加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是将麻醉学、疼痛控制、营养支持、外科手术等方面的新方案与传统术后护理方法的改进有机结合,通过多学科团队协作,以达到减少或减轻围手术期的创伤应激反应、促进术后肠道功能恢复、加快术后康复、缩短住院时间和降低医疗费的目的[1]。腹腔镜行远端胃癌根治术治疗胃癌已被第4版的日本胃癌治疗指南接受为早期胃癌的标准治疗方案之一[2]。目前,经自然孔道内镜手术、经脐单孔腹腔镜手术已用于更加复杂的结直肠外科手术[3-5]。为了研究加速康复外科下单孔加一孔(single-port plus one-port,SILS+1)腹腔镜与传统五孔腹腔镜在胃癌根治术后患者近期疗效与应激指标比较及其对患者术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间的影响,我们回顾性收集本院普通外科2017年3月至2019年7月期间收治的胃癌患者,比较分析围手术期采用单孔加一孔和传统五孔腹腔镜方法处理后患者术后应激指标的变化情况,并分析2组患者术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间及术后住院时间的差异,为规范SILS+1腹腔镜组在胃癌围手术期的开展应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象收集本院普通外科2017年3月至2019年7月期间收治的胃癌患者资料。纳入标准:①术前经胃镜取组织标本行病理学检查证实为胃癌者;②CT检查未见远处器官转移,拟择期行腹腔镜辅助胃癌根治术;③术前实验室和影像学检查资料完整;④未行新辅助治疗;⑤无严重心、肺、脑疾病、糖尿病及其他代谢性疾病;⑥无营养不良及贫血;⑦患者及家属知情同意手术治疗并签署知情同意书。排除标准:①急诊手术患者;②既往曾有恶性肿瘤史;③原发性心、肺、脑疾病,或原发性肝、肾疾病,原发性糖尿病及糖耐量异常;④严重肥胖(体质量指数>30 kg/m2)和严重营养不良(体质量指数<15 kg/m2)者。本研究在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-IOR-15006330),手术均由同一组医师完成。共纳入接受腹腔镜胃癌根治术患者114例,按患者采取的具体手术方式分为SILS+1腹腔镜组(n=66)和传统五孔腹腔镜组(n=48)。2组患者均按照加速康复外科理念进行围手术期相关处理,SILS+1腹腔镜组患者采用单孔术式进行相关操作,传统五孔腹腔镜组手术采用传统五孔腹腔镜进行操作。
1.2 方法2组患者术前均按ERAS围手术期处理方法进行术前准备,围手术期处理ERAS方案见表 1。
项目 | ERAS围手术期具体处理方法 |
术前 | |
健康教育 | 详细的健康教育:口头、视频、彩色宣教手册术前进行心理疏导,进行心理教育 |
术前饮食 | 术前夜20:00口服10%葡萄糖800 mL,术前2 h(6:00)口服400 mL |
肠道准备 | 不常规进行机械性肠道准备 |
术中 | |
手术切口处理 | 尽可能小/横切口,缝合美观 |
术中止痛 | 术前30 min静滴生理盐水100 mL+氟比洛芬100 mg;切口罗哌卡因浸润止痛 |
腹腔引流 | 不常规放置 |
术中保温 | 术中进行 |
限制性补液 | 有 |
麻醉 | 全麻 |
术后 | |
抗生素使用 | 术后1~2 d |
有效止痛 | 不使用镇痛泵,多模式止痛;静脉止痛(生理盐水100 mL+氟比洛芬50 g静滴bid; q8h静脉推注帕瑞西布钠40 mg);口服非甾体抗炎药(氨酚羟考酮300 mg/次,bid) |
早期进水、进食 | 24 h内开始咀嚼口香糖,bid, 每次2粒;术后1~3 d口服乳果糖,bid, 每次15 mL |
早期下床活动 | 术后尽早24 h内下床活动,活动量逐渐增加 |
早期拔除尿管 | 24 h内 |
出院标准 | 能自由行走、能经口进食、通气、停止静脉输液 |
手术操作方法:患者均采用全身麻醉,仰卧分腿位,传统五孔腹腔镜组采用五孔法进行常规五孔腹腔镜手术。SILS+1腹腔镜组于患者脐周自然皱褶处取3~4 cm切口,置入套管穿刺器,建立气腹,分别置入腹腔镜,无损伤抓钳和分离钳等,于左腋前线肋下2 cm处行约1.5 cm切口,置一12 mm Trocar,作为主操作孔,置入超声刀。完成根治性远端胃切除后,在距Treitz韧带30 cm处空肠对系膜缘打开一小孔,置入60 mm直线切割器一脚向肛侧推送,其另一脚插入残胃,完成残胃空肠侧侧吻合,连续缝合关闭共同开口。距上述吻合口下25 cm空肠做一布朗吻合。左上腹Trocar孔处放置引流管于胃肠吻合口附近,关闭气腹,取出远端胃标本,逐层关腹并固定引流管。具体见图 1。
1.3 观察指标及检测方法
记录2组患者手术时间、切口长度、术中出血量、肿瘤类型及TNM分期,2组患者的术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间(以患者及家属主诉为准)及总住院时间。术后1、3、5 d分别抽取静脉血,检测血液中白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)及白细胞介素6(IL-6)的水平。CRP采用贝克曼库尔特UniCel DxC800 Synchron全自动生化仪(宁波美康生物科技股份有限公司)检测,WBC采用我院检验科自行购买使用的迈瑞BC-5800全自动五分类血液细胞分析仪及原厂配套试剂检测,IL-6采用科华生物酶标仪ST-360型(KHB ST-360,上海恒远生物科技有限公司)检测。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示,数据符合正态分布且方差齐,采用独立样本t检验;不符合正态分布的资料采用非参数秩和检验;计数资料以例数表示,采用χ2检验及Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 纳入患者的基本情况2组患者在年龄、性别、BMI、肿瘤分期方面及术前白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)及白细胞介素6(IL-6)的水平相比较均无统计学差异(P>0.05,表 2)。
组别 | n | 年龄/岁 | 性别 | BMI/kg·m-2 | 肿瘤分期a | 术前白细胞(×109) | 术前C反应蛋白/mg· L-1 | 术前IL-6/pg·mL-1 | 术前血沉/mm·h-1 | 术前降钙素原/μg | ||||
男 | 女 | Ⅰ期 | ⅡA期 | ⅡB期 | Ⅲ期 | |||||||||
SILS+1腹腔镜组 | 66 | 57.32±5.63 | 42 | 24 | 23.20±1.47 | 15 | 10 | 9 | 32 | 7.42±0.48 | 5.36±1.30 | 4.92±1.55 | 5.40±0.72 | 0.53±0.06 |
传统五孔腹腔镜组 | 48 | 56.44±4.28 | 29 | 19 | 22.03±1.52 | 8 | 9 | 9 | 22 | 7.58±1.08 | 5.63±1.09 | 5.17±0.64 | 5.58±1.25 | 0.86±0.10 |
P值 | 0.082 | 0.701 | 0.318 | 0.626b | 0.362 | 0.863 | 0.251 | 0.458 | 0.072 | |||||
a:指将肿瘤完整切除后,按照病理结果进行的TNM分期;b:卡方检验Fisher确切概率法 |
2.2 2组患者的WBC、CRP、ESR、PCT及IL-6水平比较
SILS+1腹腔镜组胃癌根治术患者术后1、3、5 d的WBC、CRP、ESR、PCT及IL-6水平均明显低于传统五孔腹腔镜组,差异有统计学意义(P < 0.05),见表 3。
组别 | n | 白细胞(×109) | C反应蛋白/mg·L-1 | IL-6/pg·mL-1 | 血沉/mm·h-1 | 降钙素原/μg | ||||||||||||||
术后1 d | 术后3 d | 术后5 d | 术后1 d | 术后3 d | 术后5 d | 术后1 d | 术后3 d | 术后5 d | 术后1 d | 术后3 d | 术后5 d | 术后1 d | 术后3 d | 术后5 d | ||||||
SILS+1腹腔镜组 | 66 | 15.76±1.22 | 10.33±1.06 | 7.02±0.46 | 47.36±0.58 | 29.27±0.75 | 9.29±1.32 | 255.49±1.25 | 47.15±0.66 | 9.32±0.25 | 15.02±0.36 | 6.56±0.28 | 3.28±0.56 | 1.36±0.25 | 0.96±0.03 | 0.28±0.01 | ||||
传统五孔腹腔镜组 | 48 | 18.43±1.36 | 12.15±1.62 | 9.17±0.96 | 69.25±2.28 | 48.32±2.36 | 10.55±0.27 | 482.36±0.63 | 89.36±1.28 | 17.60±1.85 | 22.34±1.44 | 11.29±1.26 | 7.42±0.28 | 3.05±0.45 | 1.52±0.56 | 0.94±0.05 | ||||
P值 | 0.011 | 0.046 | 0.012 | 0.001 | 0.015 | 0.013 | 0.023 | 0.002 | <0.001 | 0.014 | 0.002 | 0.006 | <0.001 | 0.002 | 0.011 |
2.3 2组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间及总住院时间比较
2组在胃管拔除时间、首次进食时间、首次下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05),SILS+1腹腔镜组患者手术时间长于传统五孔腹腔镜组,差异有统计学意义(P < 0.05);SILS+1腹腔镜组在术中出血、切口长度、首次肛门排气时间、术后首次排便时间及总住院时间明显低于传统五孔腹腔镜组,差异均有统计学意义(P < 0.05),见表 4。SILS+1腹腔镜组术后腹壁切口较传统五孔腹腔镜组美观,见图 2。
组别 | n | 手术时间/min | 切口长度/cm | 术中出血量/mL | 胃管拔除时间/d | 首次进食时间/d | 首次下床活动时间/d | 首次排气时间/d | 首次排便时间/d | 术后住院时间/d |
SILS+1腹腔镜组 | 66 | 349.52±33.54 | 4.36±1.05 | 110.63±25.32 | 4.52±1.06 | 5.22±1.06 | 3.58±1.47 | 1.00±0.50 | 2.00±0.50 | 8.52+1.00 |
传统五孔腹腔镜组 | 48 | 280.18±36.72 | 12.65±1.80 | 340.36±86.31 | 4.75±1.28 | 5.15±1.42 | 3.80±1.55 | 2.00±0.50 | 2.50±1.00 | 11.96±1.50 |
P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.359 | 0.639 | 0.205 | <0.001 | 0.002 | 0.004 |
3 讨论
ERAS是通过优化术前、术中及术后的各项处理程序来实现加速手术患者康复的目的。由于ERAS的少数方案与传统的处理措施有较大差异,加之一定程度的认知不足,很多临床工作者对其安全性产生了一定的质疑,导致起初ERAS在所有外科领域没有得到广泛开展。但是随着时间的推进、研究逐步深入以及临床工作的试探,这一理念逐渐被认同并推荐。ERAS方案对现今的外科围手术期的处理提出了很大的挑战,其治疗理念主要包括术前宣传教育、取消术前肠道准备、不常规放置鼻胃管、围手术期镇痛、术后早期拔管、早期下床、早期肠内营养支持等。目前,各中心研究对于ERAS实施过程中所采纳的条目数量不一,具体实施缺乏统一的标准,且不少观点与传统理念相违背。因此,在胃癌领域ERAS理念推广比较慢。确保患者术前处于良好的机体条件, 可促进术后肠功能恢复;ERAS联合机器人微创手术应用于胃癌患者, 可进一步减少手术应激[6]。ERAS对患者的好处主要体现在以下几个方面:①提高治疗效果;②减少术后并发症;③加速患者康复;④缩短住院时间;⑤降低医疗费用;⑥减轻家庭及社会负担。
手术对患者来说是一种不同程度的心理应激,这种应激反应如果过于强烈,会直接干扰手术和麻醉的顺利实施,影响治疗效果[7]。术前患者的焦虑心理会使机体产生相应的应激反应,从而影响肠道功能的恢复。术前宣教能够使患者对自身的治疗方案及病情更加了解,可降低患者的焦虑程度,从而促进肠道功能恢复。同时,术前的机械性准备有导致肠道水肿的风险,因此加速康复外科实施中应当着重注意避免机械性肠道准备。术前应用长效镇静剂可能会影响到患者术后的进食与活动,在临床实践中需注意避免。术前口服碳水化合物制剂可以降低患者的饥饿感、增加胰岛素的敏感性并且能预防术后应激性高血糖。这一观点已经得到研究证实,因而在本研究中,加速康复组对患者进行术前健康宣教、不行机械性肠道准备、不使用长效镇静剂、术前口服碳水化合物制剂等条目已经被纳入临床实践,术后恢复取得较满意的效果。
术后早期拔除尿管、胃肠减压及引流管,并且采用预防性止吐的方式能减轻患者的不适感,使患者愿意下床活动,早期鼓励患者下床活动能减轻机体的负氮平衡。早期经口进食能保护肠黏膜的屏障作用,促进胃肠道功能的恢复,是加速康复外科实施过程中的重点。而由于乳果糖作为导泄剂,有比较明显的刺激肠蠕动的作用,因而可在肠功能的恢复期进行肠运动的刺激。加速康复理念中还提倡避免留置管道或者尽早拔除各种管道,例如胃管和引流管。但是对于胃癌手术患者,胃管或者腹腔引流管对于术后并发症的诊断和治疗是非常重要的。因此,即使在加速康复理念指导下实施胃癌手术,也不可完全弃用胃管或者腹腔引流管。何种情况下留置管道能够给患者带来获益以及拔除管道的最佳时机需要进一步研究探索。ERAS方案建议采用强有效的镇痛方式,以促使患者术后早期离床活动、早期拔除导管时间以及早期活动和恢复饮食,对患者的心理刺激程度较小,可在一定程度上降低患者的术后应激程度,减轻应激反应,其加速身体功能的恢复,从而加快胃肠功能的恢复;患者术后早期拔管,尽早恢复肠内营养,可使肠黏膜屏障尽早恢复正常,减小应激反应。此外,外科手术本身会对患者心理产生强烈的刺激,而腹腔镜胃癌根治术已成为胃癌的标准术式,腹腔镜手术本身也可以减少患者的应激反应,而且越来越多的临床研究数据表示,腹腔镜手术联合ERAS可以进一步加速患者康复,并缩短住院时间。本研究结果也证明,ERAS方案的实施是从心理和生理两个方面提高患者的心理应激水平及生理应激能力,从而加速胃肠功能的康复,进而促进肛门排气和排便,缩短患者住院时间。
腹腔镜胃癌手术技术较成熟,近期疗效优于开腹手术,远期疗效与开腹手术相当[8-9]。经脐单孔腔镜技术SILS成为近年来腔镜技术发展的一个热门话题[10-11],SILS+1技术充分利用了脐部这一先天皱褶建立腹腔镜操作通道完成所有的操作,SILS+1腹腔镜组技术逐渐兴起并成为热点。故而其腹壁的完整性破坏更少,术后疼痛更轻,更早下床活动,恢复更快,术后切口相关并发症更少,同时也更美观,住院时间缩短[12]。
国内单孔或单孔加一孔腹腔镜治疗胃癌亦鲜有报道,且例数均不多。目前,经脐单孔腹腔镜结直肠手术仍存在诸多问题。单孔腹腔镜虽然单切口美观,但是其仍需要气腹形成操作空间。因此,皮下气肿、高碳酸血症等腹腔镜特有的并发症仍然存在[13];且手术时间明显长于多孔腹腔镜手术,患者的麻醉时间长可能会引起术后循环、呼吸系统及肝肾功能障碍,增加围手术期并发症发生率。其次,经脐腹腔镜手术存在肿瘤根治不彻底的问题[14-16],主要考虑与以下几点因素有关:①仅有1个辅助操作孔,与术者左手完美配合仍缺少“操作三角”,暴露术野相对更难,且需频繁变换;②操作器械与腹腔镜间距小且呈平行状态,易互相干扰,进行缝合打结需平行牵拉,双手操作难以实现,存在同轴效应,影响深度和距离的判断,操作精准度下降;③胃癌根治手术操作复杂,且需消化道重建,难度较大。笔者认为,认清以上三大因素,结合自身实际,有助于我们顺利开展此项技术。
本研究结果显示SILS+1腹腔镜组比传统五孔腹腔镜手术用时长,差异具有统计学意义(P < 0.05);术后1、3、5 d,SILS+1腹腔镜组的WBC、CRP、ESR、PCT及IL-6水平均明显低于传统五孔腹腔镜组(P < 0.05);SILS+1腹腔镜组的手术时间较传统五孔腹腔镜组有所延长,但切口长度、首次肛门排气时间、术后首次排便时间及总住院时间均明显短于传统五孔腹腔镜组(P < 0.05),在ERAS理念下,与传统五孔腹腔镜相比,SILS+1腹腔镜手术时间虽然延长,但能获得更好的短期临床疗效,且SILS+1腹腔镜有助于降低胃癌根治术后患者的应激反应,促进术后患者早日恢复。SILT+1腹腔镜综合了单孔及全腹腔镜优势,无需特殊器械和设备,操作相对适于推广,有望成为一种现阶段能够在临床常规开展的胃癌根治手术选择。
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