颈内动脉前壁动脉瘤是一类特殊的动脉瘤，特指来源于颈内动脉床突上段前壁、前内侧壁或前外侧壁而不涉及血管分叉部位的动脉瘤，在所有破裂的颅内动脉瘤中占0.5%~2.0%^[1-2]。OGAWA等^[3]的报道称有85%的颈内动脉前壁动脉瘤是假性动脉瘤。相对于真性动脉瘤，假性动脉瘤缺少正常血管的内膜、中膜及弹力层，仅仅由一层易碎的纤维外膜覆盖^[4-6]，由于这些特殊的病理学特征，造成起病时蛛网膜下腔出血量大，但首次CT血管成像或全脑DSA检查显示病变小甚至被忽略，手术中更易发生破裂出血，术后存在更高的复发及再次破裂出血风险。近年来有针对颈内动脉前壁动脉瘤的血管内治疗方式的大量报道，但最理想的治疗方式仍然充满争议^[7-8]。其中支架结合弹簧圈进行血管内治疗作为一种较理想的治疗方式为大多数人认可^[9-10]，但是目前常规应用的支架结合弹簧圈技术仍然存在术后复发率高等不足，因此，从2010年本课题组开始探索一种新型支架结合弹簧圈技术——“铆钉”技术在治疗颈内动脉前壁动脉瘤上的应用及其有效性、安全性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析本科2010年1月至2018年5月收治的623例蛛网膜下腔出血患者，纳入其中进行了支架结合弹簧圈的“铆钉”技术进行血管内治疗的颈内动脉前壁动脉瘤的8例患者，其中男性4例，女性4例，年龄31~47(38.5±5.6)岁；伴有高血压病史者2例，有糖尿病史者0例；Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级8例，Ⅳ~Ⅴ级0例，Fisher分级1~2级5例，3~4级3例(表 1)。本研究通过重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审查[2018年科伦预审第(31)号]。

纳入标准:①术前完善了头部CTA或全脑血管造影；②根据诊断标准明确为颈内动脉前壁动脉瘤；③明确有蛛网膜下腔出血(SAH)且未发现其他可能导致SAH的病灶，出血范围符合本病灶所在范围；④术后随访6个月及以上，且随访时均采用全脑血管造影术，次数大于2次。⑤必须同时符合上述标准。所有入选病例均经本中心2名神经外科介入医师同时阅片并确认。排除标准:①肾功能损害；②对肝素、阿司匹林及氯吡格雷等药物禁忌；③难以随访者；④妊娠期妇女。

1.2 影像学资料

8例患者中，4例患者动脉瘤位于颈内动脉C6段，3例位于C7段，1例位于C6~C7段。动脉瘤体最大径：1.3~5.0(3.1±1.1) mm，瘤颈长径：1.5~4.3(3.1± 0.9)mm(表 1)。

1.3 治疗方法

1.3.1 “铆钉”技术在治疗中的运用过程

常规消毒铺巾后，经股动脉穿刺顺利置入6F动脉鞘后，将6F导引导管(美国，Microvention公司，Chaperon Guiding/6F)在超滑软导丝的辅助下置入颈内动脉岩骨段水平，导引导管尾端接“Y”阀，连接三通，分别连接高压注射器及生理盐水灌注线，接着行3D螺旋造影，选择合适位置为工作角度，再选择弹簧圈微导管(美国，Microvention公司，Headway17)并塑形，然后在路途引导下将弹簧圈微导管置入动脉瘤内，以及将支架导管(美国，Microvention公司，Headway21)置入大脑中动脉的M1段水平，接着选择适合动脉瘤大小的弹簧圈，释放弹簧圈的2~3个环入动脉瘤体内帮助稳定弹簧圈微导管头端及定位动脉瘤颈，根据血管直径选择合适长度的Lvis支架(Microvention公司, 美国)，并将支架半释放，确保其在动脉瘤颈远端且接近动脉瘤颈部位打开，这样可以使部分释放的支架与动脉瘤颈远端载瘤动脉之间形成了一个“楔形”的区域，通过调整弹簧圈微导管头端的方向，确保弹簧圈从远端“楔形”空间被逐渐填塞至动脉瘤囊内(图 1A)，在填塞弹簧圈的过程中，同时逐步释放支架，在这个过程中使远端“楔形”空间转移至动脉瘤颈近端(图 1B)，最后再进行该区域填塞(图 1C)，由此确保将弹簧圈同时放入动脉瘤囊内及瘤颈周围，完全释放支架后使载瘤动脉周围的弹簧圈被压缩在支架与载瘤动脉壁之间(图 1D)，此时动脉瘤被完全栓塞，并且动脉瘤颈内与瘤颈周围载瘤动脉弹簧圈相互交织缠绕在一起，形似“T”形，又类似“铆钉”的形状，故将该技术称为“铆钉”技术。在一些病例中，为了增强支架的血流导向作用，进一步降低血流对动脉瘤颈弹簧圈的冲击力，在患者血管条件允许的情况下，可在第一枚支架内重叠覆盖第二枚支架甚至多支架覆盖瘤颈^{[5, 10-12]}。

1.3.2 手术前后药物治疗

术中静脉推注肝素抗凝(肝素剂量按患者每公斤体质量2/3 mg计算)，控制患者活化凝血时间为250~300 s。术后连续口服硫酸氢氯吡格雷75 mg(3周、阿司匹林100 mg×6个月)。

1.3.3 术后随访

分别在术后1周、3个月、6个月复查全脑血管造影术了解动脉瘤及局部血管情况，并使用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分对患者进行预后评估, 若患者经过上述4次随访后，动脉瘤达到影像学治愈，其后每年1次增强MRA随访，若动脉瘤复发，则根据实际情况考虑再予以治疗或增加脑血管DSA复查次数。

2 结果 2.1 术后栓塞结果

8例患者，均成功实施“铆钉”技术的血管内治疗。术中采用双支架置入2例，单支架置入6例，均为LVIS支架。术后即刻栓塞结果根据Raymond分级分为Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例(表 2)。

2.2 并发症及影像学随访

术中、术后8例患者均未出现出血、血栓形成等急性并发症，1例患者术后出现迟发性脑血管痉挛，表现为意识障碍及肢体瘫痪，予以持续静脉泵入尼膜地平(6.2 mL/h)抗血管痉挛治疗后，患者意识障碍明显好转(最终恢复至清醒)，但遗留肢体瘫痪及言语障碍；1例患者术后1周出现交通性脑积水，行脑室-腹腔分流术后，恢复良好。其余6位患者术后未出现明显并发症，术后恢复良好。1例患者在术后1周、3个月、6个月复查DSA均可见动脉瘤颈少量造影剂流入，但是瘤颈弹簧圈形态稳定，故予以继续随访(增加随访频率为每3个月复查1次)，而其余7例患者在术后6个月随访DSA过程中动脉瘤颈均无造影剂流入，瘤颈血管内膜修复良好。

2.3 典型病例

2.3.1 单支架结合弹簧圈的“铆钉”技术

病例1，患者为青年男性，35岁，以突发爆裂样头痛入院，入院查体：神志清醒，查体合作，四肢自主活动，颈阻及克氏征阳性，我院急诊头部CT示：蛛网膜下腔出血，而后急诊行全脑DSA检查示：左侧颈内动脉前壁动脉瘤形成(图 2A)。测量其动脉瘤最大径及瘤颈宽度分别约为3.2、3.5 mm(表 1)。遂通过支架结合弹簧圈的“铆钉”技术进行治疗(图 2B)，术中顺利栓塞动脉瘤，术后即刻进行动脉瘤“切线位”及“马鞍位”造影，可见“铆钉”征及“戒指”征形成(图 2C、D)，提示患者“铆钉”技术实施成功。在术后1周行DSA造影检查示动脉瘤颈可见少量造影剂流入(图 2E)，因随访时间短，且瘤颈处弹簧圈形态稳定，故予以继续随访，在术后6个月行DSA造影复查时动脉瘤颈不显影，血管内膜修复良好(图 2F)。患者术中使用Lvis支架1枚，术后1周随访全脑DSA检查显示动脉瘤颈仍可见少量造影剂流入，Raymond分级Ⅱ级(表 1)，而术后3个月及6个月(图 2F)DSA检查结果瘤颈均未见造影剂流入，Raymond分级Ⅰ级(表 1)。

2.3.2 双支架结合弹簧圈的“铆钉”技术

病例5，患者为青年女性，32岁，以突发头痛伴恶心呕吐入院，入院查体：神志清醒，查体基本合作，四肢自主活动，颈阻及克氏征阳性，我院急诊头部CT示：蛛网膜下腔出血，而后行全脑DSA检查示：左侧颈内动脉前壁动脉瘤形成(图 3A)。测量其动脉瘤最大径及瘤颈宽度分别约为1.5、1.3 mm(表 1)。遂通过支架结合弹簧圈的“铆钉”技术进行治疗(图 3B)，术中顺利栓塞动脉瘤，术后即刻进行动脉瘤“切线位”及“马鞍位”造影，可见“铆钉”征及“戒指”征形成(图 3C、D)，提示患者“铆钉”技术实施成功。在术后1周(图 3E)及6个月(图 3F)行DSA造影示动脉瘤颈不显影，动脉瘤无复发。患者术中使用Lvis支架2枚，术后1周、3个月、6个月随访全脑DSA检查显示动脉瘤颈均未见造影剂流入，Raymond分级Ⅰ级(表 1)。根据患者术后1周全脑DSA检查，Raymond分级结果提示使用双支架治疗的患者，其短期内治疗效果优于使用单支架治疗的患者。

3 讨论

颈内动脉前壁动脉瘤大多为类似于血泡的假性动脉瘤^[3]，造成该类动脉瘤在治疗过程中易出血，治疗后易复发，易再出血等，故其治疗效果目前均不甚理想^[13]。目前针对颈内动脉前壁动脉瘤的治疗分为显微外科手术及传统血管内治疗两类方式。显微外科手术方式主要包括：单纯动脉瘤夹闭术、动脉瘤夹闭联合包裹术、载瘤动脉缝合、动脉瘤孤立联合颅内外血管搭桥术等^[14-15]。传统血管内治疗的方式主要为常规支架辅助弹簧圈栓塞。PESCHILLO等^[16]曾针对上述两大类治疗方式的优劣进行了一次系统回顾，其结果显示：选择显微外科手术与选择传统血管内治疗的患者，其总体治愈率分别为97.3%及76.9%，预后良好率分别为64.7%及78.9%。可见显微外科手术的治愈率虽然明显高于传统血管内治疗，但由于外科手术术后并发症相对较多，并且对已经发生破裂的该类动脉瘤，在分离瘤体及载瘤动脉过程中极易发生再次破裂出血，故导致其整体预后良好率低于传统血管内治疗^[17-19]。近年来随着介入技术及材料学的不断发展，血管内治疗逐渐成为了更多患者的选择，但是传统血管内治疗术后较高的复发率是目前亟待解决的问题，究其高复发率的原因主要是该类动脉瘤的瘤壁缺少正常血管内膜、中膜及弹力层^[4-6]，难以提供类似于真性动脉瘤一样的支撑力，再加上该类动脉瘤多为宽颈，进而导致动脉瘤颈处弹簧圈的稳定性较差，瘤颈弹簧圈在异常血流的持续冲击下易发生变形、密度降低，最终引起动脉瘤的复发。目前常规的支架辅助弹簧圈栓塞治疗主要聚焦于提高对载瘤动脉内血流的导向作用，降低异常血流对动脉瘤颈的直接冲击，但是忽视了主动增强动脉瘤颈处弹簧圈抵抗异常血流冲击的能力，而本中心使用的“铆钉”技术，作为一种新的血管内治疗方式，旨在提高对载瘤动脉内血流的导向作用，在降低异常血流对动脉瘤颈直接冲击的同时，主动增强动脉瘤颈处弹簧圈抵抗异常血流冲击的能力。

使用“铆钉”技术的关键：①需要选择合适的支架，既要达到一定的金属覆盖率，又要具有良好的血管适应性，因为越高的金属覆盖率可以提高支架的血流导向作用，降低异常血流对动脉瘤颈弹簧圈的冲击力，但同时，较高的金属覆盖率也将导致支架的血管适应性下降，难以在较弯曲的血管内自如操控，故术中支架的选择极为关键，而本中心选择的Lvis支架(新型自膨式镍钛材质单丝编织支架，为柔性封闭单元产品，其网孔 < 1 mm，可以更好地贴壁，适应血管的弯曲，具备良好的通过性^[20])能同时满足上述条件；②术中为使支架与载瘤动脉之间形成“楔形”空间，支架需要被逐步且精确的释放，故在整个释放过程中，支架应能够被清楚的显影，然后再通过微调弹簧圈微导管的方向，确保弹簧圈能够被精确的释放在动脉瘤囊内以及支架与载瘤动脉创建出来的“楔形”空间之内(载瘤动脉与支架之间的区域弹簧圈仅需疏松填塞，因为致密填塞可能导致支架释放困难，贴壁效果差，增加术后血栓形成风险)，最后栓塞完毕后达到类似“铆钉”的效果。“铆钉”成功的判断标准：术后动脉瘤切线位及马鞍位两个方位造影分别可见“铆钉”征及“戒指”征形成，证明在三维立体结构中患者动脉瘤颈周围均有弹簧圈覆盖。相对于常规支架辅助弹簧圈栓塞，采用“铆钉”技术的患者，因为其动脉瘤颈周围的弹簧圈与动脉瘤内的弹簧圈相互交织缠绕，进而提供了锚定支撑，大大增加了动脉瘤颈处弹簧圈的稳定性及抗异常血流冲击的能力。并且在血管条件以及患者经济情况允许的情况下，为起到更好的治疗效果，我们可以在第一枚支架内重叠第二枚支架，以增强血流导向的作用，进一步降低异常血流冲击^[10-11]，其术后1周的短期栓塞效果较单支架更好(图 3E)。部分在支架与载瘤动脉之间的弹簧圈，可能增加术后血栓形成的风险，为尽量降低载瘤动脉内血栓形成的风险，术前及术后都需要行常规预防性抗血小板聚集治疗。因为此类动脉瘤术后短期内复发率极高，故术后6个月之内短-中期密切的行全脑DSA复查尤其重要^[21]。

综上所述，通过应用“铆钉”技术，不仅提高动脉瘤瘤颈处弹簧圈抗血流冲击的能力，而且降低异常血流对瘤颈弹簧圈的直接冲击，相对传统血管内治疗及显微外科手术也许能够得到更加安全有效的结果。但是本项研究样本量较小，随访时间较短，故这项技术的安全性和有效性仍需要大样本的队列研究来进一步证实。其次，相对传统的血管内治疗方式，“铆钉”技术的实施需要进行更多的血管内治疗操作，因此术中发生动脉瘤破裂以及术后血栓形成的风险可能更高，对手术实施者的技术及经验要求更高。今后随着血管内治疗技术的进一步发展，若在囊性动脉瘤的治疗过程中采用该技术，患者可能同样能够获得更好的预后结局。