WHO 2008年报道，中国的总体剖宫产率居世界前列，约为46%^[1]，最新数据显示2016年我国的剖宫产率也达到41.1%^[2]。而在2015年10月，随着中国“二胎政策”放开，越来越多的产妇生育二胎，因而有剖宫产史的再次剖宫产产妇比例逐渐增加，研究报道瘢痕子宫产妇的比例已经从2012年的9.8%上升到2016年的17.7%^[2]，并呈逐年升高趋势。然而，剖宫产手术史会导致瘢痕子宫，且瘢痕通常为子宫全层，这使得剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘等并发症的概率显著增加，因而为避免瘢痕子宫破裂等风险，目前瘢痕子宫产妇多选择再次剖宫产分娩。

产后出血是引起产科严重并发症和产妇死亡的重要原因^[3]，国际产后出血协作组织呼吁更多临床研究应利用丰富的临床数据分析和探寻可以有效预测产后出血的危险因素^[4]。与初次剖宫产相比，再次剖宫产多合并有盆腹腔粘连等复杂情况，手术操作难度较大，手术时间较长，发生产后出血的概率大大增加。然而，随着“二胎政策”放开，中国高龄、高危的再次剖宫产产妇逐渐增加。因此，明确再次剖宫产产后出血的相关危险因素至关重要，有助于提醒临床医师准备足够的血制品、开放额外静脉通道以及采取有针对性的产后出血管理策略，以进一步提高手术和临床安全。基于此，本研究拟纳入再次剖宫产产妇，通过回顾性的临床病历资料分析，探讨再次剖宫产产后出血的风险因素，为该类产妇产后出血的有效预测提供临床参考。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本研究通过本院伦理委员会审查同意（2018-043）。本研究为基于病历数据的回顾性研究。通过病案检索系统查找2015年10月至2017年10月在我院产科接受再次剖宫产手术的产妇，搜索手术名称等关键字，找到相应的病案ID号，然后根据ID号查询并浏览患者病历，记录需要的数据。

纳入标准：①再次剖宫产产妇，病例资料齐全；②年龄20~45岁。排除标准：①孕龄 < 28周；②合并出血性疾病、严重凝血功能障碍、术前抗凝治疗患者。根据产后出血指南^[5-7]，将产后24 h内出血量≥1 000 mL或输血的产妇作为观察组（产后出血组），其余作为对照组（非产后出血组）。基于文献[7-8]报道及临床经验，收集的临床数据研究指标包括：产妇年龄、体质量指数（BMI）、孕周、剖宫产次数、妊娠次数、流产史、妊娠合并子宫肌瘤、距前次剖宫产时间、子宫前壁下段厚度、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫、产前贫血、血小板减少、甲亢或甲减、肝功能异常、肾功能异常、胎盘附着位置、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥、胎膜早破、盆腹腔粘连、先兆子宫破裂、胎儿脐带绕颈、宫缩乏力、羊水指数、胎儿体质量、麻醉方式、ASA分级、手术时间、住院时间等。

1.2 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据根据类型分别采用x±s、中位数（四分位间距）、频数（率）表示，检验水准：α=0.05。首先，分析比较产后出血组和非产后出血组的产妇特点、麻醉及手术等相关因素，连续型变量采用独立t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用χ²检验或Fisher检验，以此探讨可能影响产后出血的风险因素。然后，以是否发生产后出血为因变量（是=1，否=0），将单因素分析中P < 0.05的因素作为自变量纳入进行Logistic回归分析，筛选出产后出血危险因素。

2 结果 2.1 两组资料比较

本研究纳入2 442例符合要求的再次剖宫产产妇，根据产后出血标准，纳入分析病例中产后出血组（观察组）共346例产妇，非产后出血组（对照组）共2 096例产妇。观察组的术中失血量显著多于对照组[1 000 (800~1 600) mL vs 300 (200~350)mL；P < 0.001]；观察组有11（3.2%）例产妇进行了子宫切除或部分切除术，对照组无子宫切除或部分切除病例；观察组患者的手术时间和住院时间均显著长于对照组[(116.2±50.9) min vs (76.2±20.9) min，(5.4±3.3) d vs (3.2±1.5) d; P < 0.001]。

如表 1所示为两组产妇特征、术中、术后等各项指标的比较。两组之间有显著差异的指标包括：孕周、剖宫产次数、妊娠次数、流产史、子宫前壁下段厚度、产前贫血、胎盘附着位置、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎膜早破、盆腹腔粘连、宫缩乏力、胎儿体质量、麻醉方式、ASA分级、术中出血量、手术时间和住院时间(P < 0.05)。

2.2 Logistic回归结果

将上述单因素分析中具有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型，经逐步回归分析，筛选出产后出血的危险因素（表 2）包括：孕周 < 35周[校正优势比（aOR）=4.003；95%可信区间（95%CI）=1.571~10.201；参考组：孕周≥39周]，ASAⅢ~Ⅳ级(aOR=3.821；95%CI=2.062~7.081；参考组：ASAⅠ~Ⅱ级)，产前贫血(aOR=10.882；95%CI=6.190~19.129)，前置胎盘(aOR=17.858；95%CI=8.359~38.149)，胎盘粘连(aOR=3.103；95%CI=1.657~5.810)，胎盘植入(aOR=3.054；95%CI=1.122~8.313)，宫缩乏力(aOR=6.608；95%CI=3.604~12.115)，手术时间>100 min(aOR=5.202；95%CI=2.196~12.321；参考组：手术时间≤60 min)。模型预测准确度为93.4%。

3 讨论

本研究中产后出血的发生率为14.2%，远远高于产后出血在分娩中3%的总发生率以及在初次剖宫产中4.4%的发生率^[9]。这可能是因为与初次剖宫产相比，再次剖宫产产妇术前及术中情况更为复杂，手术难度相对较大，手术时间也相应延长，由此导致再次剖宫产出血的概率大大增加。这也进一步说明虽然目前已有不少关于一般产妇产后出血危险因素的研究，研究再次剖宫产产后出血的危险因素仍然十分必要，特别是随着“二胎政策”放开后再次剖宫产产妇的骤然增加。

通过Logistic回归分析本研究发现前置胎盘、胎盘植入等是引起产后出血的显著危险因素，这与既往研究和临床实践符合。众所周知，前置胎盘是引起产科出血较为确定的重要原因^[10]，也是剖宫产的重要指征之一，在所有分娩产妇中发生率为0.3%~1%^[11]，而在本研究中再次剖宫产产妇前置胎盘的发生率高达11.9%。另外，在本研究再次剖宫产人群中前置胎盘aOR值达到17.9，远大于既往研究初次剖宫产人群报道的6.3~7.0^[12]，结合前置胎盘在再次剖宫产中的高发生率及其对产后出血的重要影响，说明前置胎盘是再次剖宫产产妇预防产后出血应该首要考虑的风险因素。因此对于合并前置胎盘的再次剖宫产产妇，麻醉医师和产科医师应高度关注其出血风险。

除外胎盘因素，我们发现产前贫血和宫缩乏力也是引起再次剖宫产产妇产后出血的主要原因，这与既往文献[6]报道结果相符，BUTWICK等^[13]也曾提出产前贫血是剖宫产后严重贫血的独立危险因素，且产前贫血困扰着约25%的产妇，因此产前优化管理贫血对于再次剖宫产产妇产后出血预防十分必要。另外，目前大部分研究认为，导致宫缩乏力的原因比较复杂，其中妊娠期合并症、经产妇、高龄、巨大儿等最易致宫缩乏力，但结果差异较大尚无明确定论^[14]。本研究中同步纳入这些因素进行了回归分析，结果显示年龄、产次、胎儿体质量与产后出血并无显著直接关联。因此，产前宫缩乏力的准确诊断对于预防产后出血尤为重要。

剖宫产手术中全麻目前主要用于急诊、有椎管麻醉禁忌或椎管麻醉失败的产妇^[15]。本研究中未发现全麻是产后出血的危险因素。但国内外较多文献均提出与椎管麻醉相比，全麻可能会导致更多的失血量^[16]。这可能与全麻药物对子宫收缩和血小板功能的影响有关，也可能与全麻患者本身术前病情更为严重有关，但目前结论主要来自于观察性研究，无法直接排除其他术前混杂因素的影响，因此全麻对于产后出血的影响程度有必要进一步明确。基于本研究的发现，对于再次剖宫产产妇全麻可能并不增加出血风险，也是可供麻醉医师选择的相对安全的麻醉方式。

本研究发现了一些影响产后出血的风险因素，但解读本研究结果时尚需注意以下局限。首先，本研究为回顾性队列研究，部分临床病历可能存在记录不准确之处。临床医师的临床经验可能存在差异，出血量的判断和输血指针的把握可能有所不同；其次，我院为该地区危重症产妇转诊治疗中心，产妇病情可能更加复杂，这可能给研究结果带来一定偏倚。

综上所述，再次剖宫产产后出血的主要风险因素包括前置胎盘、产前贫血、宫缩乏力和手术时间过长等。识别这些产后出血的高危因素，充分作好术前准备如准备充足的血制品和采取有针对性的止血策略，或有助于有效预防和减少再次剖宫产产后出血。