2. 400053 重庆，重庆市老年病医院：老年科;
3. 400016 重庆，重庆医科大学公共卫生与管理学院统计学教研室;
4. 400014 重庆，重庆市第四人民医院皮肤科;
5. 400014 重庆，重庆市人民医院皮肤科;
6. 402160 重庆，重庆医科大学附属永川医院皮肤科;
7. 400016 重庆，重庆医科大学基础医学院生理学教研室
2. Department of Geriatrics, Chongqing Geriatric Hospital, Chongqing, 400053;
3. Department of Statistics, College of Public Health and Management, 7Department of Physiology, College of Basic Medical Sciences, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016;
4. Department of Dermatology, Chongqing 4th People's Hospital, Chongqing, 400014;
5. Department of Dermatology, Chongqing People's Hospital, Chongqing, 400014;
6. Department of Dermatology, Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 402160, China
世界卫生组织(WHO)对健康的定义是：健康不仅是为疾病或羸弱之消除，而是身体、精神与社会的完好状态[1]。基于WHO的健康定义而建立的自测健康评定量表(self-rated health measurement scale V1.0, SRHMS V1.0)则比较全面、准确、直观地反映了自测健康的内涵[2]。国外研究表明性生活不仅与老年人的健康状况呈正相关[3]，还介导了老年人的健康状况与婚姻质量的联系[4]。迄今为止，国内最新版本(2013年)的健康老年人标准[5]及由该标准衍生而来的反映老年健康综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)的各种量表和问卷[6], 甚至最新颁布的《居家(养护)老年人身体健康评估服务标准(草案)》[7]均未见性生活的内容，目前国内也鲜见老年人性生活特征与健康关系的研究。本研究通过检测有固定性伴的老年男性(≥60岁)的血清总睾酮(total testosterone, TT)和游离睾酮(free testosterone, FT)水平，同时问卷调查其6个人口学特征、4个健康相关特征和4个性生活相关特征，结合其自测健康评定量表得分，研究老年男性性生活特征与自测健康状况的相关性，同时验证在老年男性的血清TT水平中是否存在一个与有(指有规律的，不包括零星的)或无性生活相关的睾酮阈值，并尽可能找到这个精确值，为老年男性健康标准中性生活指标的纳入提供理论依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象用简单随机抽样法(多中心)选取2015年9月至2018年6月于重庆市老年病医院(又名重庆市第十三人民医院，即原重庆铁路医院)、重庆市人民医院、重庆医科大学附属永川医院及重庆市第四人民医院的定期年度门诊体检的老年男性626例，纳入标准为：①年龄≥60岁；②愿意配合抽血检测血清TT和FT水平，同时也愿意配合问卷调查；③具备基本的理解及言语表达能力；④2年内有固定性伴(配偶或同居者)；⑤ 2年内未应用与本研究相关的激素；⑥性交频率：特指有规律的每月性生活次数，包括2年内的无性生活(0次/月)及有性生活者(≥1次/月)。排除标准为：①患有肝、肾、内分泌、血液系统疾病和恶性肿瘤及多器官功能衰竭；②有精神及心理障碍性疾病；③不能按要求进行或因其他因素不能继续该研究；④ 2年内虽有零星数次性生活但未形成规律性。最终纳入老年男性共626例，年龄为60~86(65.9±2.7)岁。
老年男性性生活特征是指能同时满足下列2个条件的概念或评价指标：①能够直接或间接影响(影响程度不限)老年男性性生活的多个内容，这些内容包括性生理(性需求)、性满意度、性生活次数、固定性伴类别、与固定性伴的年龄差距，以及与固定性伴的性和谐等；②能够客观地量化评估老年男性性生活上述内容的数量或程度上的变化，同时这种量化评估不受任何限制。
本研究于2015年经重庆市老年病医院伦理委员会批准(伦理审核第〔2-2〕号)，研究对象与知情者均签署知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 前期准备由4个医院各抽4~7人组成联合小组，成员来自皮肤科(包括性病和性医学专业)、男性科、老年科、检验科、社区科及医教科等，并经统一培训；由联合小组对研究对象抽血检测血清睾酮，采用自制问卷调查表(包括SRHMS V1.0)进行问卷调查。
1.2.2 血清睾酮检测研究对象均于晨8:00-9:00抽取肘静脉血5 mL，血样本放置冰箱(不超过1周)，由重庆市金域医学检验所定期统一检测睾酮值。血清TT检测用化学发光分析法，仪器型号为美国贝克曼DXI800、试剂为美国贝克曼库尔特公司产品；血清FT用放射免疫法，仪器型号为罗氏化学发光601，试剂为瑞士罗氏专用试剂。男性血清TT正常参考值为8.68~29.15 nmol/L。男性(＞60岁)血清FT正常参考值为4.90~21.60 pg/mL。所有检测标本由同一台仪器、同一批专业人员负责检测。
1.2.3 问卷调查表采用自制问卷调查表(包括人口学特征、健康相关情况、性生活相关指标)和SRHMS V1.0。其中人口学特征包括研究对象的年龄、教育程度、经济收入、婚姻状况、居住地域和社会活动6个特征；健康相关情况包括研究对象的体质量指数、合并基础性疾病、生活自理能力和心理健康自评4个特征；性生活相关情况包括研究对象的性交频率、固定性伴类别、(老年男性)与固定性伴的年龄差距值以及(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态4个特征；SRHMS V1.0得分由自测健康总得分及自测生理健康、心理健康、社会健康得分四部分构成[8]。基础性疾病包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病(主要为稳定型)及慢性阻塞性肺病。
1.3 统计学分析采用SAS 9.2统计软件。正态分布的计量资料用x ±s表示，先使用单因素方差分析16个特征与自测健康总得分的关系，再将与自测健康总得分有统计学意义的变量纳入多重线性回归模型(在能够最终进入该模型的变量中筛选出性生活变量)，最后使用Spearman秩相关分析进行性生活变量与SRHMS四类得分的相关性研究，同时使用ROC曲线寻找有/无性生活的睾酮阈值的精确值。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 老年男性性生活情况在626例研究对象中，性交频率为0、1、2、3、4次/月及≥5次/月的分别有156例(24.9%)、104例(16.6%)、151例(24.1%)、104例(16.6%)、81例(12.9%)、30例(4.8%)；其中≥1次的有470例，占75.1%。
2.2 老年男性性生活特征单因素方差分析结果显示：在年龄、教育程度、经济收入、社会活动、合并基础性疾病、生活自理能力、心理健康自评、血清TT水平、血清FT水平、性交频率、(老年男性)与固定性伴的年龄差距值、(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态这12个变量中，每个变量内部各分组的自测健康总得分不完全相同, 即这12个变量的内部变化对自测健康总得分的增减有统计学意义(P < 0.05，表 1)。
| 变量 | 例(%) | 自测健康总得分(x ±s) | F值 | P值 | |||||
| 年龄/岁 | 293.73 | < 0.000 1 | |||||||
| 60~ < 65 | 335(53.5) | 338.05±35.17 | |||||||
| 65~ < 70 | 162(25.9) | 286.75±52.44 | |||||||
| ≥70 | 129(20.6) | 233.32±47.62 | |||||||
| 教育程度 | 4.65 | 0.009 9 | |||||||
| 小学及初中 | 237(37.9) | 310.39±54.73 | |||||||
| 高中及中专 | 290(46.3) | 302.17±60.93 | |||||||
| 大学及大学以上 | 99(15.8) | 288.94±65.02 | |||||||
| 经济收入(元/月) | 5.23 | 0.005 6 | |||||||
| ≤2 000 | 78(12.5) | 312.08±56.64 | |||||||
| >2 000~4 000 | 297(47.4) | 308.72±57.60 | |||||||
| ≥4 000 | 251(40.1) | 293.92±62.09 | |||||||
| 婚姻状况 | 0.59 | 0.555 6 | |||||||
| 已婚 | 515(82.3) | 304.39±60.32 | |||||||
| 丧偶 | 108(17.3) | 297.74±55.95 | |||||||
| 离异 | 3(0.4) | 294.00±92.26 | |||||||
| 居住地域 | 2.87 | 0.057 2 | |||||||
| 农村 | 104(16.6) | 291.35±64.95 | |||||||
| 城乡结合 | 143(22.9) | 309.36±54.89 | |||||||
| 城市 | 379(60.5) | 304.11±59.63 | |||||||
| 社会活动(次/月) | 130.96 | < 0.000 1 | |||||||
| 0 | 206(32.9) | 261.75±59.44 | |||||||
| 1~3 | 240(38.3) | 308.17±51.72 | |||||||
| ≥4 | 180(28.8) | 343.97±33.76 | |||||||
| 健康相关特征 | |||||||||
| BMI/kg·cm-2 | 0.47 | 0.624 4 | |||||||
| ＜18.5(偏瘦) | 9(1.4) | 284.56±46.75 | |||||||
| 18.5~23.9(正常) | 603(96.3) | 303.55±59.52 | |||||||
| ≥24(偏重) | 14 (2.3) | 299.79±74.94 | |||||||
| 合并基础性疾病 | 77.39 | < 0.000 1 | |||||||
| 无基础性疾病 | 67(10.7) | 349.90±30.44 | |||||||
| 合并1~2种疾病 | 396(63.3) | 311.94±52.40 | |||||||
| 合并≥3种疾病 | 163(26.0) | 262.74±62.74 | |||||||
| 生活自理能力a | 74.18 | < 0.000 1 | |||||||
| 可自理 | 138(22.1) | 336.94±38.08 | |||||||
| 轻度依赖 | 374(59.7) | 305.54±55.20 | |||||||
| 中度依赖 | 114(18.2) | 254.61±64.03 | |||||||
| 心理健康自评 | 505.51 | < 0.000 1 | |||||||
| 好 | 38(6.1) | 368.95±26.60 | |||||||
| 一般 | 435(69.5) | 325.76±35.41 | |||||||
| 差 | 153(24.4) | 222.68±42.82 | |||||||
| 性生活相关特征 | |||||||||
| 血清TT值/nmol·L-1 | 433.24 | < 0.000 1 | |||||||
| ＜10 | 300(47.9) | 256.45±49.80 | |||||||
| 10~<15 | 296(47.3) | 342.83±24.60 | |||||||
| ≥15 | 30(4.8) | 379.50±19.72 | |||||||
| 血清FT值/pg·mL-1 | 593.41 | < 0.000 1 | |||||||
| ＜5 | 115(18.4) | 218.57±39.16 | |||||||
| 5~ < 8 | 262(41.8) | 293.26±41.07 | |||||||
| ≥8 | 249(39.8) | 352.72±24.71 | |||||||
| 性交频率(次/月) | 743.58 | < 0.000 1 | |||||||
| 0 | 156(24.9) | 214.24±27.76 | |||||||
| 1 | 104(16.6) | 300.44±19.68 | |||||||
| 2 | 154(24.6) | 329.81±22.71 | |||||||
| 3 | 101(16.1) | 340.46±27.27 | |||||||
| ≥4 | 111(17.8) | 359.95±25.57 | |||||||
| 固定性伴类别 | 0.72 | 0.486 0 | |||||||
| 配偶 | 515(82.3) | 304.42±60.39 | |||||||
| 丧偶后的同居 | 108(17.2) | 297.88±55.46 | |||||||
| 离异后的同居 | 3(0.5) | 278.00±124.45 | |||||||
| 与固定性伴的年龄差距/岁 | 43.27 | < 0.000 1 | |||||||
| ＜5 | 289(46.2) | 281.42±64.75 | |||||||
| 5~10 | 238(38.0) | 317.25±51.29 | |||||||
| ＞10 | 99(15.8) | 332.94±35.62 | |||||||
| 与固定性伴的性生活和谐状态b | 333.24 | < 0.000 1 | |||||||
| 1~2分(不好) | 242(38.6) | 249.63±54.77 | |||||||
| 3~4分(尚可) | 306(48.9) | 333.37±30.31 | |||||||
| ≥5分(较好) | 78(12.5) | 350.96±30.70 | |||||||
| a：生活自理能力采用国家基本公共卫生服务规范(第3版)颁布的老年人生活自理能力评估表[9]进行评分，0~3分者为可自理，4~8分者为轻度依赖，9~18分者为中度依赖，≥19分者为不能自理；b：(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态采用李克特5点量表法[10]进行评分 | |||||||||
以自测健康总得分为因变量，将单因素方差分析结果中的12个变量作为自变量，按照纳入标准=0.05、排除标准=0.05，经逐步回归筛选后，最终仅血清FT水平、性交频率、年龄、生活自理能力、心理健康自评、社会活动、(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态共7个变量纳入多重线性回归模型；其中年龄、生活自理能力2个变量与自测健康总得分呈负线性相关，余5个变量与自测健康总得分均呈正线性相关(表 2)。回归模型的决定系数R2=0.858，复相关系数R=0.927。
| 变量 | 回归系数 | 标准误 | P值 | 标准化回归系数 |
| 截距 | 203.85 | 6.45 | < 0.000 1 | 0 |
| 血清FT水平/pg·mL-1 | 6.60 | 0.87 | < 0.000 1 | 0.26 |
| 性交频率(次/月) | 6.69 | 1.13 | < 0.000 1 | 0.19 |
| 年龄/岁 | ||||
| 60~ < 65a | - | - | - | - |
| 65~ < 70 | -8.87 | 2.48 | 0.000 4 | -0.06 |
| ≥70 | -18.06 | 3.42 | < 0.000 1 | -0.12 |
| 生活自理能力 | ||||
| 可自理a | - | - | - | - |
| 轻度依赖 | -6.50 | 2.37 | 0.006 4 | -0.05 |
| 中度依赖 | -14.60 | 3.19 | < 0.000 1 | -0.09 |
| 心理健康自评 | ||||
| 差a | - | - | - | - |
| 一般 | 35.77 | 5.48 | < 0.000 1 | 0.14 |
| 好 | 41.82 | 3.03 | < 0.000 1 | 0.32 |
| 社会活动(次/月) | ||||
| 0a | ||||
| 1~3 | 10.30 | 2.33 | < 0.000 1 | 0.08 |
| ≥4 | 16.65 | 2.78 | < 0.000 1 | 0.13 |
| 与固定性伴的性生活和谐状态 | ||||
| 不好a | - | - | - | - |
| 尚可 | 14.82 | 3.87 | 0.000 1 | 0.08 |
| 较好 | 17.19 | 2.73 | < 0.000 1 | 0.14 |
| a:对照组的年龄、生活自理能力、心理健康自评、社会活动、(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状况是分类变量(均为三分类)，故均设置哑元变量后再进入模型 | ||||
在上述7个变量中，能符合老年男性性生活特征的定义的变量仅有血清FT和性交频率，而(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态虽可量化代表性生活，但因主观成分稍大而除外；鉴于血清TT和FT水平的相关系数rs=0.871，P < 0.001(见2.4项的验证研究)，提示血清TT水平与自测健康总得分也有相关性，之所以血清TT水平未进入线性回归模型，是因为血清TT和FT在同一模型中有共线性，而多重线性回归模型可自动清除这种共线性(即仅纳入血清FT，因其水平与自测健康总得分的相关性强于血清TT)，故除血清FT水平及性交频率外，可增加血清TT水平作为反映老年男性性生活特征的指标。
2.3 血清TT、FT水平及性交频率与自测健康的相关性研究Spearman秩相关分析结果显示：血清TT水平与SRHMS自测的健康总得分及生理健康、心理健康、社会健康得分的相关系数rs分别为0.721、0.729、0.656、0.737(P < 0.001)；血清FT水平与四类得分的rs分别为0.808、0.811、0.763、0.793(P < 0.001)；性交频率与四类得分的rs分别为0.792、0.793、0.751、0.770(P < 0.001)。
2.4 老年男性有/无性生活的睾酮阈值的验证研究Spearman秩相关分析显示：血清TT和FT水平相关系数rs为0.871，血清TT水平和性交频率(包括0次/月)相关系数rs为0.868，均P < 0.001。
对性交频率(次/月)为0、1、2、3、4次及≥5次的6组老年男性血清TT值进行比较：F=493.74，P < 0.001，通过方差分析的SNK两两检验结果显示：任两组间的血清TT水平比较差异均有统计学意义(P < 0.05，表 3)。
| 性交频率(次/月) | 例数 | TT/nmol· L-1(x ±s) | 最小值/nmol·L-1 | 最大值/nmol·L-1 |
| 0 | 156 | 7.54±1.15 | 5.21 | 10.16 |
| 1 | 104 | 8.55±1.01 | 6.24 | 12.78 |
| 2 | 154 | 10.62±1.26 | 7.28 | 13.21 |
| 3 | 101 | 11.56±0.84 | 9.43 | 12.91 |
| 4 | 81 | 12.04±0.66 | 10.16 | 12.87 |
| ≥5 | 30 | 20.65±4.67 | 15.12 | 36.27 |
| 合计 | 626 | 10.33±3.21 | 5.21 | 36.27 |
2.5 老年男性有/无性生活的睾酮阈值的精确值
作性交频率为0、1次/月老年男性血清TT水平的精确交界值的ROC曲线，曲线下面积为0.742(0.7~0.9表示诊断效果中等)；截断点(cut-off值)即精确交界值取7.55 nmol/L，此时灵敏度为0.827，特异度为0.481(图 1)。
|
| 图 1 老年男性有/无性生活的睾酮诊断的ROC曲线 |
3 讨论
自测健康是个体对其健康状况的主观评价和期望，目前已成为国际上通用的健康测定方法之一。性生活是性健康的重要组成，而性健康本身即是健康的一部分，但目前反映老年健康综合评估的各种量表和问卷、最新颁布的《居家(养护)老年人身体健康评估服务标准(草案)》，尤其是目前国内通用的健康老年人标准(新旧版本)，均未见性生活的内容，其原因是无相关数据。
老年群体的性需求长期受到忽视，甚至是偏见[11]。LEE等[12]的研究发现，平均年龄为66.9岁的老年男性有性欲和性生活；而在80岁以上的老年男性中，仍有性生活的比例则高达60.2%。高良敏等[13]研究发现：老年人(包括老年男性)的性需求普遍存在，年龄仅是影响其性需求的外因。本研究发现在626例研究对象中，性交频率(次/月)≥1次的占75.1%，说明老年男性中的绝大多数均有性生活。
研究对象的单因素方差分析混杂了一定的偏倚，多重线性回归模型则可以排除偏倚和干扰。本研究中，血清FT水平、性交频率、年龄、生活自理能力、心理健康自评、参加社会活动情况及(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态能纳入多重线性回归模型，说明上述7个变量是能影响老年男性自测健康总得分的独立变量。该回归模型的决定系数R2=0.858，说明纳入模型的7个变量对自测健康总得分的解释度较高(85.8%)，即模型的构建较理想；复相关系数R=0.927，说明由纳入模型的7个变量而汇总成的1个综合变量对自测健康总得分的相关性也较高，提示这7个变量中的任1个变量对自测健康总得分的相关性可能也高，即为进行后续这7个变量(或其中任意几个变量)和健康的关系研究提供了一定的理论依据。
本研究发现：除血清FT水平和性交频率外，还可加用血清TT水平作为老年男性的性生活变量。本研究相关性分析结果显示：血清TT水平与SRHMS的自测健康总得分及自测生理健康、自测心理健康和自测社会健康得分的相关系数rs分别为0.721、0.729、0.656和0.737(P < 0.001)；血清FT水平与SRHMS的上述4类得分的相关系数rs分别为0.808、0.811、0.763和0.793(P < 0.001)；性交频率与SRHMS的上述4类得分的相关系数rs分别为0.792、0.793、0.751和0.770(P < 0.001)；说明老年男性的血清TT、FT水平及性交频率与自测健康状况均呈正相关，即老年男性的性欲及性生活与自测健康状况均呈正相关。另外，本研究还发现血清TT水平和性交频率的相关系数rs为0.868，P < 0.001，提示血清TT水平和性交频率(包括0次/月和≥1次/月)之间呈较强的正相关。另外，有研究显示：40~70岁的中老年男性血清TT水平每年下降1.6%[14]，即中老年男性的血清TT水平在数年之内可保持一个波动不大的稳定状态，提示可用血清TT(因其稳定性及价格成本优于血清FT)水平(在欠缺睾酮检测的条件下，可用性交频率来代替)预测老年男性未来数年的健康状况；这个研究结果对于合理配置我国目前有限的养老资源(我国目前与养老有关的人力和资源的短缺正变成不可逾越的障碍[15])具有现实的指导意义。
TSITOURAS等[16]研究发现：性生活旺盛的老年男性的血清TT水平明显高于性活动低下者；结合中老年男性的血清TT水平与其勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)和心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)之间均有各自的阈值(ED为8 nmol/L[17]；CVD为440 ng/dL[18]，即15.28 nmol/L)；再结合本研究结果提示“血清TT水平和性交频率(包括0次/月和≥1次/月)之间呈较强的正相关”，我们认为老年男性的血清TT水平中可能存在一个与有/无性生活有关的参考阈值，即超过此参考阈值，老年男性普遍有性生活(指有规律的，不包括零星的)；而低于此参考阈值，老年男性普遍无性生活。本研究对性交频率(次/月)0、1、2、3、4次及≥5次的6组老年男性血清TT水平进行比较，F=493.74，P < 0.001，通过方差分析的SNK两两检验结果显示：任两组间的血清TT水平比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，初步证实了在老年男性血清TT水平中，有/无性生活的睾酮参考阈值是客观存在的。ROC曲线结果显示：这个睾酮参考阈值的初步精确值为7.55 nmol/L(灵敏度为0.827，特异度为0.481)。在后续的研究中，我们还将联合多家本地及异地医疗机构，继续扩大样本量和加大问卷调查力度，以寻找更为接近真实情况的精确值。
目前国内老年健康综合评估的各种量表和标准(包括服务标准)，以及目前通用的健康老年人标准(新旧版本)均缺乏性生活的内容，包括在目前国内健康标准范围内的老年男性的血清睾酮和性功能量化指标的正常值也属空白。本研究发现：不仅绝大多数的老年男性有性生活，而且老年男性的血清睾酮(包括TT和FT)水平及性交频率与自测健康状况均呈正相关，同时老年男性有/无性生活的睾酮参考阈值(以血清TT代表)也是客观存在的(初步精确值为7.55 nmol/L)。另有王大光等[19]发现老年人正常、规律、适度的性生活对其健康乃至延年益寿都是有益的。因此，我们认为：老年男性的健康标准应纳入性生活指标，而血清TT、FT水平及性交频率可考虑作为其健康标准的参考，正常血清TT水平范围的下限值应以有/无性生活的血清TT参考阈值为标准。适合我国国情的不同老年男性的理想性交频率标准则有待于本课题后续研究。
本研究不足之处在于：心理健康自评和(老年男性)与固定性伴的性生活和谐状态虽是影响老年男性健康状况的特征，但前者问卷设计简单，主观意愿明显；而后者因涉及性隐私且有一定的主观性，部分研究对象的回答难免敷衍，故两者对最终的研究结果可能造成一定程度的偏倚。鉴于此，我们将在后续的研究中注意改进和完善。
| [1] |
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