光/电切 93(26/44) CCT 未具体描述 24 未具体描述 可比 4 abcdefh
a:术后膀胱冲洗;b:闭孔神经反射;c:膀胱穿孔;d:术后导尿时间;e:住院时间;f:术后复发情况;g:术后尿道狭窄;h:手术时间

2.3 偏倚风险评估结果

纳入研究的文献中,3篇[15, 18, 20]具体描述了随机方法,6篇[13, 15-16, 20, 26, 28]实施了分配隐藏,5篇[16, 20, 23, 26, 28]对实施者进行了盲法,2篇[13, 17]对研究结局进行了盲法评价,2篇[25-26]描述了最终结果的失访,2篇[15, 28]没有选择性报道研究结果,6篇[13, 14, 16, 20-21, 28]没有明显其他来源偏倚。具体见图 2, 图中“绿色”代表低风险,“黄色”代表未知风险,“红色”代表高风险。

图 2 纳入文献的偏倚风险评估

2.4 Meta分析

2.4.1 手术时间

纳入14项研究[13-18, 20-21, 23-28],整体异质性检验I2=80%,转换为随机效应模型,整体效果检验Z=0.66,MD=-0.70,95%CI: -2.78~1.38,合并区间横跨无效线,差异无统计学意义(P=0.51,图 3)。

图 3 两组NMIBC手术时间的Meta分析

2.4.2 闭孔神经反射

纳入13项研究[13, 15-21, 24-28],整体异质性检验I2=0%,转换为固定效应模型,整体效果检验Z=7.63,OR=0.05,95%CI: 0.02~0.10,合并区间位于无效线左侧,激光组术中发生闭孔神经反射明显少于电切组,差异有统计学意义(P < 0.001,图 4)。

图 4 两组NMIBC术中闭孔神经反射发生率的Meta分析

2.4.3 膀胱穿孔

纳入11项研究[13, 15-18, 20-21, 24-25, 27-28],整体异质性检验I2= 0%,转换为固定效应模型来降低异质性,整体效果检验Z=4.56,OR=0.11,95%CI:0.04~0.29,合并区间落于无效线左侧,激光组术中发生膀胱穿孔的并发症明显少于电切组,差异有统计学意义(P < 0.001,图 5)。

图 5 两组NMIBC手术中膀胱穿孔发生率的Meta分析

2.4.4 术后导尿时间

纳入14项研究[13-20, 23-28],整体异质性检验I2=97%,转换为随机效应模型,森林图结果显示整体效果检验Z=5.64,MD=-1.08,95%CI: -1.46~-0.71,合并区间位于无效线左侧,激光组术后导尿时间少于电切组,差异有统计学意义(P < 0.001,图 6)。

图 6 两组NMIBC手术后导尿时间的Meta分析

2.4.5 住院时间

纳入12项研究[13-16, 18, 20, 23-28],整体异质性检验I2= 97%,转换为随机效应模型,整体效果检验Z=2.96,MD=-1.00,95%CI: -1.66~-0.34,合并区间落于无效线左侧,激光组住院时间短于电切组,差异有统计学意义(P=0.003,图 7)。

图 7 两组NMIBC手术后住院时间的Meta分析

2.4.6 术后复发情况

纳入6项研究,进行术后12个月复发情况分析[14-16, 21-23],纳入8项研究进行术后24个月复发情况分析[13-16, 17-18, 20, 28]。整体异质性检验I2=0%,转换为固定效应模型,整体效果检验Z=3.65,OR=0.64,95%CI: 0.50~0.81,合并区间位于无效线左侧,即差异有统计学意义(P=0.0003,如图 8所示。其中术后12个月复发情况分析显示,整体异质性检验I2=0%,合并区间Z=2.40,OR=0.67,95%CI: 0.48~0.93,合并区间落于无效线左侧,激光组术后复发率低于电切组,差异有统计学意义(P=0.02,图 8)。其中术后24个月复发情况分析显示,整体异质性检验I2=0%,合并区间Z=2.79,OR=0.60,95%CI: 0.41~0.86,合并区间落于无效线左侧,激光组术后复发率低于电切组,差异有统计学意义(P=0.005,图 8)。

图 8 两组NMIBC手术后12、24个月复发率的Meta分析

2.4.7 术后尿道狭窄

纳入5项研究[13-15, 24-25],整体异质性检验I2=0%,转换为固定效应模型,整体效果检验Z=0.64,OR=0.70,95%CI:0.24~2.06,合并区间横跨无效线,激光组与电切组术后尿道狭窄发生率的差异无统计学意义(P=0.52,图 9)。

图 9 两组NMIBC手术后尿道狭窄发生情况的Meta分析

2.4.8 术后膀胱冲洗例数

纳入5项研究[13-14, 16-17, 20],整体异质性检验I2=9%,转换为固定效应模型,整体效果检验Z=6.12,OR=0.21,95%CI:0.13~0.35,合并区间位于无效线左侧,激光组行膀胱冲洗例数少于电切组,差异有统计学意义(P < 0.001,图 10)。

图 10 两组NMIBC手术后膀胱冲洗例数情况的Meta分析

3 讨论 3.1 研究背景

TURBT作为治疗NMIBC的标准术式,具有创伤小、术后恢复快,及保留膀胱生活质量高等优点[29],但目前常规应用的经尿道电切技术存在术中发生闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症的风险。作为一个“切割和分散”的过程,肿瘤细胞扩散以及切除不彻底等问题限制了其应用[30];即使辅以术后膀胱灌注,仍存在较高的复发率[6]。此外,经尿道电切也不适合服用抗凝药的患者[31]。有研究表明使用改良电极和激光切除术[6],可以使预后得以改善。经尿道激光治疗膀胱肿瘤的历史短于TURBT,由于设备、功率等条件的限制,初期应用并不广泛。近年,激光技术的进步使临床可以轻松获得大功率、稳定输出、由血红蛋白吸收特定波长等特点的激光,对NMIBC的治疗经历了由最初的凝固坏死到汽化切割的过程,应用才日益广泛。为更好地指导临床治疗选择和决策,我们通过纳入16项研究,回顾性分析对比了经尿道激光与电切治疗NMIBC的优缺点。

3.2 经尿道激光与电切手术效果的Meta分析

本研究发现,经尿道激光治疗NMIBC在手术时间及术后尿道狭窄的发生上,与经尿道电切相比差异无统计学意义,而在术中发生闭孔神经反射和膀胱穿孔、术后导尿时间、住院时间、术后膀胱冲洗、术后12及24个月复发率上,明显优于经尿道电切。分析其主要原因可能是在治疗NMIBC上,激光与电切使用了完全不同的能量形式,但具体的操作手法相似。特定波长激光在水中传播过程中,能量不被吸收,但可以被血红蛋白选择性吸收,从而可以达到凝固和阻断血管的作用,因此具有良好的止血效果[32],不仅与此对应的术后膀胱冲洗、留置尿管时间会缩短,还可为长期抗凝治疗的患者提供安全的治疗[23],这可能也是住院时间缩短的原因。另外,激光手术视野更清楚,定位精确。激光在具有高效的组织汽化、良好的组织凝固的同时,又具有热量组织穿透浅的特点,因此对邻近组织损伤较小,从而有效地降低了术中发生膀胱穿孔的风险[20]。经尿道激光通过激光能量切割组织,与组织为非接触状态,在手术期间没有电流通过组织流动,不会对膀胱壁神经形成刺激,从而完全消除了发生闭孔神经反射的风险。由于无电流干扰,对安装心脏起搏器的患者亦相对安全。激光通过汽化凝固作用可以有效地封闭毛细血管和淋巴管,因此减少了肿瘤细胞的释放播散[33]。如果能与共聚焦激光内窥镜联合应用,还可实时显示膀胱肿瘤的分级[34]。正是基于这些特点,减少了肿瘤的复发。但是,经尿道激光治疗NMIBC所使用的窥镜相关设备,以及基本的操作手法和电切技术相似,均为经镜鞘置入窥镜、光纤或电切环,通过摆动、旋转、进退等方式对准肿瘤进行操作。因此,在手术时间和术后尿道狭窄的发生率上差异无统计学意义。

本研究对具体的激光未做区分,纳入文献中,钬激光有5篇[13-14, 22-23, 25],2 μm激光3篇[14-15, 18],1.9 μm Vela激光1篇[28],KTP激光3篇[16-17, 20],铥激光4篇[19, 21, 23, 27],绿激光2篇[24, 26]。不同激光的物理特性对各种组织的影响几乎相同,不同的激光治疗NMIBC差异无统计学意义[32]。同样,运用单极电切的文献有4篇[19-20, 23, 25],双极电切2篇[21, 23],等离子电切2篇[13, 27],亦无明确证据显示不同的电切方式有差别。

经尿道激光与经尿道电切在治疗NMIBC上的差别,是由于二者各自所具有的不同技术特征所决定的。激光的能量形式不仅具有较好的止血效应,同时也降低了穿孔等并发症的发生,继而在膀胱冲洗、并发症控制、肿瘤复发风险等方面的优势。而由于操作过程相似,激光与电切手术在手术时间、尿道狭窄发生率等方面相近。也正是因为操作的相似性,泌尿外科医师由电切转为激光手术非常容易[35]

3.3 临床实际应用体会及展望

本科自2016年2月至2019年2月共收治膀胱肿瘤患者247例,其中进行经尿道手术患者149例(激光59例,等离子电切90例),初步分析显示,激光手术未发生闭孔反射,术后恢复较快,较电切手术具有一定优势,目前正在总结长期随访以及其他数据资料。但因使用激光光纤,患者收费略高于等离子电切,同时因设备价格远高于电切,难以配备多台,限制了其应用,短时间尚不足以撼动电切手术在治疗NMIBC中的地位。相信未来随着技术的进步,会改变目前激光设备及耗材的生产状态,使患者更容易获得安全有效的治疗。

3.4 本研究的不足

Meta分析存在一定局限性:激光治疗与电切治疗NMIBC术后随访时间长短不一,纳入部分研究缺乏更长期随访的结果,因此远期疗效还有待进一步检验。部分文献相关数据缺乏,仅有6个RCT研究[15, 18, 20-24],3篇[15, 18, 20]有明确的随机方法,仅1篇交代了具体的盲法[17],其余为CCT研究。对具体的激光手术或电切手术类型未做进一步区分,也增大了研究偏倚。因此,还需要更多高质量的随机对照研究来对经尿道途径治疗NMIBC中激光与电切的两种术式进行进一步评价。我们也正是鉴于目前缺少较新的、高质量的相关研究的现状,才开展本项目工作的,目前,本科室相关病例的总结工作也正在进行中,希望能为临床决策提供可信的依据。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201901104
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

田官强, 程量, 周志豪, 陈衍霖, 梁畅, 雷雨声, 符庭波, 张喜荣, 梁培禾.
TIAN Guanqiang, CHENG Liang, ZHOU Zhihao, CHEN Yanlin, LIANG Chang, LEI Yusheng, FU Tingbo, ZHANG Xirong, LIANG Peihe.
经尿道激光与电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性比较的Meta分析
Efficacy and safety of transurethral laser versus transurethral resection for non-muscle invasive bladder urothelial carcinoma: a meta-analysis
第三军医大学学报, 2019, 41(14): 1387-1396
Journal of Third Military Medical University, 2019, 41(14): 1387-1396
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201901104

文章历史

收稿: 2019-01-12
修回: 2019-03-15

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