经阴道分娩是非病理条件下最为科学的分娩方式，随着社会发展，分娩镇痛受到越来越多的关注。阴部神经阻滞术是第二产程中常用的分娩镇痛方式，被证实能够有效缓解产痛，松弛盆底组织，减少会阴撕裂伤，降低会阴侧切率^[1-3]。临床上产科医师或助产士常采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉来缓解会阴侧切，会阴撕裂及缝合的疼痛。但传统的盲探穿刺阴部神经阻滞存在麻醉效果不完善、并发症高等缺点。随着可视化医疗技术的更新，超声引导定位阴部神经技术已开始应用于妇科、肛肠、泌尿及小儿会阴部手术中^[4-7]。本研究拟通过比较超声引导定位与传统解剖定位实施阴部神经阻滞，探讨超声引导下阴部神经阻滞在第二、三产程中的镇痛效果及会阴保护作用。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经重庆市妇幼保健院伦理委员会批准(L2017021)并与产妇签署知情同意书，纳入2017年7-12月在我院经阴道分娩的初产妇80例，年龄20~45岁，BMI＜40 kg/m²，美国麻醉医师协会分级(american society of anesthesiologists, ASA)Ⅱ~Ⅲ级。采用随机数字表法分为超声组(n=40，采用超声引导法)，盲探组(n=40，采用盲探穿刺法)。纳入标准：足月、单胎、头位、头盆相称、未行椎管内分娩镇痛。排除标准：凝血功能障碍，穿刺部位感染，局部麻醉药过敏，急产。剔除标准：因各种原因中转为剖宫产者。

1.2 麻醉方法

所有产妇在宫口扩张至10 cm即第二产程开始时，进行阴部神经阻滞。根据BENDTSEN等^[8]提出的超声下阴部神经定位法，超声组产妇取侧卧位，轻度屈髋屈膝，操作面向上，皮肤消毒后将超声探头外罩无菌手套，采用低频线阵探头，长轴放置于髂后上棘与大转子连线的内侧1/2，将超声探头平行于该连线向尾骨的方向移动。在坐骨棘水平可见骶棘韧带、骶结节韧带呈强回声，阴部神经位于坐骨棘内侧，在骶棘韧带与骶结节韧带之间，阴部动脉的内侧或上方。采用平面内技术，以探头纵轴内侧外2 cm为穿刺点向外侧进针，突破骶结节韧带时有明显落空感，当针头靠近阴部神经时，回抽无血，缓慢注射0.375%罗哌卡因10 mL，可见局麻药液在骶棘韧带、骶结节韧带及阴部动脉之间扩散。一侧注射完毕后，更换体位，以同样方法行另一侧阻滞。盲探组产妇取截石位，操作者左手食指、中指经阴道触及坐骨棘和骶棘韧带，以肛门与坐骨结节连线的中点为进针点，向坐骨棘尖端内侧1 cm处穿过骶棘韧带，出现落空感且回抽无血后，注射0.375%罗哌卡因10 mL，并间断回抽；以同样方法行另一侧阻滞。

1.3 观察指标

① 超声下阴部神经解剖结构清晰度：坐骨棘、骶棘韧带、骶结节韧带、阴部动脉、阴部神经均可见为优；坐骨棘、骶棘韧带、骶结节韧带、阴部动脉可见，阴部神经不明显为良；坐骨棘、阴部动脉可见，骶棘韧带、骶结节韧带、阴部神经不清晰为差。②宫口开全、抬头拔露、会阴缝合时的VAS疼痛评分，0~10代表疼痛程度。③会阴情况：是否发生会阴撕裂伤及撕裂程度：Ⅰ度撕裂(伤及会阴皮肤和阴道入口黏膜)；Ⅱ度撕裂(裂伤已达会阴体筋膜及肌层裂伤)；Ⅲ度撕裂(裂伤部位已达肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整)；Ⅳ度撕裂(肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露)。④会阴侧切率；⑤器械助产率；⑥并发症：局部血肿、局麻药中毒、大小便失禁、直肠瘘、胎儿损伤。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，计数资料以绝对数表示。正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验，计数资料比较采用χ²检验，等级资料比较采用秩和检验。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料比较

超声组产妇40例均全部经阴道分娩成功，盲探组39例分娩成功，1例因持续性枕后位中转为剖宫产退出研究。两组产妇在年龄、BMI、ASA分级及新生儿体重等方面的差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

2.2 超声下解剖结构清晰度

超声下解剖结构清晰度优为55%(22/40)，良好为40%(16/40)，差为5%(2/40)。

2.3 两组产妇疼痛评分比较

与宫口开全时VAS评分相比，两组产妇在第二产程行阴部神经阻滞后，各时间点疼痛评分均明显下降(P < 0.05)。组间比较VAS评分在第二产程胎头拔露时与第三产程会阴缝合时差异均有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

2.4 两组产妇会阴情况、助产率及并发症比较

两组产妇均未出现Ⅲ度以上会阴撕裂，超声组会阴完整、Ⅰ度撕裂、Ⅱ度撕裂率分别为5%(2/40)、77.5%(31/40)、17.5%(7/40)；盲探组分别为2.6%(1/39)、58.9%(23/39)、38.5%(15/39)，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。超声组会阴侧切率明显低于盲探组，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组产妇器械助产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组产妇均未出现局麻药中毒、直肠损伤等并发症，但超声组局部血肿发生率明显低于盲探组，差异有统计学意义(P < 0.05，表 3)。

3 讨论

随着舒适化医疗的开展，麻醉医师需要与产科医师及助产士协作，使产妇在分娩全过程中尽可能达到心理和生理上的愉悦感和无恐惧感。研究证实在第二产程实施阴部神经阻滞可以缓解产妇第二产程疼痛，松弛阴道盆底组织，缩短第二产程，减少会阴撕裂，降低会阴侧切率，减轻产后会阴缝合疼痛，且不影响宫缩及产力^[3]。然而目前国内阴部神经阻滞均在盲探下根据解剖位置进行操作，无法保证麻醉药物准确注射至阴部神经周围，并且穿刺过程中有可能误伤伴行的阴部动静脉，形成血肿，重者伤及阴部神经或坐骨神经，造成产妇大小便失禁，性功能丧失等严重危害。如何精准安全的实施阴部神经阻滞，降低盲穿并发症是临床工作中亟待解决的问题。

近年来随着超声可视化技术的发展，在超声引导下行阴部神经阻滞术，可以实时显示神经、血管等重要解剖结构及其走行，准确定位神经，且能动态追踪麻醉药物扩散情况，确保麻醉效果，避免盲探穿刺相关并发症。国内外已有研究将超声引导下阴部神经阻滞技术用于治疗慢性会阴区域疼痛、骨盆疼痛等^[9-11]。研究表明超声引导下阴部神经阻滞与X线片、CT等其他可视化技术引导下的阴部神经阻滞相比，阻滞效果差异无统计学意义，而超声引导技术可以避免射线或荧光剂对医患的暴露，接受度高，更适合孕产妇的检查及操作引导^[12-13]。因此，本研究将超声引导下阴部神经阻滞术用于产妇生产过程是可行的。

本研究超声组解剖结构清晰度结果表明，均可显示阴部动脉，仅有55%的产妇可清晰显示阴部神经位置，可能与坐骨棘水平阴部神经较细、直径仅4~6 mm有关。虽然仍有40%的产妇阴部神经位置不能准确判定，但可根据阴部动脉、骶棘韧带、骶结节韧带的解剖位置来推断，局麻药准确注射在该区域内仍可使阴部神经阻滞完善。本研究中超声下解剖结构清晰度优良率高达95%，与BELLINGHAM等^[14]的研究结果相似，表明超声引导可极大的提高阴部神经阻滞的精准性，并防止误伤阴部血管。

两组产妇在第二产程接受阴部神经阻滞后，其VAS评分均明显下降，提示超声引导与盲探穿刺行阴部神经阻滞均可有效缓解产妇疼痛，本研究结果与秦静^[15]的研究结论阴部神经阻滞在第二产程镇痛的有效性相符。超声组产妇在第二产程胎头拔露及第三产程会阴缝合时镇痛效果均优于盲探组(P < 0.05)，且会阴侧切率及会阴撕裂伤程度低于盲探组(P < 0.05)，表明超声组产妇麻醉效果更佳，同时能取得更好的会阴保护作用。此外，两组产妇器械助产率无明显区别(P>0.05)，分析原因可能与纳入产妇均未行硬膜外分娩镇痛，在第二产程中产力未受到影响有关。

术后并发症观察中，两组产妇均未出现局麻药中毒，这与操作者在注药过程中反复回抽有关，一旦发现回抽有鲜血，立即停止注射，调整进针方向。结果显示超声组术后局部血肿发生率明显减少(P < 0.05)，表明在超声引导下安全性更高，可以在穿刺过程中有效地避开阴部血管，降低术后局部血肿的发生率。

由于常规的局部麻醉存在麻醉效果不完善，而超声引导下阴部神经阻滞能够精准定位，熟练者可在5~10 min内完成操作，不影响产程进展，明显降低了会阴相关并发症的发生率，提高产妇的舒适度。但是，本研究仍存在一定局限性，仅观察第二产程的镇痛效果，而随着椎管内分娩镇痛率的日渐提高，第一产程椎管内阻滞联合第二产程超声引导下阴部神经阻滞的效果如何有待进一步研究。

综上所述，超声引导下阴部神经阻滞与传统的盲探穿刺相比，其注射部位更精准，麻醉效果更确切，会阴保护效果更佳，并发症发生率更低，对经阴道分娩产妇而言是准确、有效、安全的分娩镇痛方法。