新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)是新生儿期常见急腹症之一,起病急,发展迅速,治疗不及时可很快恶化,病死率高,并发症多。NEC在早产儿发生率为3.0%~5.0%,主要与新生儿出生时胎龄有关[1],病死率可高达50.0%[2]。随着各医疗机构对该病的重视和医疗水平的大幅度提高,大多数患儿经积极治疗后病情逐步稳定,但其后期并发症却有所提高。NEC后期并发症包括肠狭窄、胆汁淤积性肝病、短肠综合征等,其中肠狭窄是NEC后期最常见的并发症,其发生率为11.0%~35.0%[3]。NEC并发的肠狭窄系继发性肠狭窄,不同于新生儿先天性肠狭窄或肠闭锁。现将本院近年收治的79例新生儿小肠结肠炎后肠狭窄患儿的临床特点及诊疗体会进行总结和分析,以提高临床诊治水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料2014年4月至2018年6月重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科收治NEC后确诊出现肠狭窄住院患儿79例,其中男性48例,女性31例;足月产27例,早产儿52例(65.8%),平均年龄54.6 d(4~202 d),正常出生体质量儿36例,低出生体质量儿(< 2 500 g)39例,其中极低出生体质量儿(< 1 500 g)5例,出生体质量不详4例。NEC Bell分期Ⅰ期20例,Ⅱ期52例,Ⅲ期7例。均内科保守治疗。纳入标准:①明确NEC病史并保守治疗住院甚至多次保守治疗住院的患儿;②术中探查并病理检查确诊为肠狭窄。排除标准:①因消化道穿孔或入院时病情危重急诊行造瘘术患儿;②患儿监护人未签署知情同意书者。本研究经本院伦理委员会审核批准[2019年伦审(研)第83号],纳入病例均与患儿监护人签署知情同意书。
1.2 临床表现诊断为NEC的79例患儿均有明确病史。经内科保守治疗成功后,患儿出现饮食后不同程度的腹胀(63.3%,50/79)、血便(48.3%,38/79)、喂养不耐受(35.4%,28/79)、呕吐(25.3%,20/79)。
1.3 方法所有患儿术前行X线腹部立卧侧位片,73例行消化道造影术,69例行直肠黏膜活检术,所取组织行免疫组织化学检查,采用S-P法,DAB染色。患儿均接受手术治疗。6例因失联而失访,73例得到完整随访。采用门诊随访与电话随访相结合,主要随访内容为:患儿食欲,大小便情况,有无腹胀、腹泻及体质量等。
2 结果 2.1 辅助检查79例NEC后肠狭窄患儿术前均行X线检查,71例患儿有阳性发现,腹部立卧侧位片主要表现为肠道动力性改变或多组连续充气扩张的肠曲影,立位见数个高低不等液气平,部分肠间隙增宽(图 1)。73例术前行钡剂灌大肠造影,58例提示肠狭窄,主要为狭窄样表现(图 2A)及盲端样表现(图 2B)。9例未见明显异常,6例提示胎儿型结肠(图 2C)。69例术前行直肠黏膜活检,其中3例直肠黏膜下未见神经节细胞(CR阴性),提示为巨结肠(图 3)。NEC后肠狭窄病变肠管的病理表现主要是局部组织充血、出血或坏死并伴急慢性炎症细胞浸润,肠壁黏膜下可见发育较差的神经细胞(图 4)。
2.2 肠狭窄出现的部位
79例患儿中,回肠狭窄14例,结肠狭窄65例,其中升结肠狭窄21例,结肠肝区狭窄5例,横结肠狭窄25例,结肠脾曲狭窄7例,降结肠狭窄28例,乙状结肠狭窄15例,其中两处及以上狭窄30例。
2.3 肠狭窄出现的时间53例患儿明确肠狭窄出现时间,其中 < 14 d 1例,15~28 d 5例,29~42 d 22例,43~56 d 11例,57~70 d 8例,>70 d 6例。最短为12 d,最长182 d,平均时间46.5 d,中位时间41 d。
2.4 手术情况及预后71例行Ⅰ期肠狭窄切除吻合术,术后平均7 d开始进食,最长时间为17 d,术后平均住院时间14 d;5例行Ⅰ期近端肠管造口术,术后平均4 d进食,10 d出院,术后3~6个月行肠狭窄切除术+造口关闭术。3例术前直肠黏膜活检提示肠无神经节细胞,给予行巨结肠根治术,术后10 d出院。术后5例因营养不良出现切口感染全层裂开,予以Ⅱ期缝合。1例出现吻合口瘘伴气腹,给予造瘘术,术后3个月再次行造口关闭术,术后2周出院。出院后73例门诊及电话随访,3例术后出现粘连性肠梗阻表现,2例保守治疗,1例再次手术行肠粘连松解术后好转出院。8例因反复腹泻,导致营养不良及脱水,再次入院1~3次,最终痊愈出院。其余患儿均恢复较好,食纳正常,大便基本成形,无明显浠水便及排便次数高于正常同龄儿,体质量增长与正常儿相比无明显迟缓,无粘连性肠梗阻等术后并发症。
3 讨论NEC是新生儿特别是早产儿和低出生体质量儿常见的一种急腹症,发病迅速,病死率高。近年来,随着对该病的深入认识和研究,以及围产期新生儿科的发展,医疗水平大幅提高,大多数患儿包括早产儿及低出生体质量儿,经过急性期积极治疗后病情逐步稳定,但NEC患儿相应肠狭窄发生率逐年上升[3-4]。不同于新生儿先天性肠狭窄或肠闭锁,NEC并发的肠狭窄为继发性。多数学者认为,炎症反应及血管内血栓形成导致的肠壁缺血性损伤修复是继发性肠狭窄或肠闭锁的主要病理机制[5],特别是既往便合并肠道炎症性病变的患儿[6]。另外,肠管粘连、肠管及其系膜供血血管被粘连索带压迫,机械性压力导致肠壁的供血中断,造成肠壁缺血性坏死、炎症反应及瘢痕修复,可能也是肠狭窄或闭锁原因之一[7]。NEC后肠道损伤瘢痕修复形成的肠狭窄多见,很少形成肠闭锁。本组73例术前钡剂灌肠患儿,3例钡剂无法通过病变部位,术中证实为肠闭锁,其余均为肠狭窄。
肠狭窄作为NEC患儿最常见的并发症,本组53例有明确时间记录患儿中,肠狭窄发生时间主要集中在NEC后第4~8周(62.3%,33/53),平均时间46.5 d,中位时间41 d,远大于国内之前报道的平均29.7 d[8],与SCHIMPL等[9]研究结果基本一致。出现时间差异可能的原因除禁食时间的长短以及奶量耐受程度不同[5]之外,可能还与患儿NEC分期及肠狭窄发生病理机制不同有关,其具体原因尚需进一步的探讨和研究。肠狭窄发生部位80%以上主要在结肠,本组病例结肠狭窄占82.3%(65/79),与文献[9-10]报道基本一致。本组病例中,升结肠,横结肠及降结肠为最常累及部位,可能与该处血供较少,对缺血的敏感性更高有关[5]。需要注意的是,很多肠狭窄是多发的,本组病例多发肠狭窄发生率37.9%(30/79),国外报道高达50%[9]。因此,术中要仔细探查所有结肠段,特别是一期造瘘患儿,在行造口关闭术时更要仔细探查远端结肠,粘连严重探查不清时,可以向远端注入生理盐水以判断肠管通过性是否良好。
NEC后肠狭窄患儿的主要临床表现为给予经口进食后反复出现喂养不耐受,如腹胀、呕吐、胃潴留、便血等。其严重程度与NEC Bell分期具有一定相关性,Ⅱ期和Ⅲ期患儿在治疗过程中,更容易出现严重腹胀,排便减少,甚至便血等表现。因肠狭窄严重程度及梗阻部位的不同,患儿出现症状时间存在很大差异,造成诊断困难。本组病例明确诊断时间最短12 d,最长182 d,国外报道过1例NEC后11年继发肠狭窄病例[11]。对于造口患儿,狭窄段多处于造口远端,则往往无明显临床症状,二期手术关瘘前常规术前检查或术中发现狭窄。由于NEC后肠狭窄以消化道梗阻为主要临床表现,与其他疾病所致肠梗阻患儿在临床表现方面无明显差异,但患儿既往会有NEC病史[12]。这就要求临床医师对可疑患儿,特别是外院转诊患儿更要仔细询问既往史,以免错判,耽搁治疗。
腹部立卧侧位X线片,作为一种简便,经济易行的检查方法,对NEC后肠狭窄的诊断具有一定的参考价值[13]。影像学表现为固定扩张的肠管或低位肠梗阻,部分患儿可表现为肠管走行僵直,以及数个气液平。本组NEC患儿,在怀疑继发性肠狭窄时均行X线检查,89.8%(71/79)有阳性发现。消化道造影是NEC后肠狭窄的首选诊断方式,包括上消化道造影和结肠造影。NEC后肠狭窄大多发生于结肠,所以钡剂灌结肠造影是首选检查方法[14-15]。本组病例中73例术前行钡剂灌大肠造影检查,58例提示肠狭窄,并可大体判断狭窄部位;9例未见明显异常,改为全消化道造影,其中6例可见回肠末端梗阻,3例仍无明显阳性发现,因患儿腹胀明显,结合临床表现,行剖腹探查术,证实为回肠狭窄;6例提示胎儿型结肠,均行直肠黏膜活检术行鉴别诊断,病理检查提示直肠黏膜下可见神经节细胞或者可见发育较好的神经节细胞,排除全结肠无神经节细胞症,结合该组患儿均为早产低出生体质量儿,考虑为结肠本身发育欠佳,与狭窄段差异不明显所致。69例术前行直肠黏膜活检,其中3例提示为巨结肠。巨结肠性小肠结肠炎所致肠狭窄发生率不高,但不能忽视,本单位对疑似NEC后肠狭窄患儿及NEC后肠造瘘患儿,术前常规行直肠黏膜活检术。
外科手术是NEC后肠狭窄唯一有效的治疗手段。目前对手术方式的选择,多数采取Ⅰ期狭窄段切除肠吻合,以及必要时行术中肠冰冻活检手术[8, 16]。也可Ⅰ期行肠狭窄段切除并近端保护性的肠造瘘术,术后Ⅱ期再行肠造口关闭术[8]。另外,随着腔镜技术的不断发展,国外已常规采用腹腔镜探查NEC后肠狭窄[17]。术中肠狭窄部位判断对手术进程及手术方式选择至关重要,肠狭窄部位主要表现为肠管变细、变小,肠管壁增厚、僵硬,狭窄部分的肠管有浆膜外明显的纤维渗出甚至索带形成及肠壁与周围粘连,判断困难时可以肠管内注水,观察注水实验是否通过缓慢或者困难。本组病例中79例NEC后肠狭窄患儿中,71例行Ⅰ期肠狭窄切除肠吻合术,术后恢复好。NEC后肠狭窄患儿围手术期管理,关系到术后肠道功能恢复的快慢。由于部分结肠切除,易导致水分及营养物质丢失,造成营养不良及水、电解质紊乱等问题[18]。因此,给予充足的肠外营养及尽早进行肠内营养有利于患儿机体代谢及生长发育。本组患儿在新生儿外科完成手术后,联合新生儿内科、营养科、肝胆外科制定围手术期治疗方案,术后1例出现吻合口瘘伴气腹,给予造瘘术,术后3个月再次行造口关闭术,恢复良好。5例切口裂开,主要是早产低出生体重儿,加上肠狭窄确诊前长期禁食,营养状况差所致,给予Ⅱ期缝合后,长期营养支持好转出院。长期随访,3例术后出现粘连性肠梗阻表现,2例保守治疗,1例再次手术行肠粘连松解术后好转出院,与国内外报道一致[8, 19]。
综上,肠狭窄是NEC后常见并发症,特别是早产儿及低出生体质量儿,对于反复喂养不耐受,腹胀及肠梗阻患儿,要考虑到该病的可能,在条件允许下完善消化道造影及直肠黏膜活检术,以判断有无狭窄及除外先天性巨结肠,明确诊断后及时行手术治疗,因肠狭窄部位往往多发,需仔细探查所有肠段。根据肠狭窄部位及程度选择相应术式,多数行Ⅰ期狭窄段切除肠吻合术,必要时可分期手术,多数可取得较好治疗效果,预后好。
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