脑卒中为人类潜在寿命损失的第三大病因，据估算，中国每年超过160万人因卒中而死亡^[1]。急性脑梗死后出现的急性免疫应答导致卒中后二次脑组织损伤，紧接着交感神经系统激活亦会导致免疫抑制，而后者增加了感染并发的风险^[2]。据国外研究报道，急性脑梗死患者发生感染的死亡率约20%，且与预后密切相关^[3]，若并发肺部感染可进一步导致多器官衰竭，甚至死亡。目前国内外有多项针对急性脑梗死患者预防性使用抗生素的研究，结果表明抗生素的预防性使用并未显著降低脑梗死后肺部感染的发生率^[4-5]。因此，早期避免发生肺部感染对于急性脑梗死患者显得尤为重要。本研究汇总了2017年4- 12月于重庆医科大学医附属第一医院神经内科住院的急性脑梗死患者的临床资料，分析肺部感染相关的危险因素，为住院的急性脑梗死患者肺部感染的管理及预防提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2017年4-12月于重庆医科大学附属第一医院神经内科住院的417例急性脑梗死患者的临床资料，其中男性273例，女性144例，年龄为16~99岁，年龄中位数为68岁。417例急性脑梗死患者中，分为肺部感染组和非肺部感染组，发生肺部感染的患者92例，未发生肺部感染的患者325例，感染率为22.06%。

入选标准：所有病例经过头颅CT或头颅MRI检查证实，且急性脑梗死符合相关诊断标准^[6]。并发肺部感染的诊断标准：①排除发病前肺部感染，发病后出现呼吸系统症状，如咳痰、胸闷、气喘等；②体温≥38 ℃；③白细胞计数升高≥10.0×10⁹/L；④干、湿性啰音可在双肺或一侧肺闻及和(或)其他不同程度肺实变体征；⑤肺部炎性改变可通过X线胸片或胸部CT显示；⑥获得性致病菌生长可通过痰培养体现。上述6项中3项及3项以上符合即可确认肺部感染^[7]。

本研究经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准[2018年科研伦理(2018-088)号]。

1.2 方法

收集患者的相关临床资料：年龄、性别、住院时间、吸烟史、酗酒史、脑卒中史、既往肺部疾病史、冠心病、糖尿病、高血压病、高血脂、入院时美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health stroke scale score，NIHSS评分)、入院时改良RANKIN量表评

分(Modified rankin scale score，MRS评分)、入院时意识障碍、吞咽困难、完全卧床、侵入性操作等(如留置胃管、导尿、气管插管、气管切开等)，制成表格。其中，NIHSS评分 > 14分代表中重度卒中，NIHSS≤14分代表轻度卒中或小卒中。对比两组患者的临床资料，分析急性脑梗死患者并发肺部感染的危险因素。

1.3 统计学分析

采用SAS 9.2统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ²检验。偏态分布的计量资料用中位数和四分位间距描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。单因素分析中P < 0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析模型，采用二分类Logistic回归分析脑梗死患者并发肺部感染的危险因素。检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 一般资料

对比急性脑梗死患者肺部感染组与非肺部感染组的一般资料(表 1)，对各个变量进行单因素分析，结果显示：年龄、性别、住院天数、吸烟、既往肺部疾病史、冠心病、高血脂、吞咽困难、入院时意识障碍、完全卧床、侵入性操作、入院时NIHSS评分、入院时MRS评分两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，而酗酒史、脑卒中史、糖尿病、高血压病的差异无统计学意义。

2.2 多因素Logistic分析

将表 1中有统计学意义的变量即年龄、性别、住院天数、吸烟、既往肺部疾病史、冠心病、高血脂、吞咽困难、入院时意识障碍、完全卧床、侵入性操作、入院时NIHSS评分、入院时MRS评分纳入发生肺部感染的多因素Logistic分析。结果显示：入院时NIHSS评分 > 14分、年龄 > 65岁、侵入性操作、完全卧床是脑梗死患者并发肺部感染的危险因素(表 2)。入院时NIHSS评分 > 14分的患者发生肺部感染的危险性是入院时NIHSS评分≤14分的5.41倍，年龄 > 65岁的患者发生肺部感染的危险性是入院年龄≤65岁的2.714倍，侵入性操作的患者发生肺部感染的危险性是非侵入性操作的21.823倍，完全卧床的患者发生肺部感染的危险性是非完全卧床的3.013倍。侵入性操作是脑梗死后并发肺部感染最显著的危险因素(OR=21.823，95%CI:10.265~46.393，P < 0.001)，其次为入院时NIHSS评分(OR=5.410，95%CI：1.835~15.953，P=0.002)。

3 讨论

急性脑梗死是我国常见的脑血管疾病之一，由各种因素导致脑部血液循环障碍出现局部脑组织坏死，具有较高的致残率和致死率。本研究中急性脑梗死患者中并发肺部感染者占22.06%，与张道松等^[8]及张丽仙^[9]研究结果相近。肺部感染作为急性脑梗死的常见并发症，可使患者病情恶化，严重影响患者的功能恢复和预后^[10]。因此，本研究通过对急性脑梗死并发肺部感染的危险因素进行分析并得出结论，为临床预防和治疗脑梗死后肺部感染提供参考依据，希望今后能在一定程度上降低脑梗死后肺部感染的发生率，提高患者的生存率。

本研究结果显示：入院时NIHSS评分 > 14分、年龄 > 65岁、侵入性操作、完全卧床是急性脑梗死患者并发肺部感染的危险因素。老年急性脑梗死患者易并发感染的原因是老年人呼吸器官退化，呼吸道对病原微生物的清除能力下降、自然防御机能减弱，机体免疫功能降低以及能量代谢下降，进而导致肺部感染的概率明显升高。入院时NIHSS评分高表明患者神经功能损害严重，在脑梗死后可能发生吞咽困难、意识障碍、长期卧床等情况，均易出现肺部感染。脑梗死后肢体瘫痪重的患者需要长期完全卧床，而卧床状态下痰液不易排出，肺底部肺泡不张，易并发坠积性肺炎，延长住院日，影响预后^[11]。随着我国医疗水平的迅速发展，为了给予患者更有效的治疗，侵入性仪器及器械已在医院中被广泛应用，但这在一定程度上破坏人体自然屏障，增加了感染的风险。急性脑血管疾病在治疗过程中往往需要留置胃管、留置尿管、呼吸机应用、气管切开、气管插管等侵入性操作，机体正常的内环境发生了改变，使气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力降低，从而增加了肺部感染的发生^[12]。因此，对于急性脑梗死的患者在保证治疗效果的前提下应尽量降低侵入性操作的应用，从而有效预防肺部感染的发生^[13]。

本研究通过回顾性分析总结了急性脑梗死患者并发肺部感染的危险因素，与余永程等^[14]的回顾性研究相似。冯鑫^[15]则认为除年龄、NIHSS评分外，球麻痹、心肺疾病及意识障碍也是脑梗死后发生肺部感染的危险因素。ZHANG等^[16]对1 239例脑梗死患者进行回顾性研究发现，吞咽困难、冠心病也作为脑卒中并发肺部感染的相关危险因素。ASHOUR等^[17]的研究结果表明：高龄、吞咽困难、意识障碍、大面积脑梗死(梗死体积≥3.5 cm³)均会增加急性脑梗死后并发肺部感染的风险。值得注意的是，与我们的研究结果不同，有研究认为急性脑梗死后抑酸剂的使用也许会增加肺部感染的易感性，对于入院后药物的使用也许是今后急性脑梗死后肺部感染相关危险因素的一个研究热点^[18-20]。现国内外关于急性脑梗死后并发肺部感染的危险因素仍未达成共识，这可能与地域、医疗条件、患者的经济能力等因素有关。

本研究中加入了入院时MRS和入院时NIHSS评分，评价急性脑梗死后住院患者神经功能受损程度和自理能力，更全面地评估了患者发生肺部感染前的身体状况。本研究的不足之处在于样本含量小，未加入出院时MRS评分和NIHSS评分，故尚需扩大样本量、补充更多指标研究加以验证。下一步将扩大样本量和相关因素种类，对脑梗死发生肺部感染患者进行前瞻性研究，通过随访患者的预后情况，为脑梗死后并发肺部感染的危险因素分析提供更有力的证据。

综上所述，对于急性脑梗死患者，当合并入院时NIHSS评分 > 14分、年龄 > 65岁、侵入性操作、完全卧床等危险因素时，并发肺部感染的概率显著升高。在临床工作中应注意早期预防并避免这些危险因素，尽量减少感染的机会。一旦发生感染，应在完善细菌、真菌培养和药敏实验后拟定合理的抗感染治疗方案，提高临床疗效，改善预后。