地理学上把海拔高于1 000 m，地势相对平坦或者有一定起伏的广阔地区称为高原；医学上将海拔高于3 000 m的地方称为高原。未经习服的人员，快速从平原进入高原，会出现呼吸加深加快，心率加快，头痛、头晕，失眠，胃肠胀气、腹泻等症状。其中，大多数症状是机体正常的生理反应，并可以通过机体的习服适应，但严重者可发展为急性高原反应，又叫急性高山病(acute mountain sickness，AMS)，严重影响人员健康，降低军事作业能力^[1-3]。自1991年开始，国际上普遍采用LLS标准诊断AMS，主要包括神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等症状。最新研究表明，睡眠障碍更多是高原缺氧引起的症状，不是AMS的症状，因而在2014年5月的世界高原医学大会上对LLS诊断标准进行了修订，删除了睡眠障碍，指出AMS诊断标准只包括头痛、消化系统、疲乏与乏力、头晕等症状，并根据上述症状的严重程度打分，以诊断AMS，并正式发表 2018版的AMS诊断标准^[4]。通常情况下，未经阶梯习服的平原人快速进入海拔3 000 m以上高原时，AMS发病率为50%~75%，但经过7 d左右的习服后症状逐渐消失，渐渐适应高原环境。西藏军区总医院全军高山病防治研究中心报道，在海拔3 000 m的高原AMS发病率为56.47%、3 700 m的高原AMS发病率为63.74%、3 900 m的高原AMS发病率为87.63%、4 520 m的高原AMS发病率为91.11%，表明AMS的发病率随着海拔的增加而增加^[5]。AMS的发生存在较多的影响因素，例如体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、心理、海拔、交通方式等，这些危险因素显著的影响AMS的发生和发展。现从神经系统与循环系统、心理、海拔与寒冷、吸烟与饮酒、性别与年龄、交通方式共6个方面进行重点阐述分析，用以指导部队进入高原的AMS防治工作，以提高部队的战斗力。

1 神经系统与循环系统

头痛是LLS诊断AMS的重要指标。平原的各种类型头痛，与高原头痛是否相关？跟AMS发病是否存在关联？SCHNEIDER等^[6]通过对1 320名登山者在Capanna Margherita (4 559 m)的研究发现，在低海拔地区的偏头痛史或其他任何类型的头痛不能作为AMS的危险因素，平原地区各种类型的头痛与AMS发病不相关。如前文所述，睡眠障碍是急性缺氧的重要症状，在高原地区睡眠状况是否与AMS发病相关呢？HORIUCHI等^[7]在日本富士山(Mt.Fuji)研究AMS与睡眠的关系，对1 932名受试者调查发现在富士山过夜会显著增加AMS的危险度，其发病率显著高于没有在富士山住宿过夜的人员，提示在2 870 m以上过夜的人员较在2 815 m以下住宿人员更加容易发生AMS。除了神经系统症状，循环系统症状也是诊断AMS的重要指标。心率变异性(heart rate variability，HRV)是指逐次心跳周期差异的变化情况，可反映神经体液因素对心血管系统的调节作用。BOOS等^[8]通过研究心率变异性与AMS易感性的关系，以16名英国士兵在海拔800 m(第1天晚上)数据作为基线数据，然后追踪到海拔3 600 m高原，通过心电监护仪记录心率，以小时为单位，算出心率变异性，结果提示HRV未能预测AMS的发生，不是AMS的危险因素。睡眠质量的好坏直接影响AMS的发生。尽管平原地区的头痛史和HRV因素的研究均表明与AMS的发病不相关，但进入高原的人员，因尽量避免上述因素。AMS的发病是由众多因素复合造成，只有规避了不利因素的存在，才能更好地预防AMS的发生。

2 心理因素

不少人对于高原环境不了解，进入高原前未得到高原疾病预防知识教育，通常会产生紧张、焦虑、恐惧等心情，还有少部分人对高原环境的危害认识不足，觉得自己能够很好地适应高原环境，对进入高原抱有无所谓的心理，均易导致AMS的发生。BOOS等^[9]通过研究焦虑与AMS的关系，调查80名受试者从海拔848 m逐渐升到海拔5 140 m的9个不同海拔的焦虑状态(State-Trait-Anxiety-Score [STAI Y-1]), STAI Y-1分值从848 m到3 619 m逐渐降低，在4 072 m又回升到848 m的水平，并且发现STAI Y-1分值与LLS评分(r=0.31，P < 0.000 1)和AMS-C评分(r=0.29，P < 0.000 1)密切相关，该相关性在女性中更加明显，是增加女性LLS和AMS-C分值(P < 0.000 1)的独立危险因素，提示在海拔848 m处的焦虑状态基线值是AMS独立危险因素(B=1.13，P=0.04，r²=0.23)，并跟AMS的严重程度密切相关。同样，国内学者孙泽平等^[10]调查发现对高原环境有初步了解、无明显高原恐惧感者的AMS发病率明显低于对高原有较明显恐惧感和不太了解高原环境者。赵芳珉等^[11]将进藏人员心理变化分为激动兴奋、紧张恐惧、无变化三个状态，发现心理状态处于紧张恐惧者的发病率最高，为75.00%(48/64)；其次是激动兴奋者，为35.29%(36/102)；心理无变化者的AMS发病率最低，为32.30%(167/517)。上述研究结果均表明，心理因素跟AMS的发生密切相关，提示进驻人员在进入高原前，应积极开展健康教育，清楚认识缺氧、寒冷、干燥等是高原环境的客观特点，消除焦虑情绪，充分了解预防AMS的有效方法，以降低AMS的发病率。

3 海拔高度和寒冷

海拔每升高1 000 m，气温下降6 ℃，因而随着海拔的增加，气温显著下降。例如拉萨年平均气温低，日夜温差大，6月平均气温仅为15.7 ℃，一年中月平均最高气温仅为22.9 ℃，年极端最低气温-16.5 ℃，气温远远低于相应纬度的平原地区^[12]。高原昼夜温差的剧烈变化加上寒冷的空气及沙尘对上呼吸道黏膜的刺激损伤极易诱发上呼吸道感染，感染易诱发高原肺水肿、脑水肿。孙泽平等^[10]在研究AMS诱因中发现，呼吸道感染占68.7%。因而，进驻人员在进入高原前应该避免感冒，如果不慎患上感冒，出现发热、咳嗽、咳痰等症状，应延缓进入高原。同样，高原缺氧伴随寒冷气候，在这种特殊地理环境下，机体的缺氧反应更明显，及时根据天气变化增减衣物或预防用药，避免在缺氧环境下因感冒增加AMS的发生率。在条件允许的情况下，应该在夏秋季节进入高原进行作业，可很大程度避免AMS的发生。

另外，生活地海拔、目的地海拔与AMS的发病也明显相关。董建文等^[13]选取夏季在高原驻训的两组人员(原驻地海拔分别为1 422 m、500 m)合计2 249人，进行AMS发病率调查，发现进入相同海拔的高原，原居住地海拔越低，进入高原后AMS的发病率越高。同样，吴玉等^[14]对原驻地地理因素与进入高原后AMS发病率的相关关系进行了探讨，结果发现来自不同地区的人群，对高原缺氧环境的适应能力存在差异，原驻地平均降雨量越大、海拔越低，进入高原后越容易发生AMS。现实生活中也有实例对此进行了充分证明，如玉树地震救灾时，广东消防队进入玉树地区，AMS发病率极高，导致消防队队员2 d内不得不撤离玉树，后来主要依托青海临近省份(西藏、云南、四川、甘肃、重庆、陕西等)救援人员开展救援^[15]。以上研究提示，居住地海拔越低者，进入高原时AMS的发病率越高，进藏前应更加充分地做好预防和治疗AMS的预案。同时，为了更直观地了解高原不同地区AMS发病率的情况，收集整理相关文献数据，利用argGIS软件制得青藏高原不同海拔区域AMS发病率的地理分布图(图 1)^[16-18]。

4 饮酒与吸烟

酒精在体内代谢是一个不断氧化分解的过程，饮酒后酒精在体内分解增加体内耗氧量，加重机体缺氧，常有饮酒诱发AMS的案例发生，所以在高原应避免饮酒。吸烟会加重缺氧，尽管有报道吸烟将产生CO/NO，改善睡眠，降低AMS的发生，同时吸烟产生的NO会降低肺动脉压力，减少气促的产生。目前对于吸烟与AMS易感性方面研究存在争议。为此，XU等^[19]通过meta分析的方法，查找2015年9月前PubMed和Embase数据库关于“smoking”，“acute mountain sickness” and “risk factor”等关键词的文献，采用Odds ratios (ORs)评价吸烟的危险度，纳入病例组694例，对照组1 986例，发现吸烟是AMS保护因素(OR=0.71, 95%CI：0.52~0.96, P=0.03)。相反，MASUET-AUMATELL等^[20]通过meta分析发现，吸烟与AMS的易感性不相关。值得注意的是，尽管有研究发现吸烟是AMS的保护因素，但还是要清醒的认识到，吸烟的弊大于利，应该积极推行戒烟。

5 年龄与性别

对于年龄因素与AMS的关系，有的学者认为随着年龄的增加，脑组织体积减小，当进入高原后，出现头痛症状不明显，AMS的发病率降低。另有学者认为年轻人心肺功能好，AMS的发病率较低。孙泽平等^[10]调查发现，年龄≥50岁的重体力劳动者AMS发病率明显高于＜50岁者，提示年龄越大，AMS的发病率越高。相反，赵芳珉等^[11]研究表明，683名调查对象中21~30岁年龄段AMS发病率最高，为47.98% (154例)，其次为31~40岁32.11%(61例)，≥41岁22.39%(15例)，≤20岁发病率最低，为20.00%(21例)。为了进一步研究年龄与AMS发病率的关系，WU等^[21]通过meta分析，寻找PubMed、Embase、中国知网(CNKI)、万方、维普数据库在2017年3月前关于AMS与年龄的文献，最后纳入17个文献研究，病例组1 810人，对照组3 014人，年龄分布10~76岁，结果发现年龄与AMS发病不相关[mean difference(MD)=0.10，95%CI: 0.38~ 0.58，P=0.69]。

不同性别体内的激素水平存在差异，雌激素等能够降低肺动脉高压，减少气促等AMS反应，降低AMS发病率。杨丽君等^[22]在对506名西藏大学汉族新生调查发现，不同性别的汉族大学生AMS发病率差异有统计学意义，女生较男生更易出现AMS症状，与文献[23-24]的结果一致。而不同的是，朗嘎卓玛等^[25]随机抽取2015年考入西藏大学的300名来自平原地区17~21岁汉族大学生，分别在进藏第1~3天进行AMS相关问卷调查。结果发现AMS的发生与性别、年龄、吸烟和饮酒无显著相关。目前，年龄与性别的差异是否对AMS的发病率具有确切影响，当前观点不一，没有一致性结果，有待下一步做大规模调查研究明确。但随着年龄的增大，机体自然衰老，或是存在老年病的人，机体适应高原缺氧环境的能力下降，应慎重进入高原。

6 进入高原的方式

目前进入高原的方式，主要包括火车、飞机、汽车等，不同方式进入高原的人群AMS发病存在显著的差异。有学者认为乘火车去高原AMS的发病率较低，因为乘火车去拉萨是平原到高原的阶梯上升过程，在此过程中，机体对高原环境逐渐习服，因而到达高原后，AMS的症状较轻，AMS的发病率较低。但是也有学者认为，乘火车到拉萨，这个过程在车厢密闭、空气质量差的条件下，加上机体运动较少，容易出现劳累，AMS的发病率比乘汽车、飞机高。针对以上不同的说法，通过查找相关文献，整理得出采取不同方式进入高原不同海拔的AMS发病率情况，乘汽车进入高原的AMS发病率最低(表 1)^{[13, 26-33]}。相反，陈勇等^[34]通过随机选取急进高原的300名男性官兵作为研究对象，了解火车、汽车、飞机等3种不同运输方式下AMS发病率的差异，发现从原驻地乘火车至拉萨(3 680 m海拔)，休整后乘汽车到达目的地的官兵AMS发病率最低。表明利用铁路运输结合必要的公路运输，可使人员在高原环境进行有效的阶梯习服，促进人员对缺氧环境的快速适应，从而降低AMS的发病率，更适合大规模人员向高原输送。因而对于不同交通方式到达高原，AMS的发病率还有待深入研究，寻找出战时最佳的运兵途径。

总之，现阶段对于AMS的危险因素研究比较分散、零星，很多时候也有相互矛盾的结果。因而需建立大样本、多中心的AMS危险因素的前瞻性队列研究，寻找AMS的核心危险因素，包括内因和外因，内因包括生理指标、遗传指标、组学指标等；外因包括到高原的时间、方式，居住地、目的地海拔等；然后通过大数据分析，寻找出危险因素后，针对危险因素将AMS预防根据实际情况划分为基础预防、危险因素预防及药物预防三个层次。基础预防包括卫勤准备、健康教育、体能训练等^[35]；危险因素预防包括做好防寒保暖、消除疲劳等；针对易感者进行地塞米松、乙酰唑胺等有针对性的药物预防^[36]。通过三个层次的综合预防，降低AMS的发生，提高部队进入高原的战斗力。