2. 214023 江苏 无锡,南京医科大学附属无锡人民医院:产科;
3. 214002 江苏 无锡,南京医科大学附属无锡市妇幼保健院产科
2. Department of Obstetrics, Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi, Jiangsu Province, 214023;
3. Department of Obstetrics, Wuxi Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi, Jiangsu Province, 214002, China
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常,其中包括妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者[1]。近年来生活水平提高和生活方式改变、孕前肥胖和高龄孕妇不断增加、产前糖代谢筛查的普及等因素使GDM的发病率逐年增加。GDM将会增加产妇以及新生儿近期及远期并发症的风险,包括巨大儿、肩难产、早产、产伤、新生儿死亡、呼吸窘迫综合征及剖宫产等。虽然大多数GDM患者在妊娠结束后症状会自然消退,但对于母亲和子代的近远期健康造成的不良影响却是显著而持久的[2]。李光伟教授主持的中国大庆糖尿病预防研究结果[3]表明,对饮食、运动等生活方式进行干预,可以有效预防2型糖尿病的发生。GDM与2型糖尿病有类似的发病机制,本研究以门诊产检的孕妇为对象,对GDM高危孕妇进行随机对照试验,旨在探讨早期生活方式干预对高危人群GDM发病率的影响,观察生活方式干预可否预防高危产妇妊娠糖尿病的发生。
1 资料与方法 1.1 病例来源本研究为临床前瞻性随机对照研究,研究对象为2014年2月至2015年1月在无锡市人民医院、无锡市妇幼保健院门诊产检的孕妇共14 141例。从初次进行产检开始随访至妊娠过程结束。
1.2 测量指标经南京医科大学附属人民医院伦理委员会审批(2013),初次产检时,在签署知情同意书的情况下,由专业产科护士对其进行高危因素问卷调查,其中详细记录孕妇的年龄、身高、孕前体质量、受访时体质量、末次孕期、孕周、预产期、既往不良产史以及是否有糖尿病、高血压等家族史。
1.3 高危因素定义年龄≥30岁;孕前体质量指数(BMI)≥24 kg/m2;慢性高血压病史;甲亢史;贫血史;反复念珠菌阴道炎(RVVC)史;乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性;Ⅰ级亲属患糖尿病;Ⅰ级亲属患高血压;糖尿病家族史;高血压家族史;多囊卵巢综合征(PCOS);巨大儿史;GDM史;既往有不良产史(早产、死胎、死产、畸形胎儿、新生儿死亡或不明原因的新生儿死亡),有其中一项者,即可判定GDM高危人群[4]。
1.4 分组和随访 1.4.1 分组14 141例孕妇无GDM高危因素的产妇纳入正常对照组[n=8 290,年龄(26.36±2.13)岁];有GDM高危因素的产妇[n=4 869,年龄(27.32±3.79)岁]随机分为高危干预组[n=3 645,年龄(27.35±3.85)岁]和高危对照组[n=1 224,年龄(27.29±4.12)岁],两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。
1.4.2 随访流程3组均同时接受常规门诊产前检查和孕妇健康宣教,包括妊娠期间的记录孕妇血糖、体质量增长等情况,随访至分娩结束,了解相关妊娠结局资料。高危干预组进行门诊系统管理及早期生活方式干预(具体见“干预措施”)。
1.4.3 随访终点确诊GDM即为随访终点,GDM孕妇由内分泌专科医师按照2014版“妊娠合并糖尿病诊治指南”进行降糖治疗和血糖监测,后续观察至妊娠终止,记录妊娠结局。无GDM的产妇按所在组别要求继续随访至妊娠终止,记录妊娠结局。具体流程见图 1。
1.5 干预措施 1.5.1 知识宣教
在初次产检时统一建卡,对其开展健康知识讲座,内容包含GDM诊断、GDM高危因素排查、常见母婴并发症、血糖监测方法和血糖控制目标等,告知孕妇及其家属预防GDM的重要性,降低妊娠期的忧虑及紧张。
1.5.2 饮食指导对孕妇进行严格的饮食控制,由营养科专家按照少食多餐原则制定营养食谱,原则上确保孕妇自身的营养以及胎儿的生长发育所必需,避免饥饿性酮体的发生。
1.5.3 运动指导指导孕妇进行适当的运动,如每天散步或做中等量的体力活动半小时,最好在饭后休息半小时或者1 h后进行,以提高肌肉对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的利用,并做好监督工作(每周电话随访1次)。
1.5.4 自我血糖监测向孕妇说明自我血糖监测的重要作用,教会其正确的血糖监测方法,建议每周至少监测1次全天的空腹末梢血糖及三餐后2 h末梢血糖,同时告知患者理想的血糖控制范围。
1.5.5 发放记录本随访时发放饮食运动记录表及血糖监测本,根据饮食及运动情况、血糖监测、患者体质量增长及胎儿生长发育情况进行个体化膳食及运动指导,并及时调整方案。
1.5.6 定期电话随访和答疑产检时询问患者自我管理的相关情况,内容包括根据患者自我管理过程中存在的问题进行记录并提出修改建议,有效督促使其在日常生活中做好相关自我管理。针对个体不同的情况进行答疑,提高其治疗的依从性及自我管理效能。
1.5.7 筛查时机及诊断标准初次产前检查时测试空腹血糖,按照美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)和世界卫生组织(World Health Organization,WHO)建议采纳的由2010年国际妊娠糖尿病研究协会(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)推荐的GDM诊断标准:首次产检FBG≥7.0 mmol/L,或HbA1c≥6.5%,或OGTT负荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L,或随机血糖≥11.0 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者,即判断孕前患有糖尿病,予排除;其余均在孕24~28周进行75 g OGTT检查,空腹血糖≥5.1 mmol/L,1 h血糖≥10.0 mmol/L,2 h血糖≥8.5 mmol/L,任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠期糖尿病,同时需排除孕前糖尿病[5-6]。符合上述标准的孕妇即确诊为GDM,其余产妇为非GDM。
1.6 随访终点后续处理 1.6.1 GDM产妇确诊GDM即为随访终点。产妇确诊GDM后,常规产检的同时接受内分泌专科医师指导进行降糖治疗和血糖监测并后续观察至妊娠终止。
1.6.2 无GDM的产妇妊娠终止为随访终点。
1.7 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,均数比较进行独立样本t检验,率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 产科门诊GDM的发病率2014年2月1日至2015年1月31日在无锡市人民医院、无锡市妇幼保健医院产科门诊产检至妊娠结束的孕妇共14 141例。其中GDM患者1 617人,非GDM组12 524人,随访至妊娠结束,共有152名孕妇发生死胎、中孕引产(其中3名GDM患者,149名非GDM患者),982名孕妇失随访(其中96名GDM患者,886名非GDM患者),统计出无锡两家三级甲等医院产科门诊GDM发病率为11.43%(1 617/14 141),其中高危干预组孕妇进行生活方式干预。
2.2 早期生活方式干预对GDM发病的影响调查过程中失随访982名孕妇,将剩下的13 159名孕妇纳入分析,由表 1可知,正常对照组GDM的发病率为9.01%,明显低于高危人群组(P < 0.01),差异具有统计学意义。此外,高危干预组孕妇通过生活方式干预,GDM发病率13.42%,与高危对照组发病率23.28%相比,明显下降(P < 0.01),差异具有统计学意义(表 2)。
组别 | n | GDM人数 | 非GDM人数 |
正常对照组 | 8 290 | 747(9.01) | 7 543(90.99) |
高危人群组 | 4 869 | 774(15.90)a | 4 095(84.10) |
a: P < 0.01,与正常对照组比较 |
组别 | n | GDM人数 | 非GDM人数 |
高危干预组 | 3 645 | 489(13.42)a | 3 156(86.58) |
高危对照组 | 1 224 | 285(23.28) | 939(76.72) |
a: P < 0.01,与高危对照组比较 |
2.3 早期生活方式干预对GDM孕妇体质量影响
将高危对照组及干预组中的GDM患者入院时年龄、孕前体质量、孕前BMI比较,差异无统计学意义。由表 3可以看出,经过生活方式干预,至分娩前,干预组GDM患者的体质指数(BMI)明显低于对照组,差异具有统计学意义(P < 0.01),见表 3。
组别 | n | 年龄/岁 | 孕前体质量/kg | 孕前BMI/kg·m-2 | 产前BMI/kg·m-2 |
高危对照组 | 285 | 28.29±4.07 | 55.66±7.11 | 21.63±4.37 | 28.00±3.44 |
高危干预组 | 489 | 28.78±3.98 | 55.24±6.34 | 21.58±4.20 | 26.24±3.12 |
t | 1.024 | 0.502 | 0.038 | -8.549 | |
P | 0.777 | 0.617 | 0.267 | < 0.001 |
2.4 高危孕妇两组妊娠结局的比较
经过早期严格的生活方式干预,本研究统计得出高危干预组和高危对照组的剖宫产、引产/死胎、巨大儿、胎膜早破、妊娠高血压综合征、羊水过少等发生基本相似,高危干预组早产率、先兆早产率、胎儿生长迟缓率、羊水过多、宫内窘迫、产后出血率、妊娠合并贫血等并发症的发生明显低于高危对照组(表 4)。
组别 | n | 巨大儿 | 剖宫产 | 胎膜早破 | 早产 | 妊娠高血压综合征 | 先兆早产 |
高危干预组 | 489 | 41(8.38) | 335(78.73) | 93(19.02) | 10(2.0) | 29(5.93) | 8(1.64) |
高危对照组 | 285 | 33(11.58) | 176(61.75) | 46(16.14) | 28(9.8) | 22(7.72) | 7(2.46) |
χ2 | 16.048 | 2.125 | 1.012 | 559.054 | 0.936 | 710.914 | |
P | 0.154 | 0.056 | 0.314 | 0.000 | 0.333 | 0.000 | |
组别 | 胎儿生长迟缓 | 羊水过多 | 羊水过少 | 宫内窘迫 | 产后出血 | 贫血 | 引产、死胎 |
高危干预组 | 2(0.41) | 2(0.41) | 30(6.13) | 8(1.61) | 10(2.04) | 28(5.73) | 1(0.20) |
高危对照组 | 12(4.2) | 11(3.9) | 20(7.02) | 18(6.31) | 131(45.61) | 72(25.26) | 1(0.30) |
χ2 | 9.537 | 7.744 | 0.232 | 8.003 | 170.349 | 61.088 | 0.150 |
P | 0.002 | 0.005 | 0.630 | 0.005 | < 0.001 | < 0.001 | 0.699 |
3 讨论
因种族、筛查标准以及诊断方法的不同,各地妊娠期糖尿病的发病率差异较大,伊朗等国的报道为1%~ 14%[7]。自从2010年IADPSG提出新的诊断标准并被ADA及WHO认可后,GDM的发病率呈明显上升趋势。2008年我国学者任香梅等[8]研究显示GDM的发生率为1.7%~16.7%,我国妊娠糖尿病发病率逐年上升[9]。妊娠期胰岛素抵抗增加是GDM公认的主要病理生理机制。孕妇为了维持妊娠期糖代谢的平衡,其胰岛细胞在孕24~28周开始增生、肥大,代偿性增加胰岛素的分泌,至孕32~34周达到高峰。如果该阶段孕妇胰岛细胞分泌功能减退或胰岛细胞本身存在功能缺陷,则会造成糖代谢的紊乱,从而出现GDM或妊娠期糖耐量减低(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)[10]。本研究组前期研究结果提示孕前BMI≥24、年龄≥30岁、自然流产病史、DM家族史、孕期体质量增加≥16 kg等因素为GDM发生的独立危险因素, 妊娠期贫血可降低GDM发生。加强孕前、孕期高危因素筛查、干预,有利于减少GDM发生[11]。
因此我们开展进一步研究寻找预防GDM的有效方法。目前普遍认为GDM妇女是进展为代谢综合征的高危人群[12],GDM本质上是2型DM的前驱疾病或早期阶段。大多数GDM妇女在产后6~12周OGTT可恢复至正常,但GDM增加了日后母体患2型糖尿病的风险,且子代患代谢性疾病的风险也会增加[13]。研究表明[14],GDM高危人群如果不进行早期筛查,大部分将于妊娠中晚期发生GDM,并可增加合并感染的机会,导致早产、流产、胎盘早剥、羊水过多或过少、酮症酸中毒等不良妊娠结局。故早期对GDM高危人群的生活方式干预还是很有必要的。中国大庆糖尿病预防研究从1986年开始,对高危人群进行经过6年的生活干预,证明生活方式的干预可以有效改善胰岛素抵抗,降低糖尿病的年转化率[15]。国外学者研究亦发现对GDM高危孕妇进行严格饮食运动干预使GDM的发生率下降[16]。本研究的目的也主要是观察生活方式干预对GDM高危人群GDM发病率的影响。本研究入选的14 141名孕妇GDM发病率为11.43%(其中1 224名孕妇接受生活方式干预),与国内文献报道类似。除部分随访脱落人群外,在两家医院随访至分娩的13 159名研究对象中筛选出4 869名高危孕妇,占总人数的37.00%,可见GDM高危人群数量多可能是GDM患病率居高不下的原因之一。本研究的GDM高危人群中,经过早期综合模式的生活方式干预后,高危干预组孕妇GDM的发病率为13.42%,明显低于高危对照组的23.28%,提示生活方式干预可以预防GDM发生。
有研究表明,妊娠期(特别是妊娠早期)的体质量增加是GDM发病的高危因素[17]。一方面,孕期体质量增长过快,脂肪过度积累,增加的体脂分泌过多的瘦素、TNF-α等脂肪细胞因子,参加胰岛素抵抗的形成。另一方面,持续代偿性的胰岛素分泌增加,诱发高胰岛素血症,导致胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能障碍,肥胖的妇女GDM患病率是正常体质量女性的1.8~6.5倍[18]。近年来中国育龄期女性尤其是城市育龄期女性普遍存在营养过剩和运动量减少的问题,这使得育龄期妇女肥胖比例增加,这可能是中国妇女GDM患病率升高的原因之一。孕期体质量合理增长是预防和治疗GDM的关键。本研究发现,早期生活方式干预有效地控制了孕期体质量的增长,这也可能是减少GDM发病率的原因之一。
GDM孕妇的血糖值升高可对母亲及胎儿造成极大危害。由于孕妇未及时发现血糖增高,使得妊娠并发症明显增多,如妊娠高血压综合征、剖宫产率增加、巨大儿、早产、泌尿生殖系感染、酮症酸中毒、肩难产、新生儿高胰岛素血症和高胆红素血症、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等。GDM孕妇由于妊娠期血糖升高,可导致胚胎死亡流产。血糖升高也可致血管病变并发妊娠高血压综合征,患者抵抗力下降易合并感染。另一方面,母体血糖增高使胎儿血糖增高,出现高渗性利尿致胎尿排除增多造成羊水过多。羊水过多可使子宫过度膨胀,易出现子宫收缩乏力,造成产程延长和产后出血。破膜后,羊水大量流出,宫腔压力急速减低,使胎盘在子宫壁附着处剥离,出现胎盘早剥。此外,高糖刺激胰岛素过多分泌从而发生巨大胎儿。新生儿出生后脱离母体高糖环境,但由于胎儿高胰岛素血症存在易诱发低血糖。据报道,糖尿病母亲婴儿低血糖的检出率为30.95%,居新生儿并发症之首[19]。高胰岛素血症可使胎儿耗氧量增加,导致胎儿宫内慢性缺氧,造成胎儿宫内发育迟缓。高胰岛素血症可拮抗肾上腺皮质激素促进肺成熟的作用,使胎儿肺表面物质分泌合成减少,使新生儿呼吸窘迫综合征发生率升高,约为正常妊娠新生儿的5~6倍[20]。以上母婴并发症的发生严重危害了母婴健康,不利于优生优育。本研究发现,高危干预组在GDM发生前进行生活方式干预,其早产率、先兆早产率、胎儿生长迟缓率、羊水过多、宫内窘迫、产后出血率、妊娠合并贫血等并发症的发生显著低于高危对照组,提示早期生活方式干预可以改善GDM产妇的部分妊娠结局,有利于优生优育。
综上所述,本研究通过大样本研究分析,认为通过有计划的早期生活方式干预,严格个体化饮食控制及运动监督能够有效降低GDM的发生。证实了通过门诊定期随诊及电话随访进行生活方式干预的有效性,为在不同地区、不同层次的人群中开展预防糖尿病的生活方式干预提供了参考,建议临床推广,对GDM高危人群进行早期干预。与此同时,本研究将继续对患GDM产妇及其子代进行长期随访,从源头干预,降低妊娠期糖尿病以及2型糖尿病的发病风险。
[1] | American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2014, 37(1): S81–S90. DOI:10.2337/dc14-S081 |
[2] | CLAUSEN T D, MATHIESEN E R, HANSEN T, et al. Overweight and the metabolic syndrome in adult offspring of women with diet-treated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(7): 2464–2470. DOI:10.1210/jc.2009-0305 |
[3] |
李光伟, 张平, 王金平, 等. 中国大庆糖尿病预防研究中生活方式干预对预防糖尿病的长期影响—20年随访研究[J].
中华内科杂志, 2008, 47(10): 854–855.
LI G W, ZHANG P, WANG J P, et al. Long-term effects of lifestyle interventions on diabetes prevention in the Daqing diabetes prevention study in China—a 20-year follow-up study[J]. Chin J Intern Med, 2008, 47(10): 854–855. DOI:10.3321/j.issn:0578-1426.2008.10.028 |
[4] |
杨慧霞. 妊娠合并糖尿病的诊断[J].
中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16(11): 648–649.
YANG H X. Diagnosis of pregnancy complicated with diabetes[J]. Chin J Prac Gynecol Obstetr, 2000, 16(11): 648–649. DOI:10.3969/j.issn.1005-2216.2000.11.005 |
[5] | METZGER B E, GABBE S G. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J]. Diabetes Care, 2010, 33(3): 676–682. DOI:10.2337/dc09-1848 |
[6] | AGARWAL M M, BOULVAIN M, COETZEE E, et al. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: A World Health Organization Guideline[J]. Diabetes Res Clin Prac, 2014, 103(3): 341–363. DOI:10.1016/j.diabres.2013.10.012 |
[7] | HOSSEIN-NEZHAD A, MAGHBOOLI Z, VASSIGH A R, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes in Iranian women[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2007, 46(3): 236–241. DOI:10.1016/S1028-4559(08)60026-1 |
[8] |
任香梅, 黄水平, 邵继红, 等. 妊娠糖尿病发病率及危险因素分析[J].
中国妇幼保健, 2008, 23(21): 2954–2956.
REN X M, HUANG S P, SHAO J H, et al. The incidence and risk factors analysis of gestational diabetes mellitus[J]. Matern Child Health Care China, 2008, 23(21): 2954–2956. DOI:10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.017 |
[9] | ZHANG F, DONG L, ZHANG C P, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to 2008[J]. Diabet Med, 2011, 28(6): 652–657. DOI:10.1111/j.1464-5491.2010.03205.x |
[10] | RETNAKARAN R, QI Y, CONNELLY P W, et al. The graded relationship between glucose tolerance status in pregnancy and postpartum levels of low-density-lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in young women: implications for future cardiovascular risk[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(9): 4345–4353. DOI:10.1210/jc.2010-0361 |
[11] |
徐湘, 朱晓巍, 蒋艳敏, 等. 2748例住院孕妇妊娠期糖尿病发病率及危险因素的研究[J].
南京医科大学学报(自然科学版), 2015, 35(5): 695–698.
XU X, ZHU X W, JIANG Y M, et al. Study on the incidence and risk factors of gestational diabetes in 2748 hospitalized pregnant women[J]. J Nanjing Med Univ(Natur Sci), 2015, 35(5): 695–698. |
[12] | AKINCI B, CELTIK A, YENER S, et al. Prediction of developing metabolic syndrome after gestational diabetes mellitus[J]. Fertil Steril, 2010, 93(4): 1248–1254. DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.12.007 |
[13] | SCHAEFER-GRAF U M, KLAVEHN S, HARTMANN R, et al. How do we reduce the number of cases of missed postpartum diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2009, 32(11): 1960–1964. DOI:10.2337/dc09-0627 |
[14] |
李继红, 姜星, 王晓蓉, 等. 妊娠期糖尿病对母婴影响的临床分析[J].
实用预防医学, 2006, 13(3): 705–706.
LI J H, JIANG X, WANG X R, et al. Clinical analysis of effect of gestational diabetes mellitus on mothers and infants[J]. Prac Prev Med, 2006, 13(3): 705–706. DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2006.03.113 |
[15] | PAN X R, HU Y H, LI G W, et al. Impaired glucose tolerance and its relationship to ECG-indicated coronary heart disease and risk factors among Chinese. Da Qing IGT and diabetes study[J]. Diabetes Care, 1993, 16(1): 150–156. DOI:10.2337/diacare.16.1.150 |
[16] | RÖNÖ K, STACH-LEMPINEN B, KLEMETTI M M, et al. Prevention of gestational diabetes through lifestyle intervention: study design and methods of a Finnish randomized controlled multicenter trial (RADIEL)[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14: 70. DOI:10.1186/1471-2393-14-70 |
[17] | HEDDERSON M M, GUNDERSON E P, FERRARA A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2010, 115(3): 597–604. DOI:10.1097/AOG.0b013e3181cfce4f |
[18] |
宋丽青, 李金莲, 陶敏. 孕妇妊娠压力状况及其影响因素调查[J].
中华护理杂志, 2013, 48(9): 808–811.
SONG L Q, LI J L, TAO M. The level and influence factors of maternal stress among pregnant women[J]. Chin J Nurs, 2013, 48(9): 808–811. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.09.014 |
[19] |
梁考文, 周丛乐, 杨慧霞, 等. 糖尿病母亲婴儿低血糖发生情况及其与脑损伤的关系[J].
实用儿科临床杂志, 2007, 22(8): 581–582.
LIANG K W, ZHOU C L, YANG H X, et al. Incidence of hypoglycemia in infants of diabetic mothers and its relationship with brain injury[J]. J Appl Clin Pediatr, 2007, 22(8): 581–582. DOI:10.3969/j.issn.1003-515X.2007.08.009 |
[20] |
方懿珊, 吴素芳, 林昱, 等. 妊娠糖尿病血糖值对母婴预后的影响[J].
中国实用医刊, 2007, 34(10): 39–40.
FANG Y S, WU S F, LIN Y, et al. Effect of blood glucose level of gestational diabetes on maternal and child prognosis[J]. Chin J Pract Med, 2007, 34(10): 39–40. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2007.10.018 |