2. 401147 重庆，重庆市妇幼保健院:保健部
2. Department of Healthcare, Maternal and Child Health Center of Chongqing, Chongqing, 401147, China
子宫颈癌是严重威胁妇女健康的疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中居第2位。2012年全球有52.7万新发病例及26.5万死亡病例，其中近85%发生在发展中国家[1]。我国宫颈癌新发病例约为6.2万例，占全球新发病例的12%，死亡病例约3万例，占全球死亡病例的11%[2]。现已明确宫颈癌与高级别宫颈鳞状上皮内病变(HSIL，包括CINⅡ/Ⅲ级)的发生、发展主要由高危型HPV持续感染所致。在发达国家由于宫颈癌筛查制度的建立与完善，子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已大幅度下降，但在广大发展中国家，要在短期内进行大规模、覆盖广泛、高质量的宫颈癌普查存在较大困难。我国总体人群筛查率处于低水平，2010年全国城市平均子宫颈癌筛查率为29.1%，农村仅为16.9%[3]。机会性筛查(opportunistic screening，OS)可以选择性地在高风险人群中进行，减轻患者经济负担，节约医疗资源，发挥较好的社会效益，在许多国家的疾病预防中已显示出明显优势。然而，现有的筛查方案仅考虑了年龄因素，没有对人群特征进一步划分，采用统一模式应用于具有不同临床特征的女性人群，在近年的筛查工作中已经暴露出事倍工半的问题。尽快制定符合我国实际情况的高效经济的筛查方案是宫颈癌防控的重要内容，也是亟待解决的关系国计民生的重大问题。本研究选择重庆市13家妇幼保健院为筛查点，采用5种不同的宫颈癌筛查方案，评估其筛查不同女性人群的诊断能力，探索适合重庆地区不同临床特征人群的宫颈癌筛查模式。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究利用妇幼保健院系统资源，采用整群抽样结合机会性筛查的研究方法。根据目前卫健委“两癌”筛查项目中重庆地区的实施情况和开展研究的人力资源，将重庆市按照主城9区、渝西13区、渝东南6区、渝东北11区分层抽样，选取1/3的区县进行研究。将符合条件的4组区县各自按照行政编码排序，确认序号，在Excel中采用随机函数生成与序号对应的随机数，每组根据随机数的大小选择前1/3的随机数对应的序号，然后选择序号相对应的区县。最终确定13个区县，分别是渝中区、九龙坡区、北碚区、长寿区、江津区、潼南区、大足区、万州区、垫江县、开州区、云阳县、武隆区和秀山县为研究单位。
以重庆市妇幼保健院为中心，联合重庆市下辖区县12家医院：九龙坡区妇幼保健院、北碚区妇幼保健院、长寿区妇幼保健、江津区妇幼保健院、潼南区妇幼保健院、大足区妇幼保健院、万州区妇幼保健院、垫江县妇幼保健院、开州区妇幼保健院、云阳县妇幼保健院、武隆区妇幼保健院、秀山县妇幼保健院，选取2013年1月至2015年12月在上述各院宫颈疾病专科、妇瘤科或妇产科门诊就诊的妇女共24 530人入选本研究，年龄(36.76±8.81)岁。纳入标准：①年龄21~65岁，有性生活史女性；②无宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)、宫颈癌和(或)子宫切除病史；③无其他部位恶性肿瘤史；④无骨盆放射治疗病史；⑤自愿接受宫颈癌机会性筛查；⑥急性生殖道感染患者使用药物控制炎症后。排除标准：①妊娠女性；②妇科检查发现已有明显宫颈癌体征患者；③急性生殖道感染患者。本研究2013年4月经重庆市妇幼保健院伦理委员会审核批准，所有纳入研究对象均签署知情同意书。
人群分组：A组(年轻女性组)为21~24岁女性人群，共463人。B组(哺乳期人群组)为生产后处于哺乳期的女性人群，共1 028人。C组(不孕症人群组)为年龄25~39岁，符合“不孕症”诊断标准(婚后有正常性生活、未避孕未孕1年以上患者)的女性人群，共5 616人。D组(围绝经期及老年期女性人群组)为年龄40~65岁女性人群，共7 552人。E组(育龄期普通人群组)为年龄25~39岁，除外B组及C组后的女性人群，共9 871人。
1.2 筛查程序首诊医师询问患者病史，符合纳入标准者，进行宫颈癌筛查的宣教，在患者充分知情同意的前提下，联合使用4种方法[醋酸肉眼观察法(visual inspection after acetic acid，VIA)，液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)-DNA检测，阴道镜检查]进行筛查。为确保各项检查的准确性，对同一患者先进行宫颈细胞取样，完成TCT及HPV检测，间隔2周后进行VIA及阴道镜检查(进行VIA及阴道镜检查的医师不知晓患者TCT及HPV检测结果)。凡其中1种或以上检查方法结果阳性的患者，即进行宫颈活检送组织病理检查，必要时行宫颈锥切术，其后每年随访1次，共随访2年，随访过程中任1种或以上检查方法结果阳性的患者，即进行宫颈活检送组织病理检查，必要时行宫颈锥切术，以病理诊断为金标准进行统计学分析。由专人对研究对象资料进行完整录入登记。
1.3 主要检测技术及阳性标准 1.3.1 常规妇科检查由临床医师进行妇科常规检查并详细记录外阴、阴道、宫颈、宫体、附件和阴道分泌物情况。
1.3.2 醋酸肉眼观察法(VIA)5%醋酸棉球涂抹宫颈表面1 min后，直接肉眼观察子宫颈上皮对醋酸的反应2 min。VIA阳性标准：涂抹醋酸后在宫颈转化区出现速度快、消退速度慢、厚重致密醋酸白色上皮，边界锐利[4]。
1.3.3 液基细胞学检查(TCT)由临床医师在窥阴器下直视取材，采用专用子宫颈刷插入宫颈口，在宫颈移行带附近均匀旋转3~5周后取出宫颈刷，立即放入细胞保存液中充分漂洗。标本经Thinprep2000系统程序化处理、制片、染色，由专科病理医师阅片诊断，细胞学诊断标准采用国际癌症协会(National Cancer Institute, NCI)推荐的2001版子宫颈细胞学Bethesda系统(the bethesda system, TBS)[5]。阳性标准：发现意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)及以上病变、宫颈腺细胞异常。
1.3.4 人乳头瘤病毒(HPV)-DNA检查由临床医师采用宫颈专用取样器采集宫颈标本。用PCR-反向点杂交法检测HPV-DNA，HPV基因分型检测试剂盒购自深圳亚能生物技术有限公司，可一次性检测23种HPV基因型别，包括17种高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83；6种低危型：HPV6、11、42、43、44、81。具体实验步骤参照试剂盒说明书进行。阳性标准：检测出一种及以上高危型HPV阳性。
1.3.5 阴道镜检查窥阴器暴露宫颈，分别使用生理盐水、5%醋酸溶液及Lugol碘液涂抹于宫颈表面，由专业阴道镜医师按照2011阴道镜最新诊断标准及术语评估下生殖道病变[6]。阳性标准：以检出宫颈低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)及以上为阳性病例。
1.3.6 组织病理学检查对筛查阳性者进行阴道镜下取样，送至我院病理科按照标准化流程进行病理学诊断。病理学结果包括：正常宫颈/宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)、宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CINⅡ)、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)、宫颈腺上皮异常、宫颈癌(cervical carcinoma，CC)。
1.4 诊断标准各检测技术诊断标准及宫颈癌、宫颈癌前病变诊断标准按现行规范执行，接受宫颈活检或锥切者以组织病理学结果为准，4项筛查技术(VIA、TCT、HPV-DNA及阴道镜检查)诊断皆为阴性者，判为真阴性病例。
1.5 统计学分析目前LSIL(包括CINⅠ及HPV感染)多以期待治疗为主，HSIL(包括CINⅡ、CINⅢ)及宫颈癌多采取积极治疗(如手术等)为主，故本研究以组织学诊断CINⅡ及以上病变(CINⅡ+)作为观察的终点。检测方法阳性结果均以病理诊断为金标准，分别计算不同筛查方案(单独采用VIA、TCT、HPV、阴道镜及联合采用TCT+ HPV)诊断CINⅡ+的灵敏度(sensitivity, SE)、特异度(specificity, SP)、阳性预测值(positive predictive value, PPV)、阴性预测值(negative predictive value, NPV)及约登指数(Youden’s index)。率的比较采用Pearson χ2检验，样本量不足时采用Fisher精确检验。应用SPSS 19.0统计软件分析数据，检验水准:α=0.05。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，简称ROC曲线)采用MedCalc软件分析，以曲线下面积(area under curve, AUC)评价不同检测方法诊断的准确性，组间两两比较时进行Bonferroni校正，检验水准:α=0.005。
2 结果 2.1 筛查一般情况本研究共纳入筛查对象24 530人，年龄21~65 (36.76±8.81)岁；月经初潮年龄10~18(13.37±1.97)岁；初次性交年龄14~31(21.42±3.16)岁；性伴个数1~7人，平均1.94人；孕0~11次，平均孕2.37次。根据研究设计，24 530人按照不同临床特征分组，其中A组(年轻女性组)463人，B组(哺乳期人群组)1 028人，C组(不孕症人群组)5 616人，D组(围绝经期及老年期女性人群组)7 552人，E组(育龄期普通人群组)9 871人，各组中宫颈癌及癌前病变的分布见表 1。各组CINⅠ以上(CINⅠ+)疾病发病率比较，差异有统计学意义(χ2=48.028，P < 0.01)；各组CINⅡ+疾病发病率比较，差异有统计学意义(χ2=26.831，P < 0.01)。其中C组的CINⅠ+及CINⅡ+发病率均高于其余各组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
| 组别 | 筛查人数 | CINⅠ | CINⅡ | CINⅢ | CC |
| 年轻女性组 | 463 | 18 | 7 | 2 | 0 |
| 哺乳期人群组 | 1 028 | 24 | 18 | 10 | 0 |
| 不孕症人群组 | 5 616 | 194 | 161 | 124 | 4 |
| 围绝经期及老年期女性人群组 | 7 552 | 165 | 148 | 122 | 31 |
| 育龄期普通人群组 | 9 871 | 209 | 197 | 182 | 8 |
| 合计 | 24 530 | 610 | 531 | 440 | 43 |
2.2 不同女性人群宫颈癌筛查情况分析 2.2.1 年轻女性组(A组)
共463人，筛查出CINⅠ18人，CINⅡ7人，CINⅢ 2人，宫颈癌0人(CINⅡ+病变共有9人)，CINⅠ+病变发病率为5.83%(27/463)，CINⅡ+病变发病率为1.94%(9/463)。5种筛查方案的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005，表 2)。
| 筛查方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 约登指数(%) | AUC |
| VIA | 44.44 | 87.22 | 6.45 | 98.75 | 31.66 | 0.658 |
| TCT | 77.78 | 79.96 | 7.14 | 99.45 | 57.74 | 0.789 |
| HPV | 100.00 | 65.64 | 5.45 | 100.00 | 65.64 | 0.828 |
| 阴道镜 | 55.56 | 94.93 | 17.86 | 99.08 | 50.49 | 0.752 |
| TCT联合HPV | 100.00 | 48.24 | 3.69 | 100.00 | 48.24 | 0.741 |
2.2.2 哺乳期人群组(B组)
共1 028人，筛查出CINⅠ24人，CINⅡ18人，CINⅢ10人，宫颈癌0人(CINⅡ+病变共有28人)，CINⅠ+病变发病率为5.06%(52/1 028)，CINⅡ+病变发病率为2.72%(28/1 028)。HPV及联合方案的AUC大于其他3种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；HPV与联合方案的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005，表 3)。
| 筛查方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 约登指数(%) | AUC |
| VIA | 53.57 | 79.10 | 6.70 | 98.38 | 32.67 | 0.663 |
| TCT | 57.14 | 84.90 | 9.58 | 98.61 | 42.04 | 0.710 |
| HPV | 92.86 | 92.40 | 25.49 | 99.78 | 85.26 | 0.926a |
| 阴道镜 | 57.14 | 80.70 | 7.66 | 98.53 | 37.84 | 0.689 |
| TCT联合HPV | 100.00 | 80.70 | 12.67 | 100.00 | 80.70 | 0.904a |
| a: P < 0.005，与VIA、TCT和阴道镜方法比较 | ||||||
2.2.3 不孕症人群组(C组)
共5 616人，筛查出CINⅠ194人，CINⅡ161人，CINⅢ124人，宫颈癌4人(CINⅡ+病变共有289人)。CINⅠ+病变发病率为8.60%(483/5 616)，CINⅡ+病变发病率为5.15%(289/5 616)。VIA的AUC小于其他4种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；联合方案的AUC大于其他4种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；TCT、HPV与阴道镜的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005, 表 4)。
| 筛查方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 约登指数(%) | AUC |
| VIA | 47.75 | 70.85 | 8.16 | 96.15 | 18.60 | 0.593a |
| TCT | 38.06 | 93.11 | 23.06 | 96.52 | 31.17 | 0.656 |
| HPV | 88.58 | 45.64 | 8.12 | 98.66 | 34.22 | 0.671 |
| 阴道镜 | 59.86 | 74.13 | 11.15 | 97.15 | 33.99 | 0.670 |
| TCT联合HPV | 99.65 | 45.52 | 9.03 | 99.96 | 45.17 | 0.726a |
| a: P < 0.005，与其他4种方法比较 | ||||||
2.2.4 围绝经期及老年期女性人群组(D组)
共7 552人，筛查出CIN Ⅰ 165人，CIN Ⅱ 148人，CIN Ⅲ 122人，宫颈癌31人(CINⅡ+病变共有301人)。CINⅠ+病变发病率为6.17%(466/7 552)，CINⅡ+病变发病率为3.99%(301/7 552)。TCT、HPV及联合方案的AUC大于其他2种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；而TCT、HPV及联合方案的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005，表 5)。
| 筛查方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 约登指数(%) | AUC |
| VIA | 51.50 | 65.29 | 5.80 | 97.01 | 16.79 | 0.584 |
| TCT | 67.44 | 80.17 | 12.37 | 98.34 | 47.61 | 0.738a |
| HPV | 83.72 | 71.08 | 10.73 | 99.06 | 54.80 | 0.774a |
| 阴道镜 | 54.49 | 70.56 | 7.13 | 97.39 | 25.05 | 0.625 |
| TCT联合HPV | 96.35 | 55.83 | 8.30 | 99.73 | 52.18 | 0.761a |
| a: P < 0.005，与VIA和阴道镜方法比较 | ||||||
2.2.5 育龄期女性组(E组)
共9 871人，筛查出CINⅠ209人，CINⅡ197人，CIN Ⅲ 182人，宫颈癌8人(CINⅡ+病变共有387人)。CINⅠ+病变发病率为6.04%(596/9 871)，CINⅡ+病变发病率为3.92%(387/9 871)。VIA的AUC小于其他4种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；HPV的AUC大于其他4种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005，表 6)。
| 筛查方法 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 约登指数(%) | AUC |
| VIA | 46.25 | 72.13 | 6.34 | 97.05 | 18.38 | 0.592a |
| TCT | 48.58 | 85.12 | 11.76 | 97.59 | 33.70 | 0.669 |
| HPV | 94.32 | 77.83 | 14.79 | 99.70 | 72.15 | 0.861a |
| 阴道镜 | 60.47 | 74.96 | 8.97 | 97.89 | 35.43 | 0.677 |
| TCT联合HPV | 98.45 | 66.98 | 10.85 | 99.91 | 65.43 | 0.827 |
| a: P < 0.005，与其他4种方法比较 | ||||||
3 讨论
临床上，宫颈癌的筛查主要包含组织性筛查和机会性筛查两种。组织性筛查是针对目标人群有组织地进行最大能力的筛查，通常在局部区域内进行。而广大的发展中国家由于受各方面条件的限制，无法在社会上广泛进行宫颈癌的筛查。而机会性筛查(opportunistic screening，OS)能选择性地在高风险人群中进行，减轻患者经济负担，节约医疗资源，发挥较好的社会效益。
目前国际上通行的筛查技术主要有：①肉眼观察法(费用约5元)；②宫颈液基细胞学检查(费用约180元)；③人乳头瘤病毒DNA检测(费用约350元)；④阴道镜检查(费用约100元)等。每种检测技术皆有其优点和局限性，近年来，国内外众多学者和研究机构一直试图寻求最适宜的宫颈癌筛查方案。2012年美国癌症学会、阴道镜和宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP)以及临床病理学会联合建立新的宫颈癌筛查指南，建议21~29岁的女性每3年行1次细胞学检查，推荐30~65岁女性每5年进行细胞学和HPV联合筛查(优先)或每3年进行单独细胞学筛查(可接受的)[7]。2014年美国食品和药品管理局(U.S. Food and Drug Administration, FDA)批准罗氏HPV检测可用于宫颈癌初筛[8]。2015年ASCCP和妇科肿瘤学会发布临时指南：使用FDA批准的HPV检测用于25岁以上女性宫颈癌的初筛可以替代当前细胞学检查[9]。
不同临床特征人群的HPV感染率、型别分布、易感性及免疫能力等均存在较大差异，人群特点的差异性决定了筛查模式应该具有特异性。而现有的筛查方案皆没有对人群进行划分，即尚无针对不同临床特征人群的方案细则，采用统一模式应用于具有不同临床特征的女性人群，在近年的筛查工作中已经暴露出事倍工半的问题。而我国地域辽阔、人口众多、资源分布不均，更需要采取多元化的筛查策略。本研究将女性人群按临床特征分组，采用5种不同的宫颈癌筛查方案(VIA、TCT、HPV、阴道镜及TCT联合HPV)，以曲线下面积(AUC)评价不同检测方法诊断的准确性，从而评估其筛查不同女性人群的诊断能力，探索适合不同临床特征人群的宫颈癌筛查模式。完全无价值的诊断试验曲线下面积为0.5，理想的诊断试验曲线下面积为1，而一般认为对于一个诊断试验，ROC曲线下面积在0.5~0.7之间时诊断价值较低，在0.7~0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高[10]。
本筛查结果显示，在24 530例患者中，CIN 1 581例，检出率为6.45%；宫颈癌43例，检出率为0.18%，明显高于贵州省2014-2016年农村妇女宫颈癌普查中HSIL检出率94.81/10万、宫颈癌检出率10.59/10万[11]和2015年全国平均水平(16.56/10万)[12]。这也印证了机会性筛查本身就是一种对具有高危因素的人进行筛查的方案，从而使得检出率高于组织性筛查。
国外流行病学调查[13]发现，高危型HPV感染率随年龄分布呈V形，两个感染高峰分别为20~24岁和40~49岁。年轻女性如果出现HPV感染，大部分人可以在1~2年内依靠自身免疫系统清除病毒而不发生瘤变[14]，故其CINⅠ常自然消退，子宫颈癌风险较低(年发生率1.4/10万)[15]。本研究发现，在A组(年轻女性)中，5种筛查方案的AUC之间差异均无统计学意义(P>0.005)。VIA的AUC为0.658＜0.7，故VIA诊断价值较低，应退出中上经济地区宫颈癌筛查的历史舞台，但因其价格低廉，在极其偏远及贫困地区，仍可作为宫颈癌筛查的方案之一。其他4种筛查方案的AUC均位于0.7~0.9之间，其中虽然阴道镜检查费用最低，但因为阴道镜医师培养周期长，实际检查成本高；HPV及联合方案费用较高，却并未明显提高宫颈癌的诊断效能，故我们建议可将单独TCT检查作为年轻女性的宫颈癌筛查首选方法，在病理医师缺乏地区，可将宫颈细胞学标本送至专业的第三方机构检测。文献[16]报道，25岁以下女性不推荐HPV检测，应进行细胞学筛查，与我们的研究结果相同。
产褥期妇女来医院就诊人数较少，不利于开展机会性筛查，而哺乳期女性其低雌激素水平状态和性生活减少的行为模式与产褥期女性类似，而且产褥期后的哺乳期女性到医院就诊的人数增多，利于开展机会性筛查，因此我们选择哺乳期女性作为研究对象之一。杨君等[17]的研究结果显示产褥期妇女HPV感染率为13.07%，高危型HPV感染率为10.03%，明显低于普通人群(19.22%)，考虑可能的原因为产褥期妇女雌激素水平低和性生活频率减少，由此推测对于产褥期妇女的筛查，细胞学可能更有意义。而本研究发现，在B组中，HPV及联合方案的AUC大于其他3种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；HPV与联合方案的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005)，均可作为哺乳期女性的宫颈癌筛查方法，从卫生经济学的角度出发，结合筛查成本，建议选择单独HPV检测更能减轻患者经济负担。
HPV是常见的性传播病原体之一，尽管已有诸多学者研究发现性传播疾病可能引起不孕，而对于HPV感染是否与不孕症相关仍然存在争议[18]。杨君等[17]研究发现，不孕女性HPV感染率(66.67%)明显高于普通人群(24.03%)，且以高危型感染为主(HPV16、58、52型感染最为常见)。周潞等[18]的研究结果显示虽然不孕症女性的HPV总感染率(17.90%)与正常女性相似，但高危型HPV感染率却高达82.86%。有学者报道，对输卵管妊娠患者的切除组织做病理检查，发现输卵管慢性炎症，且HPV-DNA的检出率为24%，提示HPV感染可能通过逆行感染引起上生殖道的慢性炎症，损害输卵管的形态和功能，导致不孕的发生[18]。本研究发现，C组的CINⅠ+及CINⅡ+发病率均高于其余各组，差异有统计学意义(P < 0.05)；各筛查方案相比较，联合方案的AUC大于其他4种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)，故建议在不孕女性中将TCT联合HPV作为宫颈癌筛查首选方法。
高危型HPV感染的第2个年龄高峰为40~49岁[13]，老年妇女感染率升高的原因可能是其免疫力下降、激素水平变化，引起之前处于潜伏期的病毒发作；而老年患者免疫力降低对宫颈HPV的清除能力下降，导致感染持续存在从而可能诱发宫颈癌前病变及宫颈癌的发生。国外研究表明，宫颈癌的高发年龄为50岁以上[19]，随着中国老年化进程加快，老年宫颈癌患者数目随之增加。本研究发现，在D组中，TCT、HPV及联合方案的AUC大于其他2种筛查方案，差异有统计学意义(P < 0.005)；而TCT、HPV及联合方案的AUC之间差异无统计学意义(P>0.005)，因此，在围绝经期女性人群中，从卫生经济学的角度出发，建议首选价格相对较低的TCT作为宫颈癌筛查方法；然而由于我国不同地区、不同级别医院的细胞学检查准确性差别较大，故在一些细胞学筛查体系不完善的地区，HPV也可作为备选方案减少因检查者主观因素带来的误差。
本研究发现，E组VIA的AUC小于其他4种筛查方案，HPV的AUC大于其他4种筛查方案，差异均有统计学意义(P < 0.005)，故建议在普通育龄期女性中首选HPV作为宫颈癌筛查方法。文献[16]报道美国一个大型的HPV初筛试验结果显示，与单独细胞学筛查相比，HPV检测用于宫颈癌初筛具有同等或更高的效率性，与本研究结果类似，因此2015年ASCCP和SGO发布的临时指南中指出，使用FDA批准的HPV检测用于25岁以上女性宫颈癌的初筛可以替代当前细胞学检查[9]。
综上所述，本研究结果显示，对于年轻女性及老年女性，建议可将TCT检查作为其宫颈癌筛查首选方法；建议哺乳期及普通育龄期女性首选HPV作为宫颈癌筛查方法；对于不孕症女性建议将TCT联合HPV作为宫颈癌筛查首选方法。后续尚需在其他地区人群中，采用更多大样本的研究进一步证实，以期为不同女性人群采取适宜的宫颈癌筛查方案提供理论依据，在减低人群宫颈癌患病率、提高检出率的同时，节约不必要的国民开支。
志谢 感谢刘军(重庆市九龙坡区妇幼保健院)、敬新苗(重庆市北碚区妇幼保健院)、旷英(重庆市长寿区妇幼保健)、江平(重庆市江津区妇幼保健院)、王雪梅(重庆市潼南区妇幼保健院)、张凤英(重庆市大足区妇幼保健院)、王宏伟(重庆市万州区妇幼保健院)、舒琳钧(重庆市垫江县妇幼保健院)、周力(重庆市开州区妇幼保健院)、甘家云(重庆市云阳县妇幼保健院)、曹元秀(重庆市武隆区妇幼保健院)、甘慧君(重庆市秀山县妇幼保健院)对本研究项目的热心参与及不懈支持，并提供大量临床数据| [1] | DEL CARMEN M G, RICE L W, SCHMELER K M. Global health perspective on gynecologic oncology[J]. Gynecol Oncol, 2015, 137(2): 329–334. DOI:10.1016/j.ygyno.2015.03.009 |
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