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神经外科鲍曼不动杆菌的耐药性及其感染的危险因素分析
符佩姝1, 孙凤军1, 冯伟1, 李晓宇1,2, 夏培元1     
1. 400038 重庆,陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院药学部;
2. 056001 河北 邯郸,解放军第980医院邯郸分院药剂科
[摘要] 目的 分析神经外科鲍曼不动杆菌的耐药性及感染鲍曼不动杆菌的危险因素。方法 选取2017年陆军军医大学第一附属医院神经外科感染鲍曼不动杆菌的病例62例,用琼脂倍比稀释法测定临床常用抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最小抑菌浓度;采用病例对照的研究方法,选择同期细菌培养为非鲍曼不动杆菌感染的病例174例为对照组,收集临床数据,应用单因素分析及多因素Logistic回归分析感染鲍曼不动杆菌的危险因素。结果 鲍曼不动杆菌对临床常用的抗菌药物除左氧氟沙星外耐药率均大于50%。单因素分析发现神经外科感染鲍曼不动杆菌的危险因素包括:年龄,感染前住院时间≥14 d,感染前入住ICU时间≥7 d,格拉斯哥昏迷评分(GSC评分)≤8分,急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥20分,感染前4代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类、替加环素的使用,机械通气及留置胃管。多因素回归分析结果显示:感染前入住ICU时间≥7 d(OR=4.179,95%CI:1.638~10.662)、APACHEⅡ评分≥20分(OR=5.798,95%CI:1.695~19.829)、机械通气(OR=3.726,95%CI:1.571~8.840)及感染前β-内酰胺类加酶抑制剂的使用(OR=3.709,95%CI:1.353~10.168)为神经外科患者鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。结论 鲍曼不动杆菌对临床常用的抗菌药物耐药率高,感染前入住ICU时间≥7 d、APACHEⅡ评分≥20分、机械通气及感染前使用β-内酰胺类加酶抑制剂为神经外科患者鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。
[关键词] 鲍曼不动杆菌     耐药率     细菌感染     危险因素     神经外科    
Drug resistance of Acinetobacter baumannii and risk factors of its infection in neurosurgery
FU Peishu1, SUN Fengjun1, FENG Wei1, LI Xiaoyu1,2, XIA Peiyuan1     
1. Department of Pharmacy, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038;
2. Department of Pharmacy, Handan Branch of No. 980 Hospital of PLA, Handan, Hebei Province, 056000, China
[Abstract] Objective To investigate the drug resistance and the risk factors infected by Acinetobacter baumannii (A. baumannii) in neurosurgery. Methods A total of 62 cases with A. baumannii infection admitted in the neurosurgery of our hospital during January and December 2017 were enrolled in this study. The minimum inhibitory concentrations of common antibacterial drugs against A. baumannii were determined by agar dilution. The case-control study method was used to select the 174 non-A. baumannii infection cases as the control group, and their clinical data were collected. The risk factors of A. baumannii infection were analyzed by univariate analysis and multivariate logistic regression. Results A. baumannii strains were much higher resistant to clinically used antibacterial drugs, except levofloxacin, with the resistant rates were more than 50%. Univariate analysis found that age, pre-infection length of hospital stay ≥14 d, ICU length before infection ≥7 d, GSC score≤8, APACHEⅡ score≥20, usages of 4th generation of cephalosporins, β-lactam enzyme inhibitor, carbapenems and tigecycline before infection, and mechanical ventilation and indwelling gastric tube were risk factors for A. baumannii infection in neurosurgery (P < 0.05). Multivariate regression analysis showed that the length of ICU stay before infection ≥7 d (OR=4.179, 95%CI: 1.638~10.662), APACHEⅡ score≥20 (OR=5.798, 95%CI: 1.695~19.829), mechanical ventilation (OR=3.726, 95%CI: 1.571~8.840) and the usage of β-lactam enzyme inhibitors before infection (OR=3.709, 95%CI: 1.353~10.168) were independent risk factors for the patients with A. baumannii infection in neurosurgery. Conclusion The resistance rate of A. baumannii in neurosurgery is quite high. The length of ICU stay before infection ≥7 d, APACHEⅡ score ≥20, mechanical ventilation and usage of β-lactam enzyme inhibitors before infection are independent risk factors for A. baumannii infection in neurosurgery.
[Key words] Acinetobacter baumannii     drug resistance     bacterial infections     risk factor     neurosurgery department    

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,Ab)是一种条件致病菌,广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道、泌尿生殖道中,常导致肺炎、菌血症、尿路感染、中枢神经系统感染及伤口感染等[1]。近年来鲍曼不动杆菌的耐药形势逐渐严峻,多重耐药、泛耐药甚至全耐药菌株不断出现[2-3],给临床治疗带来了极大的困难[4]。有研究报道多重耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的病死率高达25%[5]。神经外科是危重症患者较多的临床科室之一,患者病情较重,昏迷及卧床时间较长,常常合并多种侵袭性操作[6],一旦发生感染,严重影响患者预后。因此,探究其感染相关因素、采取防治措施对预防鲍曼不动杆菌的感染以及医院感染暴发至关重要。本研究回顾性分析了我院神经外科2017年鲍曼不动杆菌的耐药性及感染鲍曼不动杆菌的危险因素,为鲍曼不动杆菌感染的预防及治疗提供理论依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2017年在陆军军医大学第一附属医院神经外科住院患者细菌培养为阳性的病例290例。纳入标准:年龄≥18岁; 住院时间≥48 h; 感染诊断符合美国CDC/NHSN关于医疗保健相关感染的定义和特定类型感染的诊断标准[7]。病原学标准:即合格痰液标本,痰液涂片镜检,低倍镜视野中白细胞>25个/LP,鳞状上皮细胞 < 10个/LP,痰液细菌定量培养≥106CFU/mL。不符合临床诊断及病原学标准者则考虑标本为污染或定植。排除标本考虑为污染或定植以及临床资料不完整的病例。

1.2 细菌鉴定和药敏实验

采用VITEK全自动微生物鉴定系统仪(法国生物梅里埃公司)进行细菌鉴定。采用琼脂倍比稀释法检测鲍曼不动杆菌最小抑菌浓度。将鲍曼不动杆菌划线接种于血平板37 ℃孵育24 h。将10种抗菌药物用生理盐水倍比稀释后,取1 mL加到培养皿中,然后加入M-H培养基使药物终浓度为0.25~256 μg/mL。从血平板中挑取单菌落至盐水管,用生理盐水将细菌浓度调整至0.5个麦氏单位。用多点接种仪吸取待测菌液接种至含药琼脂平板上,37 ℃孵育20 h后观察结果。以大肠杆菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌株。结果依据美国临床实验室标准化协会(CLSL)2017年标准进行判定。

1.3 方法

采用回顾性研究方法,利用电子病例系统,收集患者年龄、性别、不良嗜好史、外院住院史、基础疾病、原发疾病、手术史、感染前住院天数、感染前入住ICU天数、格拉斯哥昏迷评分(GSC评分)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、感染前抗菌药物暴露史以及感染前侵入性操作(气管插管/切开、机械通气、中央静脉置管、留置尿管、留置胃管)。采用病例对照研究方法,分析感染鲍曼不动杆菌及感染非鲍曼不动杆菌的关系,从中找出感染鲍曼不动杆菌的危险因素。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件。单因素分析:对计量资料,符合正态分布的采用独立样本t检验,非正态分布的数据采用非参数检验; 对计数资料采用χ2检验,P < 0.05为差异有统计学意义; 多因素分析:将单因素分析中P < 0.05的变量纳入Logistic回归分析,计算优势比(OR)及95%CI

2 结果 2.1 病例筛查

按照纳入、排除标准共排除病例54例,鲍曼不动杆菌感染组排除13例(6例标本污染,2例患者年龄<18岁,3例患者考虑细菌定植,1例患者住院时间<48 h,1例患者尚未出院),非鲍曼不动杆菌感染组排除41例(22例患者考虑标本污染,9例患者住院时间<48 h,5例患者考虑细菌定植,3例患者年龄<18岁,2例患者资料不全)。最终鲍曼不动杆菌感染组纳入62例,男性39例,女性23例,年龄(55.9±16.2)岁; 标本来源为痰液59例,脑脊液3例。非鲍曼不动杆菌感染组纳入174例,男性108例,女性66例,年龄(52.0±13.3)岁; 标本来源:痰液122例,伤口分泌物15例,脑脊液13例,血液12例,导管7例,尿液5例。两组患者性别、基础疾病及原发疾病差异均无统计学意义,但年龄差异具有统计学意义(P <0.05)。

2.2 鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率

药敏结果显示62株鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物仅左氧氟沙星耐药率为46.8%,其余药物耐药率均大于50%(表 1)。

表 1 62株鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性
抗菌药物 耐药率[%(例)] MIC范围/μg·mL-1 MIC90/μg·mL-1
头孢曲松 69.4(43) 4~>256 >256
头孢他啶 69.4(43) 4~>256 >256
头孢吡肟 69.3(43) 2~>256 256
氨苄西林/舒巴坦 64.5(40) 2~>256 128
亚胺培南 59.7(37) <0.25~256 64
环丙沙星 58.1(36) <0.25~128 128
复方新诺明 58.1(36) <0.25~256 128
庆大霉素 56.5(35) <0.25~128 64
妥布霉素 54.8(34) <0.25~256 128
左氧氟沙星 46.8(29) <0.25~128 64

2.3 鲍曼不动杆菌感染的单因素分析

两组患者年龄,感染前住院时间≥14 d,感染前入住ICU时间≥7 d,GSC评分≤8分,APACHEⅡ评分≥20分,感染前4代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类、替加环素的使用,机械通气及留置胃管差异具有统计学意义(P < 0.05,表 2)。

表 2 鲍曼不动杆菌感染危险因素的单因素分析[例(%),x±s]
危险因素 鲍曼不动杆菌感染组(n=62) 非鲍曼不动杆菌感染组(n=174) χ2/Z P
性别(男性/女性) 39/23 108/66 0.014 0.907
年龄/岁 55.9±16.2 52.6±13.3 -2.137 0.033
吸烟史 25(40.3) 61(35.1) 0.547 0.459
饮酒史 21(33.9) 51(29.3) 0.448 0.503
外院住院史 22(35.5) 50(28.7) 0.705 0.401
手术 52(83.9) 152(87.4) 0.474 0.491
感染前住院≥14 d 32(51.6) 39(22.4) 19.423 <0.001
感染前入住ICU天数≥7 d 44(71.0) 50(28.7) 34.019 <0.001
GSC评分≤8分 34(54.8) 43(24.7) 18.873 <0.001
APACHEⅡ评分≥20分 27(43.5) 10(5.7) 49.410 <0.001
基础疾病
  高血压 30(48.4) 73(42.0) 0.769 0.380
  糖尿病 11(17.7) 17(9.8) 2.778 0.096
  慢性肺疾病 4(6.5) 4(2.3) 1.306 0.253
  乙肝 3(4.8) 4(2.3) 0.332 0.564
原发疾病
  脑血管疾病 43(69.4) 102(58.6) 2.223 0.136
  颅内占位性疾病 12(19.4) 55(31.6) 3.377 0.066
  脊髓疾病 1(1.6) 6(3.4) 0.087 0.768
  外伤 3(4.8) 2(1.1) 1.485 0.223
  其他 3(4.8) 10(5.7) 0.072 0.788
感染前抗菌药物的使用
  1代头孢 18(29.0) 56(32.2) 0.211 0.646
  2代头孢 0(0) 13(7.5) 3.572 0.059
  3代头孢 4(6.5) 12(6.9) 0.014 1.000
  4代头孢 24(38.7) 32(18.4) 10.428 0.001
  β-内酰胺类加酶抑制剂a 43(69.4) 41(23.6) 41.812 <0.001
  氟喹诺酮类 6(9.7) 13(7.5) 0.301 0.584
  氨基糖苷类 2(3.2) 8(4.6) 0.009 0.926
  糖肽类 21(33.9) 53(30.5) 0.247 0.619
  利奈唑胺 4(6.5) 8(4.6) 0.326 0.568
  碳青霉烯类 20(32.3) 14(8.0) 21.731 <0.001
  替加环素 8(12.9) 1(0.6) 15.729 <0.001
侵入性操作
  气管插管/切开 60(96.8) 151(86.8) 3.822 0.051
  机械通气 43(69.4) 37(21.3) 47.180 <0.001
  中央静脉置管 55(88.7) 141(81.0) 1.913 0.167
  留置尿管 60(96.8) 152(87.4) 3.467 0.063
  留置胃管 51(82.3) 83(47.7) 22.244 <0.001
a:哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦

2.4 多因素非条件Logistic回归分析

将单因素分析中有意义的变量(P < 0.05)纳入Logistic多因素回归分析,结果显示:感染前入住ICU时间≥7 d(OR=4.179,95%CI:1.638~10.662)、APACHEⅡ评分≥20分(OR=5.798,95%CI:1.695~19.829)、机械通气(OR=3.726,95%CI:1.571~8.840)及感染前β-内酰胺类加酶抑制剂的使用(OR=3.709,95%CI:1.353~10.168)为神经外科患者鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素(表 3)。

表 3 鲍曼不动杆菌感染危险因素的Logistic回归分析
自变量 B SE Wals P OR 95%CI
年龄 0.027 0.016 2.971 0.085 1.027 0.996~1.059
感染前住院天数≥14 d 0.427 0.697 0.374 0.541 1.532 0.391~6.010
感染前入住ICU天数≥7 d 1.430 0.478 8.951 0.003 4.179 1.638~10.662
GSC评分≤8分 0.283 0.487 0.338 0.561 1.327 0.511~3.448
APACHEⅡ评分≥20分 1.757 0.627 7.846 0.005 5.798 1.695~19.829
机械通气 1.315 0.441 8.907 0.003 3.726 1.571~8.840
留置胃管 -0.282 0.554 0.258 0.611 0.754 0.255~2.236
感染前4代头孢的使用 0.639 0.502 1.619 0.203 1.894 0.708~5.065
感染前β-内酰胺类加酶抑制剂的使用 1.311 0.514 6.491 0.011 3.709 1.353-10.168
感染前碳青霉烯类的使用 0.830 0.599 1.918 0.166 2.293 0.708~7.424
感染前替加环素的使用 0.136 1.268 0.011 0.915 1.145 0.095~13.757

3 讨论

我院2017年病原菌分离及耐药监测分析示:鲍曼不动杆菌在革兰阴性菌中的分离率排在第2位,其中我院神经外科鲍曼不动杆菌的分离率列居第3,仅次于烧伤科及肝胆外科。在张勇等[8]、涂盛等[9]的研究中,ICU是发生鲍曼不动杆菌感染的主要科室,其次为神经外科及肝胆外科,与我院不一致,这可能与各科室的送检率和床位数不同相关。本研究纳入的62例鲍曼不动杆菌中,体外药敏试验显示对头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶及氨苄西林舒巴坦的耐药率≥60%,对亚胺培南、环丙沙星、复方新诺明、庆大霉素及妥布霉素的耐药率>50%,对左氧氟沙星的耐药率最低(46.8%),与2017年CHINET中国细菌耐药性监测数据基本一致[10]。但在周珊等[11]的研究中,神经外科鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、头孢他啶及环丙沙星的耐药率均>70%,对亚胺培南的耐药率仅为32.1%,与本研究结果不一致,可能与近年来鲍曼不动杆菌的耐药率在我国逐年上升相关,也与不同地区抗菌药物的使用有关,各地区及医院应根据当地的病原学监测结果选择药物。

本研究结果显示:APACHEⅡ评分≥20分(OR=5.798)、机械通气(OR=3.726)、感染前β-内酰胺类加酶抑制剂的使用(OR=3.709)及感染前入住ICU时间≥7 d(OR=4.179)为神经外科患者鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。APACHEⅡ评分系统是目前国内外应用最为广泛的危重病病情评估评分系统。APACHEⅡ评分越高,提示患者病情越重,多项研究证实APACHEⅡ评分与鲍曼不动杆菌的感染密切相关[12]。不仅如此,在李双等[13]、JU等[14]研究中证实APACHEⅡ评分亦是预测预后的一个重要因素。感染前机械通气是感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素,与UWINGABIYE等[15]、HUANG等[16]的研究结果一致。在SULTAN等[17]的研究中,机械通气也是新生儿感染鲍曼不动杆菌的独立危险因素。鲍曼不动杆菌易黏附于生物器材上并长期存在,一般的消毒措施无法清除,接受机械通气时,气道长期处于开放状态,空气中定植于上呼吸道的鲍曼不动杆菌可能被带入深部。神经系统疾病患者术后意识差,与新生儿相同,没有自主咳嗽、咯痰能力,一旦细菌被带入下呼吸道,细菌在痰液中快速生长,然而痰液却难以从肺部排出,极易导致肺部感染。抗菌药物的使用也增加了鲍曼不动杆菌感染的概率,在单因素分析中,感染前4代头孢、β-内酰胺类加酶抑制剂、碳青霉烯类及替加环素的使用均为鲍曼不动杆菌感染的危险因素(P < 0.05),而多因素分析结果示感染前使用β-内酰胺类加酶抑制剂为鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。鲍曼不动杆菌一旦感染,难以彻底清除,易在宿主体内形成定植菌或条件致病菌,在抗菌药物的选择性压力下,增加了鲍曼不动杆菌感染的机会,并可能诱导细菌耐药。鲍曼不动杆菌在β-内酰胺抗菌药物诱导下,可能产生β-内酰胺酶,从而导致鲍曼不动杆菌对其他β-内酰胺类抗生素耐药[18]。因此必须严格把握抗菌药物适应证,避免长期大量使用广谱抗生素。本研究表明感染前入住ICU时间≥7 d的患者感染鲍曼不动杆菌的风险是其他患者的4倍,这一结论在UWINGABIYE等[15]的研究中也被证实。入住ICU的患者病情危重,需要多种侵入性操作,广泛使用广谱抗菌药物。除此之外,ICU环境中鲍曼不动杆菌定植率高,均构成了感染鲍曼不动杆菌的危险因素。

综上所述,神经外科鲍曼不动杆菌耐药率高,可以选择的抗菌药物有限。神经外科感染鲍曼不动杆菌的危险因素多,影响因素复杂,应加强病房管理,采取有效措施控制医院感染,密切监测病原菌及其耐药性,在治疗及护理过程中应严格执行无菌操作,合理使用抗菌药物,及时周转ICU患者等。但本研究为回顾性研究,且缺乏多中心数据,可能存在偏倚,因此尚需继续收集数据,为神经外科鲍曼不动杆菌的预防和治疗提供理论依据。

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http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201811218
中国人民解放军总政治部、国家科技部及国家新闻出版署批准,
由第三军医大学主管、主办

文章信息

符佩姝, 孙凤军, 冯伟, 李晓宇, 夏培元.
FU Peishu, SUN Fengjun, FENG Wei, LI Xiaoyu, XIA Peiyuan.
神经外科鲍曼不动杆菌的耐药性及其感染的危险因素分析
Drug resistance of Acinetobacter baumannii and risk factors of its infection in neurosurgery
第三军医大学学报, 2019, 41(7): 706-711
Journal of Third Military Medical University, 2019, 41(7): 706-711
http://dx.doi.org/10.16016/j.1000-5404.201811218

文章历史

收稿: 2018-11-29
修回: 2019-02-02

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