失眠症(insomnia)是临床上最常见的睡眠障碍性疾病[1]。据报道, 成年人中大约有25%存在睡眠问题，其中有6%~10%为慢性失眠患者[2-3]。长期失眠会明显影响患者的生活质量及身体健康，并且睡眠问题常常给患者家庭、社会、职业、学业或其他重要功能带来损害[4]。研究表明，40%的失眠患者共病有一种或几种精神障碍，其中焦虑障碍占24%，抑郁障碍则为23%[5]。因此，治疗失眠的同时，需要关注对抑郁、焦虑情绪的处理，才能达到事半功倍的效果。目前，失眠的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗可起到镇静、催眠作用，近期疗效尚可。但由于药物不良反应较大，长期服用可出现成瘾性和耐药性，且停药后容易复发，患者难以接受[6-7]。因此，在临床工作中有必要寻找更加安全有效的非药物治疗方法。
失眠的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)是成年人慢性失眠的认知行为治疗，美国医师协会发布的《成人慢性失眠障碍管理指南》中推荐CBT-I作为首选的失眠非药物疗法。CBT-I可改善一般人群的总体状况及睡眠转归，包括降低匹兹堡睡眠指数、降低失眠严重程度、缩短睡眠潜伏期，改善睡眠习惯等。CBT-I实现形式多样，包括个体认识行疗法、团体认知行为疗法，也可使用电话、网络、自助等形式进行，内容包括睡眠相关的认知治疗、行为干预及睡眠健康教育等，是一种集中针对睡眠问题的认知行为治疗[8]。随着CBT-I对失眠治疗的广泛使用，临床发现其对伴有焦虑、抑郁情绪的失眠患者及老年人或伴有其他躯体疾病的患者，效果具有一定的局限性，且疗效不够长久、稳定，情绪伴随睡眠障碍易复发[9-10]。
我们认为CBT-I治疗形式成熟，且在临床可接受性强，因此可在传统CBT-I治疗模式上进行一定优化，以增加其对失眠及情绪的疗效。催眠治疗可以有效治愈焦虑、抑郁、恐惧、强迫、癔症等心境障碍，对睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍、高血压、糖尿病、肥胖、慢性疲劳综合征等躯体障碍也有良好效果[11]。CBT-I治疗中加入一定的催眠元素，能够降低患者心理防御，更好地接受认知治疗，从而使行为矫正更加深刻，利于培养新的行为模式，稳定建立正确的、新的应对方式。本研究拟将催眠技术与CBT-I治疗相结合，对传统CBT-I治疗模式进行优化探索，为临床治疗失眠及改善情绪提供更为有效、长久的非药物治疗方案。
1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 诊断及纳入标准收集重庆市妇幼保健院心理门诊2018年3-5月的慢性失眠症患者48例。采用随机数字表法分为研究组(催眠结合CBT-I组)和对照组(CBT-I组)。
纳入标准：①年龄18~65岁，性别不限；②符合DSM-V有关失眠症的诊断标准，即有适当的睡眠机会，不能被其他睡眠障碍完全解释的难以起始睡眠、难以维持睡眠(以频繁夜醒或夜醒后难以再次入睡)、早醒并难以再次入睡，伴随日间功能损害，每周至少出现3次且持续超过3个月；③文化水平在初中以上；④经匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburg sleep quality index, PSQI)测量得分≥8分；⑤经宗氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)测量焦虑为轻至中度焦虑；⑥自愿签署知情同意。
1.1.2 排除标准① 因严重躯体疾病、疾病急性期或者明显的症状如疼痛等所继发性失眠；②近1个月内服用过其他催眠药物或抗精神病药物；③合并严重精神障碍如重度抑郁症、精神分裂症等；④怀疑或确有酒精、药物滥用史者；⑤根据研究人员判断，需排除因个人工作、环境等原因易造成失访的个体。
1.2 方法 1.2.1 CBT-I依据2016年美国医师协会发布的《成人慢性失眠障碍管理指南》推荐的CBT-I程序制定方案[12]干预周期为6周，将入组CBT组的24例患者分成3个小组，每组8例，由经验丰富的心理治疗师带领入组患者治疗，每周1次。通过深入沟通交流，找出患者失眠的维持因素，然后通过团体辅导的方式，引导患者建立良好的睡眠认知和习惯，树立正确的睡眠信念，降低和消除对失眠的恐惧。通过睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松训练等行为治疗方法，配合睡眠日记的使用，动态持续的有针对性调整患者睡眠。
具体设置为：第1周，首次晤谈，破冰，讲述失眠的分类和治疗，教会记录睡眠日志；第2周，睡眠日志反馈，睡眠卫生知识；第3周，认知治疗，负性睡眠信念讨论；第4周，行为治疗，刺激控制/睡眠限制疗法；第5周，放松疗法，睡眠健康操等；第6周，巩固疗效，预防复发。
1.2.2 催眠治疗纳入观察组的患者24例，分成3组，每组8例。在接受上述CBT-I治疗的同时，配合催眠治疗，即每周在接受CBT-I治疗的同时嵌入催眠治疗。
具体设置如下：第1周：催眠导入，放松训练，建立安全岛；第2周：催眠导入，催眠故事，主题为克服睡眠恐惧；第3周：催眠导入，催眠故事，主题为接纳；第4周：催眠导入，催眠故事，放下过去，关注当下；第5周：催眠导入，催眠故事，学会睡前自我催眠；第6周：催眠导入，催眠故事，自我掌握，预防复发。
1.2.3 相关指标测评方法评估问卷包括：①一般资料：包括姓名、性别、年龄、家庭所在地等资料；②SAS量表由华裔教授Zung编制，共包含20个条目，按照中国常模，SAS评分50~ < 60分为轻度焦虑，60~ < 70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；③PSQI量表由刘贤臣等[13]编译，由18个条目组成，共7个因子，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍和催眠药物使用，总分为0~21分，分数越高表明睡眠质量越差；④客观睡眠参数包括：睡眠潜伏期(sleep onset latency，SOL)、在床时间(time in bed，TIB)、总睡眠时间(total sleep time，TST)、睡眠效率(sleep efficiency，SE)，采用南京丰生永康软件科技有限责任公司心肺耦合睡眠质量评估系统(cardiopu-lmonary coupling sleep quality assessment system, CPC)进行记录，取1周的SOL、TIB、TST、SE的平均值进行统计。
1.3 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件。计量结果以x±s表示，计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，检验水准：α=0.05。采用单因素方差分析，对两组一般资料进行可比性检验，不同分组多个时间点干预效果比较，应进行重复测量方差分析，运用独立样本t检验，比较不同时间点相关指标的差异。
2 结果 2.1 两组研究对象一般资料比较两组研究对象在性别、年龄、病程时间及焦虑程度差异无统计学意义(P > 0.05，表 1)，具有可比性。
| 组别 | n | 性别 (男/女) |
年龄/岁 | 失眠病程/年 | 轻度焦虑/例 | 中度焦虑/例 |
| 观察组 | 24 | 3/21 | 34.50±8.42 | 3.35±1.49 | 1 | 23 |
| 对照组 | 24 | 5/19 | 39.92±10.76 | 4.06±2.23 | 0 | 24 |
2.2 两组研究对象不同时间焦虑水平比较
治疗前观察组与对照组焦虑水平(即SAS测量结果)差异无统计学意义(P > 0.05)，干预结束后即刻，干预结束后1、3个月观察组焦虑水平均低于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01)。观察组干预结束后即刻，干预结束后1、3个月焦虑水平均低于干预前(P < 0.05)，而对照组干预前，干预结束后即刻，干预结束后1、3个月后差异无统计学意义(P > 0.05，表 2)。
| 组别 | 干预前 | 干预结束后即刻 | 干预结束后1个月 | 干预结束后3个月 |
| 观察组 | 66.54±2.85 | 59.16±5.97a | 58.38±6.35b | 55.08±4.20b |
| 对照组 | 66.08±4.03 | 63.17±6.40 | 61.83±4.56 | 64.63±5.37 |
| t值 | 0.433 | -2.238 | -2.168 | -6.798 |
| P值 | 0.667 | 0.030 | 0.035 | < 0.001 |
| a：P < 0.05，b: P < 0.01，与干预前比较 | ||||
2.3 两组研究对象不同时间睡眠质量比较
治疗前观察组与对照组睡眠质量(即PSQI测评结果)差异无统计学意义(P > 0.05)，干预结束后即刻，干预结束后1、3个月研究组PSQI评分均低于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.01)，提示各时间点研究组睡眠质量均优于对照组。观察组干预结束后即刻，干预结束后1、3个月PSQI水平均低于干预前(P < 0.05)，而对照组干预结束后即刻和干预结束后1个月PSQI评分低于干预前(P < 0.01)，而干预结束后3个月后则与干预前差异无统计学意义(P > 0.05，表 3)。
| 组别 | 干预前 | 干预结束后即刻 | 干预结束后1个月 | 干预结束后3个月 |
| 观察组 | 15.38±2.50 | 6.96±1.73a | 7.08±1.86b | 5.79±1.28b |
| 对照组 | 15.75±1.91 | 10.50±2.34b | 11.62±3.00a | 14.00±2.67 |
| t值 | -0.583 | -5.959 | -6.294 | -13.570 |
| P值 | 0.563 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
| a：P < 0.05，b: P < 0.01，与干预前比较 | ||||
2.4 两组研究对象不同时间CPC监测结果
CPC结果显示，两组在治疗前睡眠潜伏期、在床时间、睡眠总时间及睡眠效率差异无统计学意义(P > 0.05)。干预结束后即刻，干预结束后1、3个月观察组睡眠总时间高于对照组(P < 0.01)，且睡眠效率高于对照组(P < 0.01)；观察组干预后各时间点睡眠潜伏期均较干预前降低(P < 0.01)，睡眠总时间及睡眠效率持续高于干预前(P < 0.01)；而观察组睡眠潜伏期在干预结束后即刻降低(P < 0.01)，在干预结束后1、3个月睡眠潜伏期较干预结束后即刻有所增加(P < 0.01)，且干预结束后3个月睡眠总时间及睡眠效率与干预前差异无统计学意义(P > 0.05，表 4)。
| 睡眠相关指标 | 观察组 | 对照组 | P值 |
| 睡眠潜伏期/min | |||
| 干预前 | 58.75±14.62 | 58.46±28.71 | 0.965 |
| 干预结束后即刻 | 29.54±8.67b | 32.88±12.01b | 0.276 |
| 干预结束后1个月 | 29.21±6.99b | 41.38±16.22a | 0.002 |
| 干预结束后3个月 | 25.21±6.01b | 48.67±13.25 | < 0.001 |
| 在床时间/min | |||
| 干预前 | 469.75±62.14 | 472.75±56.51 | 0.862 |
| 干预结束后即刻 | 440.00±35.06 | 460.50±39.65 | 0.064 |
| 干预结束后1个月 | 447.25±26.20 | 468.92±52.54 | 0.077 |
| 干预结束后3个月 | 431.54±20.74 | 466.21±47.45 | 0.002 |
| 睡眠总时间/min | |||
| 干预前 | 258.50±56.68 | 251.50±62.75 | 0.687 |
| 干预结束后即刻 | 377.00±36.54b | 347.50±38.10b | 0.009 |
| 干预结束后1个月 | 372.18±29.65b | 325.87±58.18b | 0.001 |
| 干预结束后3个月 | 371.63±24.27b | 271.84±37.74 | 0.000 |
| 睡眠效率/% | |||
| 干预前 | 0.55±0.11 | 0.53±0.10 | 0.501 |
| 干预结束后即刻 | 0.85±0.05b | 0.75±0.06b | < 0.001 |
| 干预结束后1个月 | 0.83±0.04b | 0.70±0.11b | 0.000 |
| 干预结束后3个月 | 0.86±0.04a | 0.59±0.08 | 0.000 |
| a：P < 0.05，b: P < 0.01，与干预前比较 | |||
3 讨论
本研究发现，催眠结合CBT-I的优化治疗方案，能有效改善睡眠并降低患者的焦虑水平。与传统CBT-I治疗相比，催眠因素的加入使睡眠的改善更为持久，尤其表现在睡眠潜伏期的稳定及睡眠效率的提高。SCHLARB等[14]的研究指出，相对于传统CBT-I，加入催眠技术的CBT-I治疗在大学生群体中更容易被接受，心身放松效果也更加明显。与本研究结果类似，CORDI等[15]的研究发现催眠结合CBT-I治疗能更明显地改善客观监测的睡眠指标，例如睡眠潜伏期、睡眠效率、睡眠总时间等，并指出催眠可以起到延长慢波睡眠时间，以加深睡眠。
长期以来，催眠技术是一种容易被忽略的技术，而它在持续放松、治疗失眠以及缓解疼痛等方面的卓越效果都已被证实。MENDOZA等[16]的研究发现，催眠能够有效减轻晚期癌症患者的疼痛感，改善睡眠并能够增加食欲，提高了晚期癌症患者的生活质量。一项纳入了286例吸烟者的随机对照研究发现[17]，催眠组与单纯行为控制组(即尼古丁替代疗法组)相比，戒烟成功率更高，且戒烟后抑郁的发生率降低，提出催眠能够加深放松程度，对行为治疗具有强化效果。LIOSSI等[18]将45例6~14岁的癌症患儿随机分为麻醉组、麻醉加催眠组、麻醉加临床关注组，9个月期间进行3次静脉穿刺，在穿刺前和穿刺后分别测评患儿的焦虑和疼痛水平，结果显示，麻醉前进行15min的催眠治疗及自我催眠，能够明显降低患儿及家长的焦虑水平，减轻患儿穿刺过程中的疼痛感。本研究结果与之类似，催眠结合CBT-I治疗能够有效改善失眠患者的焦虑情绪，降低失眠患者心理防御，更利于CBT-I环节中的认知改善，从而加强行为治疗效果，打破“焦虑-失眠-再焦虑”的恶性循环。
就传统CBT-I而言，它是心理和行为疗法的结合。通过在治疗过程中和患者深入的沟通交流，找出患者失眠的根本原因，然后通过讲课和团体辅导的方式，引导患者建立良好的睡眠认知和习惯，树立正确的睡眠信念，降低和消除对失眠的恐惧，形成健康的心理状态。通过睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松训练等行为治疗方法，减少或戒除助眠药，最终帮助患者建立稳定的生物钟[19]，但由于焦虑、抑郁患者存在动力不足、回避和负性自动化思维造成的依从性问题，认知和行为习惯不易改变，由此带来了CBT-I治疗的局限性[20]。催眠元素的加入能够更大程度上加深身心放松水平，增加心理可塑性，为认知治疗奠定基础。同时，催眠结合CBT-I的优化治疗模式过程中会指导患者掌握自我催眠方式，在治疗之外的时间有助于患者自我放松，从而稳定了CBT-I的治疗效果。与本研究类似，MAREN等[21]也将催眠技术与CBT治疗结合用于治疗老年失眠患者，结果显示其治疗优势在于脱漏率降低，依从性增加，对睡眠长期的错误认知得到有效改善；在NALAKA等[22]的研究中也发现，对青少年在CBT-I治疗前进行10~15 min的催眠治疗，能增加放松程度且疗效在治疗后1~3个月有较好的稳定性，均提示催眠作为一种辅助的心理治疗方式，与CBT-I结合能够增加CBT-I的治疗效果，值得在临床推荐使用。
综上所述，催眠结合CBT-I治疗模式能够有效改善伴焦虑失眠患者的情绪及睡眠状况，且效果具有一定的稳定性，临床可行性高，在一定程度上补充了CBT-I的局限性，具有临床应用价值。本研究的研究对象为伴轻中度焦虑的失眠患者，研究对象较为局限，且样本量较少，干预后随访时间仅为3个月，仍需继续随访以确定干预的长期效果。本研究旨在对失眠的非药物治疗的优化模式研究，今后可与药物治疗进行对照，以进一步明确催眠结合CBT-I治疗的临床效果。
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