2. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院：急救部
2. Department of Emergency, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038, China
眼内炎是眼科内眼手术的严重并发症，尽管其发生率仅为0.3%~1.2%，但严重者可致盲，甚至摘除眼球[1-2]。由于眼球间质透明和组织脆弱等特点，决定了内眼手术对无菌要求极高。结膜囊为内眼手术必经途经，术前结膜囊冲洗是预防术后眼内感染、保证手术效果的重要措施[3-5]。目前眼科术前结膜囊处理以滴用抗生素眼药和冲洗结膜囊这两种方法为主[6-7]。喹诺酮类滴眼液如氧氟沙星或左氧氟沙星等是作为临床常用的一类广谱抗生素，被广泛应用于内眼手术的预防性用药。长期使用广谱抗生素，使得耐药菌过度生长，打破结膜囊正常菌群动态平衡，引起菌群失调，反而造成条件致病菌的感染，引发眼内炎[8]。而结膜囊冲洗法可弥补抗生素耐药弊端，其效果佳，目前临床上使用的结膜囊冲洗液种类多样，效果不一; 研究显示使用碘伏液对结膜囊进行冲洗杀菌的效果较好，但是不同浓度的碘伏液在临床上的安全性有待考究[9]。有研究报道使用0.1%安多福消毒液冲洗后出现泪膜稳定性下降，部分患者出现痒、痛、异物感、烧灼感等不适症状[10]。但目前国内外对结膜囊冲洗尚无通用的临床标准，极大地限制了其临床应用。经过前期调研及文献查阅，生理盐水因副作用小、抑菌效果较好而作为多家医院内眼手术前结膜囊冲洗的首选。但在冲洗剂量的选择上为5~250 mL，其冲洗效果也参差不齐[11-13];临床上常在眼部污染手术前进行多次结膜囊冲洗，以降低潜在感染概率，但均缺乏循证依据证明其有效性，目前鲜见冲洗液剂量、次数效果分析及对患者造成的医源性损伤的相关报道。因此，找到最佳的结膜囊冲洗剂量和冲洗次数，分析其结膜囊细菌含量和各项眼专科指标，指导临床急诊内眼手术前的准备方式，意义重大，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2016年9月至2017年5月陆军军医大学第一附属医院眼科拟行内眼手术的患者126例(126眼)进行不同剂量研究，按随机数字表法分为A、B、C 3组，每组42例(42眼)，给予不同剂量处理方案。本研究为无创操作，为满足样本量及不受后续治疗影响，需要以招募健康志愿者的方式模拟急需当日手术患者进行结膜囊冲洗，选取126例志愿者(眼科体检健康人群)进行不同间隔时间研究，按随机数字表法分为D、E、F 3组，每组42例(42眼)，根据剂量研究结果，给予不同冲洗次数及间隔时间处理方案。研究对象均签署知情同意书，研究方案通过本院伦理委员会审批[2016年科研第(78)号]。
1.2 纳入标准和排除标准 1.2.1 不同剂量研究纳入标准：①年龄＞18岁，性别不限; ②拟行内眼手术患者，使用抗生素眼液前，术前1 d有冲洗结膜囊医嘱，且能主动配合。排除标准：经眼科医师检查，为开放性眼外伤及眼部感染性疾病如细菌性角膜炎、结膜炎及慢性泪囊炎等。
1.2.2 不同间隔时间研究纳入标准：①年龄＞18岁，性别不限; ②近1个月内未使用任何眼药及进行眼部接触性检查或治疗者; ③无外伤者。排除标准：①佩戴隐形眼镜者; ②经眼科医师检查，为开放性眼外伤及眼部感染性疾病如细菌性角膜炎、结膜炎及慢性泪囊炎等。两组研究排除标准相同，患者和志愿者结膜囊内菌群均无外伤及感染因素的影响。
1.3 方法 1.3.1 结膜囊冲洗方法不同剂量研究：采用生理盐水作为术前结膜囊冲洗液。对符合纳入标准的内眼手术患者进行常规术前1 d结膜囊冲洗1次。其中A组冲洗剂量为5 mL，B组冲洗剂量为15 mL，C组冲洗剂量为30 mL，每组各42例。3组患者除了冲洗量不一致外，其他干预措施如术前准备中的冲洗泪道、消毒术野皮肤等按围手术期处理规范，其操作均一致。每次冲洗前后记录结膜囊细菌培养阳性率和各项眼专科指标。冲洗步骤如下：患者取坐位或者仰卧位，分别用5、15、30 mL注射器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)连接冲洗针头，将生理盐水冲洗液距离术眼4 cm高度(避免距离太近污染针头及碰伤眼球)，匀速冲洗结膜囊，同时嘱患者上下左右转动眼球(避开角膜，不遗忘内眦部)，使生理盐水充分与眼球接触以达到彻底冲洗的目的。所有研究对象结膜囊冲洗由同一名高年资主管护师完成。
不同间隔时间研究：依据细菌繁殖规律[14]进行结膜囊冲洗间隔时间研究，并根据眼部周围腺体排出规律及预实验结果，采用不同剂量研究优选出的最佳冲洗剂量分别冲洗结膜囊3次，其中D组冲洗间隔时间为0.5 h，E组冲洗间隔时间为1.0 h，F组冲洗间隔时间为1.5 h。在每次冲洗前后记录结膜囊细菌阳性率和各项眼专科指标。冲洗步骤同不同剂量研究。
1.3.2 结膜囊采样及细菌培养方法患者取坐位或者仰卧位，头稍后仰，分开上下眼睑，暴露下眼睑穹隆部，转开眼睑后，用无菌棉拭子放于下穹隆部内，自一端向另一端呈水平方向涂拭下穹隆结膜，旋转拭子另一面，注意不要遗漏内眦部，再往返涂拭1次后将棉拭子置于无菌试管内，随后松开眼睑，避免接触睫毛或眼睑皮肤造成污染。标本采集后即送检。将采样后的结膜囊棉拭子接种于哥伦比亚血琼脂培养基(重庆庞通医疗器械有限公司)后，37 ℃恒温培养箱(B6120，德国HerAeus公司)培养24 h后观察结果，若未生长菌落，则记录为阴性，有生长菌落，记录为阳性。
1.3.3 泪膜破裂时间检测每次冲洗后立即进行泪膜破裂时间测定。轻拉被检者下睑，将湿荧光素钠试纸条接触其穹窿部，眨眼数次后，裂隙灯下钴蓝光观察，秒表测定由最后1次瞬目完成至角膜上出现第1个“黑点”或“黑斑”为止，读数为秒，连续测3次，取平均值。
1.3.4 眼内炎检查参考《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)》[15]进行眼内炎检查。具体包括以下内容：①检查视力、视功能及眼底; ②进行眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及B超检查，行血白细胞计数、血C反应蛋白测定等辅助检查; ③在确诊时必须鉴定致病菌，行细菌培养和药物敏感性试验。
1.4 疗效评价指标 1.4.1 观察指标冲洗前后细菌阳性率比较; 观察术后2周不同剂量研究组患者局部刺激症状和眼内炎发生率; 冲洗后泪膜破裂时间统计。
1.4.2 结膜充血及角膜受损情况分级标准结膜充血情况按球结膜充血分级标准：①无充血：(－); ②轻度充血(+)：充血局限在睑裂部，血管呈鲜红色; ③中度充血(++)：充血明显可达穹隆部，血管充血呈深红色; ④重度充血(+++)，整个结膜弥漫性充血，血管充血呈紫色。
角膜受损情况按角膜荧光素染色评分：阴性为0分; 点状散在斑点，数目1~5个为1分; 明显点状染色，数目6~10个为2分; 明显点状染色，数目≥11个，或浅层角膜染色点融合成片状为3分。
1.5 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以x±s表示。组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，多组两两比较采用LSD(最小显著性差异)分析; 计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 一般资料符合纳入标准的不同剂量研究中，126例患者均无术前炎症反应，3组平均年龄、性别、内眼手术类型比较差异无统计学意义(表 1)。所招募的3组志愿者其年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(表 2)。
| 组别 | 例数/眼 | 年龄/岁(x±s) | 性别(例) | 内眼手术(例) | |||
| 男 | 女 | 白内障手术 | 玻璃体切除 | ||||
| A组 | 42 | 45.0±6.3 | 24 | 18 | 38 | 4 | |
| B组 | 42 | 43.0±5.8 | 26 | 16 | 36 | 6 | |
| C组 | 42 | 46.0±5.4 | 20 | 22 | 38 | 4 | |
| 组别 | 例数/眼 | 年龄/岁(x±s) | 性别(例) | |
| 男 | 女 | |||
| D组 | 42 | 35.00±4.90 | 23 | 19 |
| E组 | 42 | 38.00±6.20 | 25 | 17 |
| F组 | 42 | 39.00±6.50 | 21 | 21 |
2.2 不同剂量生理盐水冲洗研究结果对比分析 2.2.1 细菌培养阳性率
3组患者冲洗前结膜囊细菌阳性率差异无统计学意义; 冲洗前后组内结膜囊细菌培养阳性率对比分析，A、B、C 3组患者冲洗后细菌阳性率较冲洗前均明显减少，差异具有统计学意义(P < 0.05);冲洗后3组患者组间对比较，差异无统计学意义(表 3)。
| 组别 | 冲洗前 | 冲洗后 | χ2值 | P值 |
| A组 | 18(42.85) | 6(14.29) | 1.91 | 0.019 |
| B组 | 21(50.00) | 7(16.67) | 2.42 | 0.014 |
| C组 | 17(40.48) | 5(11.90) | 2.36 | 0.021 |
2.2.2 结膜充血情况
3组患者均未出现中度(++)和重度(+++)充血; 随剂量加大，其结膜充血例数增加，3组轻度结膜充血率差异具有统计学意义(P < 0.05);其中C组结膜充血率(30.95%)显著高于A组(9.52%)(P < 0.01，表 4)。
| 组别 | 无充血(－) | 轻度充血(+) | χ2值 | P值 |
| A组 | 38(90.48) | 4(9.52) | 6.088 | 0.028 |
| B组 | 34(80.95) | 8(19.05) | ||
| C组 | 29(49.05) | 13(30.95)a | ||
| a:P < 0.01，与A组比较 | ||||
2.2.3 3组患者结膜囊冲洗后角膜荧光素染色、局部刺激征及感染性眼内炎情况
3组患者冲洗后角膜荧光素染色均为阴性，无点状上皮脱落; 经生理盐水结膜囊冲洗后，A组未出现局部刺激症状，B组出现1例，C组出现6例，其中A组局部刺激症状发生率显著低于C组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。3组患者术后2周随访，均无感染性眼内炎发生。
2.3 不同间隔时间研究结果对比分析 2.3.1 细菌培养阳性率依据剂量研究结果，采用5 mL生理盐水匀速冲洗结膜囊。在不同间隔时间D、E、F组中，3次冲洗后其细菌阳性率明显降低(P < 0.05);第1次冲洗后，3组间细菌培养阳性率差异具有统计学意义(P < 0.05)，其中D、E组阳性率低于F组(P < 0.05)，D组与E组间无明显差异; 第2、3次冲洗后，3组间细菌培养阳性率差异具有统计学意义(P < 0.05)，其中E组阳性率低于D、F组(P < 0.05)，D组与F组间无明显差异(表 5)。
| 组别 | 冲洗前 | 1次冲洗后 | 2次冲洗后 | 3次冲洗后 | χ2值 | P值 |
| D组 | 16(100.00) | 9(56.25) | 7(43.75) | 3(18.75) | 3.24 | 0.022 |
| E组 | 19(100.00) | 10(52.63) | 6(31.58)a | 2(10.53)a | 2.87 | 0.016 |
| F组 | 20(100.00) | 13(65.00)ab | 8(40.00)b | 4(20.00)b | 2.49 | 0.035 |
| a：P < 0.05，与D组比较; b：P < 0.05，与E组比较 | ||||||
2.3.2 泪膜破裂时间
在不同间隔时间经3次冲洗后，D组泪膜破裂时间短于冲洗前，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，E组和F组均无明显差异; 第1、2次冲洗后，3组间泪膜破裂时间比较差异均无统计学意义; 第3次冲洗后，D组泪膜破裂时间短于E、F组(P < 0.05)，E组与F组间无明显差异(表 6)。
| 组别 | 冲洗前 | 1次冲洗后 | 2次冲洗后 | 3次冲洗后 | F值 | P值 |
| D组 | 12.7±2.5 | 11.7±3.1 | 10.3±2.3 | 7.8±3.9 | 3.38 | 0.041 |
| E组 | 12.3±2.2 | 11.3±2.7 | 11.5±3.1 | 10.2±3.6a | 2.96 | 0.055 |
| F组 | 12.5±1.9 | 12.1±2.4 | 11.2±3.4 | 11.3±4.1a | 3.23 | 0.071 |
| a：P < 0.05，与D组比较 | ||||||
3 讨论
近年来，随着白内障、青光眼、玻璃体手术的大量开展，术后眼部感染的发生率呈上升趋势[3, 16]。眼部感染导致的眼内炎是内眼手术中最严重的并发症之一，极大影响患者手术成功，甚至导致患者失明[17]。有研究表明术前无感染的患者结膜囊细菌培养率为51.6%[18]。金黄色葡萄球菌是引起眼内感染的主要病原菌，近年来耐药金黄色葡萄球菌的感染发生率呈上升趋势。研究显示：在多位点序列分型分析中，ST5和ST764 (ST5变异体)是角膜炎和健康结膜囊耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株中最常见的序列类型，从角膜炎和健康结膜囊分离出的MRSA菌株具有相似的基因型特征[19]。术后眼内炎的致病菌与自然发生在结膜囊的致病菌有相当程度的重叠[20]，因此术前有效杀灭或清除结膜囊内细菌对提高手术成功率意义重大[21]。传统抗生素如庆大霉素、氧氟沙星等也常作为术前结膜囊的冲洗液，其杀菌效果虽明显，但产生的副作用也不容忽视[22]。若使用不当，可引起结膜、角膜、虹膜、视网膜及眼部神经的毒性损害。目前临床应用的结膜囊冲洗液种类较多，如氨基糖苷类抗生素溶液、生理盐水、高锰酸钾溶液及碘伏等，临床应用效果不一。碘伏对结膜有轻微的刺激作用，应用时需避免停留时间过长对角膜上皮损害，造成角膜水肿，影响手术操作; 但停留时间短，又达不到消毒效果[23]。生理盐水既具有抑菌效果，又经济、方便、舒适、安全无毒、刺激小，是应用最为广泛的眼科结膜囊冲洗液。但是目前对生理盐水冲洗剂量、冲洗次数等均缺乏统一标准，限制其临床使用。其冲洗过量，可能会导致患者出现干眼症、局部刺激征等不良反应; 而冲洗不足，却难以实现细菌有效清除的目标。临床上常在眼部行污染手术时进行多次结膜囊冲洗，以降低感染概率，但均缺乏数据证明其有效性，因此，研究生理盐水最优冲洗剂量、不同冲洗次数及间隔时间的抑菌效果，对降低细菌感染性眼内炎的发生有重要意义。
本研究采用5、15、30 mL剂量的生理盐水作为冲洗液，3组患者冲洗后结膜囊细菌阳性率较冲洗前均明显减少(P < 0.05)，表明生理盐水具有良好的抑菌效果，与郝廷静[24]研究一致; 然而，随着冲洗剂量逐步增加，并未观察到抑菌效果明显增加，C组冲洗前后结膜囊细菌阳性率均低于A组和B组，3组间冲洗前后结膜囊细菌阳性率比较差异无统计学意义，3组均无感染性眼内炎发生，表明生理盐水抑菌效果无明显的剂量依赖性。究其原因，眼部区域面积较小，适量生理盐水冲洗可清除结膜囊细菌，但是其本身却不类似于抗菌素可直接杀灭细菌; 因此，并非冲洗剂量越大细菌清除效果越好。随着冲洗剂量增加，可明显观察到其结膜轻度充血例数增加：当用30 mL冲洗结膜囊时，13例(31%)患者存在轻度充血，而用5 mL冲洗时仅有4例(9.5%)患者出现轻度充血。黎媛[13]分别采用250 mL生理盐水对60例患者进行结膜囊术前冲洗研究，其常温生理盐水冲洗下15 min内46例患者出现结膜充血，其中23例重度充血，10例中度充血; 同样的加温生理盐水，出现20例充血，其中2例重度充血，8例中度充血; 表明剂量增加后会在一定程度上增加患者眼部刺激，引起结膜充血，过量生理盐水冲洗对结膜刺激过大，不宜选用。本研究中，5 mL剂量冲洗患者无局部刺激症状发生，而30 mL剂量患者出现6例(14.29%)，高剂量组局部刺激症状发生率显著高于低剂量组(P < 0.05)，可见5 mL为最佳冲洗量，其不仅可节约成本，同时可降低局部刺激产生; 同时，3组患者均无感染性眼内炎发生，与辜转荣等[25]研究报道一致，进一步验证了生理盐水冲洗结膜囊可有效清除细菌，降低感染发生率。
正常结膜囊可以带有细菌，如表皮葡萄球菌、类白喉杆菌和金黄色葡萄球菌等，且55岁以上人群带菌率明显增高[26]。在适宜条件下，多数细菌繁殖速度较快，分裂1次仅需20~30 min，单次冲洗后仍有细菌持续增殖[27]。尤其是急诊手术时，患者眼部常常暴露严重，菌群复杂，繁殖迅速，难以预防性使用抗生素或大剂量地进行结膜囊冲洗。因此，我们研究多次小剂量的冲洗是否可快速、有效减少细菌量。依据细菌繁殖及眼部周围腺体排出规律和预实验结果，分别研究每间隔0.5、1.0、1.5 h用5 mL生理盐水冲洗结膜囊3次，发现经过3次冲洗后，3组细菌阳性率均明显减少(P < 0.05)，表明适当增加冲洗次数可减少细菌量; 对比不同间隔时间，每间隔0.5 h和1.0 h冲洗组第1次冲洗后细菌培养阳性率均显著低于每间隔1.5 h冲洗组(P < 0.05)，每间隔0.5 h和1.0 h组无明显差异; 随着冲洗次数增加，在第3次冲洗后，每间隔1.0 h冲洗组阳性率低于0.5、1.5 h组(P < 0.05)，0.5、1.5 h组差异无统计学意义。但频繁使用药液有可能因泪液分泌量的减少而导致干眼，因此，采用泪膜破裂时间以判断干眼的程度，研究结果表明经3次冲洗后0.5 h组平均泪膜破裂时间短于冲洗前，表明短时间内多次冲洗会影响泪液分泌; 间隔1.0 h组和1.5 h组冲洗3次对泪膜破裂时间无明显影响。表明随着时间延长，眼表微环境的重新建立，泪膜功能需要在1.0 h后接近冲洗前水平。
综上所述，在常规择期手术中，术前1~2 d使用抗生素眼液结合术前1 d用5 mL生理盐水结膜囊冲洗，可有效抑制细菌生长; 而对急诊手术而言，没有充足时间提前预防使用抗生素类滴眼液，根据本研究结果，对于高眼压、视网膜脱离等伴有泪道阻塞患者需急诊手术情况下，术前间隔1.0 h 3次以上小剂量(5 mL)冲洗结膜囊，对眼部刺激小，可有效降低细菌阳性率，使潜在的感染概率降低，不失为一个很好的解决办法，其简单、易行、经济，且效果明显。
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