前置胎盘(placenta praevia，PP)是指胎盘附着于子宫下段、下缘或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。CHATTOPADHYAY等^[1]于1993年首次提出并报道凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。子宫遗留的瘢痕限制妊娠晚期胎盘的上移是引起前置胎盘和胎盘浸润可能性增加的重要原因^[2]。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为3类：粘连型胎盘、植入型胎盘和穿透型胎盘^[3]。自我国实施两孩政策以来，有研究显示凶险性前置胎盘的发生率高达4.4%^[4-6]，是目前导致产后出血和子宫全切的主要原因^[7]。

关于凶险性前置胎盘产妇行剖宫产术时麻醉方式的选择目前存在较大争议。有研究显示椎管内麻醉可应用于大部分的前置胎盘，包括植入型前置胎盘产妇的剖宫产术; 与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低术中出血量^[8-12]。然而，众多回顾性研究显示：29%~40%在椎管内麻醉下行剖宫产术的产妇在术中需要转为全身麻醉(称为非计划性全身麻醉)^{[11, 13-15]}，而且接受非计划性全身麻醉的产妇死亡率、失血量、术后入ICU率和围产期并发症的发生率均显著高于仅在椎管内麻醉下实施剖宫产术的产妇。然而全身麻醉本身并非是增加剖宫产术失血量的独立危险因素。因此，本研究采用前瞻性随机对照研究，比较腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSA)(内含非计划性全身麻醉)与CSA联合计划性全身麻醉对于凶险性前置胎盘的产妇行剖宫产术术中失血量、大失血发生率、子宫切除率、红细胞输注率、术后ICU入住率及产妇术后情况的影响，旨在为临床凶险性前置胎盘产妇行剖宫产手术选择适合的麻醉方式提供参考。

1 资料与方法 1.1 临床资料

纳入2015年4月至2017年12月孕28周后于本院超声科诊断为凶险性前置胎盘准备行剖宫产术的产妇106例。利用核磁共振确认前置胎盘的边界和深度。排除标准：①孕周不足34周; ②有明显的椎管内麻醉禁忌证; ③行急诊剖宫产; ④其他妊娠相关疾病; ⑤年龄＞45岁; ⑥体质量指数(BMI)＞35 kg/m²; ⑦椎管内麻醉失败; ⑧参与其他临床试验。本研究已经通过中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR1800016408)，并通过本院伦理委员会审批[2015年科研第(26)号]，患者均签署知情同意书。

1.2 样本量估算

回顾性分析2014年我院产科凶险性前置胎盘产妇在腰硬联合麻醉+非计划性全身麻醉(8例)和腰硬联合麻醉+计划性全身麻醉(7例)下行剖宫产术的失血量[分别为(3 150±1 787)、(1 632±1 072)mL]，采用非配对t检验计算样本量(双侧α为5%，power为80%)为每组16例，考虑到10%随访脱落率，每组需要18例; 因为非计划性全身麻醉具有不可预测性，因此本研究采用随机数据表的方式实施随机分组，当腰硬联合麻醉+非计划性全身麻醉的样本量达到18例时终止研究。

1.3 病例分组

采用随机数字表法将产妇分为2组(n=53)：CSA组(含非计划性全身麻醉)和腰硬联合+计划性全身麻醉(spinal+general anesthesia，SGA)组，CSA组产妇包含术中因不能耐受手术与复苏而实施非计划性全身麻醉(CSA-GA)的产妇和仅在CSA麻醉下实施手术的产妇(CSA-only)。两组产妇的孕周、年龄、体质量、前置胎盘病理分级^[3]差异均无统计学意义(表 1)。

1.4 麻醉方法

产妇入手术室后常规监测无创袖带血压、心电图和脉搏指氧饱和度，并在局部麻醉下行中心静脉和桡动脉穿刺，监测中心静脉压和有创血压，所有产妇给予氧浓度为40%的面罩吸氧，并在麻醉前静滴乳酸林格钠10~12 mL/kg(总量＜750 mL)。

1.4.1 SGA组

于腰2/3(L2/3)或者腰3/4节段(L3/4)行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢注入2.5~ 2.8 mL重比重腰麻药(0.75%布比卡因:10%葡萄糖注射液容积比为1 :1)。通过调整体位，使麻醉平面达到胸6水平。待胎儿娩出、脐带夹闭后，依次推注舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15~0.2 mg/kg后，在可视喉镜引导下行气管插管和机械通气。麻醉维持采用靶控输注瑞芬太尼(血浆浓度为2.5~3.0 ng/mL)和丙泊酚(效应室浓度为2.0~3.0 μg/mL)，将脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)值维持于40~60，根据手术需要间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。调整机械通气参数将呼末二氧化碳维持在32~36 mmHg。

1.4.2 CSA组

于腰2/3(L2/3)或者腰3/4节段(L3/4)行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢注入2.5~ 2.8 mL重比重腰麻药(0.75%布比卡因:10%葡萄糖注射液容积比为1 :1)，拔出腰穿针后置入硬膜外导管。推注1%利多卡因3 mL确定硬膜外导管的位置后，术中根据需要给予1%罗哌卡因8~10 mL。在产妇因为不能耐受手术牵拉、大出血、容量液体复苏的情况下，在术中转为全身麻醉，麻醉诱导与维持方案同SGA组。所有入组产妇在全身麻醉之前都给氧去氮2 min。术中根据产科医师的医嘱使用缩宫素。术毕，氧合指数＜250、需要血管活性药物维持循环的产妇直接送入ICU，其余全麻产妇送入麻醉后恢复室(post anesthesia care unit，PACU)，患者清醒和肌力恢复后拔除气管导管，送回产科病房。出院后30 d回院随访时采用爱丁堡抑郁量表检测产后抑郁的情况。

1.5 统计学分析

对比组间术中失血量、手术时间、转入ICU率、血流动力学参数、血制品的输入量、母乳喂养情况、产后抑郁症发生率等指标。采用SPSS 13.0统计软件，正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用非配对t检验，偏态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料比较采用χ²检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 麻醉实施情况

CSA组中，4例粘连型前置胎盘产妇(共计18例)、8例植入型前置胎盘产妇(共计14例)、6例穿透型前置胎盘产妇(共计6例)在手术过程中转为全身麻醉完成手术; 非计划性全身麻醉率为34%(18/53)。

2.2 术中情况

2.2.1 CSA组产妇术中情况

CSA-GA组产妇术中失血量显著多于CSA-only组(P < 0.01)。CSA-GA组产妇术中失血量＞2 000 mL的发生率显著高于CSA-only组(P < 0.01)。无侵犯型前置胎盘均可在椎管内麻醉下实施剖宫产手术; 根据胎盘分级划分：粘连型前置胎盘产妇，CSA-GA组与CSA-only组患者的失血量差异无统计学意义; 植入型前置胎盘的产妇，CSA-GA组患者的失血量显著高于CSA-only组(P < 0.01);穿透型前置胎盘的产妇，全部在胎儿娩出后转为非计划性全麻进行手术，CSA-GA组剖宫产时间长于CSA-only组(P < 0.01，表 2)。

与CSA-only组比较：CSA-GA组术中接受血小板、冷沉淀输注人次(P < 0.05)，术后24 h内需要机械通气发生率(P < 0.01)，术中输入洗涤红细胞、血浆的量(P < 0.05)，术后转入ICU的人次(P < 0.05)以及产后30 d抑郁的发生率(P < 0.01)均显著增加(表 2)。

2.2.2 CSA组与SGA组术中情况比较

2组产妇术中失血量、手术时间、行全宫切除术产妇比例、住院时间比较差异无统计学意义，CSA组术后入ICU产妇的比例(P < 0.05)、术中大出血的比例(P < 0.05)、术后30 d发生抑郁症产妇的比例(P < 0.01)明显高于SGA组(表 3)。

2.3 术后情况

2.3.1 CSA组产妇术后情况

CSA-only组和CSA-GA组产妇术后恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义。与CSA-only组比较，术后4、8 h CSA-GA组产妇母乳喂养率低(P < 0.05);CSA-only组产妇对麻醉的满意度评价为“优秀”的比例明显高于CSA-GA组(P < 0.01，表 4)。

2.3.2 CSA组与SGA组术后情况比较

2组产妇术后恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义。与CSA组比较，术后24 h内SGA组产妇术后母乳喂养率高(P < 0.05);SGA组产妇对麻醉的满意度评价为“优秀”的比例明显高于CSA组(P < 0.01，表 5)。

2.4 新生儿情况

CSA-only组与CSA-GA组、CSA组与SGA组新生儿的Apgar评分、脐动静脉pH值、体质量、身长比较差异无统计学意义(表 6、7)。

3 讨论

本研究结果显示：前置胎盘的浸润深度是剖宫产手术术中是否转为全身麻醉的决定性因素，无侵犯型前置胎盘产妇均可在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，22%的粘连型前置胎盘产妇、57%的植入型前置胎盘产妇、100%的穿透型前置胎盘产妇需要在术中转为全身麻醉才能完成手术。子宫切除、大失血和手术难度的增加是促使由腰硬联合麻醉转为全身麻醉的直接因素。在腰硬联合麻醉+非计划全身麻醉的情况下，实施剖宫产手术时大失血(>2 000 mL)比例的增加及手术时间的显著延长可说明这一点。其原因是非计划性全身麻醉的产妇术中失血量显著高于单纯腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇，而计划性全身麻醉与单纯腰硬联合麻醉在失血量方面无明显差异，该结果提示剖宫产术的失血量与手术难度有关，而与全身麻醉本身没有明显关系; 而且，SGA组和CSA组产妇子宫切除术的比例无差异，说明是否切除子宫由胎盘的侵入深度决定，与麻醉方式没有直接关系。

SGA组的产妇术中大出血的比例、术后入ICU的比例较CSA组产妇均显著降低，产后母乳喂养率和产妇对麻醉的满意度提高。其可能的原因有以下3点：①在胎儿娩出后按计划实施全身麻醉，能提供更好的肌松和手术环境，使得术野的暴露更加广泛和清晰，有利于胎盘分离和创面止血^[16-17]，在腰硬联合麻醉+计划性全身麻醉下，剖宫产术手术时间的显著缩短，证实了该麻醉方式下手术更为顺利。为了保证女性的生活质量及生育的需求，临床出现了众多子宫保守治疗的手段，这些手术操作需要清晰的术野和广泛的暴露，这也常常是促使腰硬联合麻醉转为非计划性全身麻醉的一个重要因素。②本研究采用全凭静脉麻醉药物维持麻醉，而没有应用吸入麻醉药，其原因是文献报道吸入麻醉药，包括异氟烷、七氟烷可能通过影响子宫收缩进而增加剖宫产术的失血量^[17-18]。③腰硬联合麻醉可通过阻滞交感神经引起盆腔血管舒张导致术中出血量增加。按计划转为全身麻醉之后，可以避免因阻滞交感神经引起的出血量增加，手术失血量减少导致血液制品、晶体液的输注量也相应减少，因此术后因肺氧合不良、循环不稳定而转入ICU的比例也相应降低，住院时间也有所缩短。

在清醒意识状态下，术中大失血、容量复苏以及手术现场的紧张气氛对于产妇来说均是不良刺激，因此CSA组产妇，无论是否转为全身麻醉，发生产后抑郁的比例均高于SGA组产妇，而且接受非计划性全身麻醉的产妇产后发生抑郁的比例最高，说明适时实施全身麻醉对于凶险型前置胎盘产妇围产期的心理健康具有积极意义^{[12, 19-20]}，SGA组产妇术后母乳喂养率也高于CSA组进一步说明了这一点。所有产妇在腰硬联合麻醉下娩出胎儿，且胎儿的情况差异无统计学意义。

本研究的不足之处在于未设置单纯全身麻醉组，其原因是与普通剖宫产比较，凶险性前置胎盘剖宫产术从切皮到胎儿娩出的时间显著延长。考虑到全身麻醉药通过胎盘屏障进入胎儿体内引起新生儿娩出后发生呼吸抑制的概率增加，故本研究未设置单纯全身麻醉组。

综上所述，随着胎盘浸润深度的增加，手术难度和失血量也随之增加，术中需要转为非计划性全身麻醉的概率也相应增加。因此术前采用超声、MRI等技术准确判断胎盘浸润的深度和范围可为选择适宜的麻醉方式提供依据。对于术前明确诊断为植入型前置胎盘或者穿透型前置胎盘的产妇，选择腰硬联合麻醉+计划性全身麻醉，可减少失血量及与之相关的并发症，改善产妇术后母乳喂养和产后抑郁情况，提高围生期健康。