随着社会老龄化进程加快，老年人口增加，围术期老年患者比例逐渐增高^[1]。老年患者易发生围术期并发症，围术期死亡率为中青年患者的4.4倍^[2]。采取有效措施降低老年患者围术期死亡率是麻醉医生面临的重要任务之一。行外科手术治疗的老年患者中普遍存在的术中低血压现象为围术期麻醉及手术安全管理带来巨大挑战。维持血压稳定是围术期循环管理的核心目标之一。老年患者器官功能减退及机体自身调节能力降低，术中易发生严重低血压，同时其重要脏器对低血压的耐受能力变差^[3-4]，器官受损的临界低血压阈值难以确定^[5]。目前术中低血压值及其持续时间与老年患者围术期死亡率的关系尚不明确^[6-7]，因此，确定老年患者术中相对安全的低血压阈值并以此为靶目标进行循环管理具有重要的临床价值。本研究旨在探索老年患者术中低血压值及其持续时间与围术期死亡的相关性，同时探索可能增加老年患者围术期死亡风险的其他潜在因素，以期通过控制围术期死亡的高危因素，优化老年患者术中麻醉循环管理，改善其预后。

1 资料与方法 1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准

本研究以2007年1月至2017年8月在我院接受外科手术后的老年患者病历为数据来源，共收集28 957例老年患者，按以下标准纳入：①年龄≥65岁；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesologist，ASA)分级Ⅰ~Ⅳ级；③非心脏手术；④麻醉方式为全麻、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉；⑤行多次手术者采集首次手术中数据。

1.1.2 标准排除

① 肝肾移植以及嗜铬细胞瘤切除等术中血压剧烈波动的手术等；②日间手术及手术时间低于1 h的手术；③术后因各种原因放弃在我院治疗而自动出院的患者。经标准纳入和排除后，有26 758例患者。

1.1.3 分组

将收集病例分为两组：①观察组：接受手术治疗后，于医院内死亡的患者，以病历中死亡记录为依据，此组纳入156例死亡患者；②对照组：手术后康复出院的患者，以病案首页临床转归为好转或治愈以及出院记录为依据。从存活病例中按照2：1(存活：死亡)随机抽选出312例纳入。

1.1.4

低血压范围定义低血压的范围是依据麻醉文献中最常用的血压范围，与非心脏手术中低血压的危害有关^[6-10]。当术中收缩压(SBP) < 100、90、80 mmHg，平均动脉压(MAP) < 70、65、60、55 mmHg，即定义为术中低血压。

1.2 数据采集方法

数据来源于麦迪斯顿麻醉信息系统(麦迪斯顿医疗科技公司，苏州)，采集指标包括：患者基本信息、手术方式、麻醉方式、ASA分级、心功能分级、术中MAP和SBP及其持续时间、术前并发症以及术后转归(死亡或存活)。MAP和SBP按区段进行数据统计：MAP(mmHg)≤55，> 55~60，> 60~65，> 65~70，> 70~75，> 75；SBP(mmHg)≤80，> 80~90，> 90~100，> 100~110，> 110~120，> 120。计算每个区段血压值累计持续时间及其占总手术时间的百分比。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件，正态分布计量资料以x±s表示；非正态分布计量资料以M(P25，P75)表示；对可能影响老年患者围术期死亡的潜在因素分别进行单因素和多因素Logistic回归分析。

2 结果 2.1 基本资料

收集的观察组病例中男性105例，女性51例，年龄(73.39±5.82)岁；对照组病例中男性185例，女性127例，年龄(70.47±5.22)岁。所有病例中行急诊手术82例，择期手术386例；全麻371例，椎管内麻醉86例，神经阻滞11例。

2.2 单因素分析

采用非条件Logistic回归分析各项指标与围术期死亡的关系，结果显示：MAP≤55 mmHg，55 mmHg < MAP ≤60 mmHg，60 mmHg < MAP≤65 mmHg，SBP≤80 mmHg，80 mmHg < SBP≤90 mmHg，90 mmHg < SBP≤100 mmHg，100 mmHg < SBP≤110 mmHg，110 mmHg < SBP≤120 mmHg均为老年患者围术期死亡高危因素(OR > 1)，患者年龄、ASA分级、心功能分级、实施全麻、术前合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、恶性肿瘤、手术类型、术中使用血管活性药物、术中输血均可能与围术期死亡相关(P < 0.05)；MAP > 75 mmHg为保护性因素(OR > 1)，SBP > 120 mmHg对围术期死亡无影响(P > 0.05)。以普外肝胆手术为参照，行颅脑手术为高危因素(OR > 1)；泌尿、骨科脊柱及其他类型手术为保护性因素(OR < 1，表 1)。

2.3 多因素分析

对单因素分析结果中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，最终得出10个影响老年患者围术期死亡的相关因素(P < 0.05)。术中低血压(60 mmHg < MAP≤65 mmHg)是老年患者围术期死亡的高危因素，低血压持续时间越长，患者围术期死亡风险越高，其余区段血压值在多因素分析中差异无统计学意义；患者年龄越高、ASA分级越高、术前合并冠心病、恶性肿瘤、实施颅脑手术以及术中输血，其围术期死亡风险越高(OR > 1，表 2)。

2.4 各区段血压持续时间总和占总手术时间比

将记录的MAP和SBP各区段血压值持续时间分别进行总和，再分别计算各区段血压累计持续时间占手术时间的比例，以中位数M(P25，P75)表示(表 3、4)，结果提示低血压(60 mmHg < MAP≤65 mmHg)累计持续时间占手术时间的平均比值约7.84%。

3 讨论

维护手术患者生命体征稳定，是临床麻醉管理的重要内容，而血压是其中重要的生命体征之一。既往研究表明：成年人非心脏手术中，当MAP < 55 mmHg时，即使其持续时间很短，也可引起急性肾损伤和心肌损伤^[8-9]。在普外科手术患者中，当术中MAP低于基础血压水平30%时，可导致术后脑卒中发生率增高^[10]；在体外循环中，持续MAP < 64 mmHg与卒中密切相关；术中SBP < 70 mmHg或MAP < 49 mmHg，持续时间 > 5 min可能影响术后30 d的生存率^[11]；术中MAP < 80 mmHg且持续10 min以上，可增加终末器官损伤的风险^[12]。但是，以上研究结果均针对正常成年患者，而在老年群体中，器官功能可耐受的低血压阈值可能更高，耐受时间更短。尽管现在已十分清楚，低血压引起组织器官的低灌注为其导致不良预后的机制所在，然而目前存在的主要问题是，我们不能确定某一数值的血压是否会对老年患者群体产生不良影响，即不能确定术中可能损害老年人重要脏器功能的低血压“阈值”。在此情况下，临床麻醉实践中面对低血压耐受不良的老年患者群体，麻醉管理仅仅凭经验进行调控，缺少客观指导性意见，可能由于潜在管理不当而导致不良预后。

本研究对单中心10年老年手术患者数据进行回顾性分析，单因素Logistic回归分析显示：MAP≤65 mmHg和SBP≤120 mmHg为影响老年患者围术期死亡的独立高危因素，MAP > 75 mmHg时为保护性因素。多因素Logistic回归分析显示：当60 mmHg < MAP≤65 mmHg时，其持续时间越长，对围术期死亡影响越大(OR=2.145)。虽然MAP≤55 mmHg与55 mmHg < MAP≤60 mmHg两个区段在多因素分析中未显示出对老年患者围术期死亡的影响，可能是由于本次研究纳入样本量较少且术中运用血管活性药物所致，但可从理论结合经验推定MAP≤55 mmHg与55 mmHg < MAP≤60 mmHg的这两个血压区段，其持续时间越长，导致不良预后的可能性越大。本研究结果还提示：当术中60 mmHg < MAP≤65 mmHg持续时间总和占总手术时间百分比大于7.84%时即可能增加老年手术患者围术期死亡风险。

本研究在探索老年患者术中低血压与围术期死亡率相关性的基础上，还分析了其他可能与围术期死亡的相关因素。数据分析表明：患者年龄及ASA分级越高、术前合并冠心病和恶性肿瘤，围术期死亡率明显增高。随着患者年龄增加，与年龄相关的生理变化对于疾病、手术刺激或伤害更加敏感，抵抗和防御能力降低，故年龄本身即是增加围术期死亡风险的重要因素。ASA分级是评估患者术前体质状况及对手术和麻醉耐受能力的指标，既往研究已证实ASA分级越高，围术期死亡风险越高^[13]。冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，由于老年患者对于心肌缺血缺氧耐受差，不良心血管事件发生率高，术中发生不良心血管事件可增加术后48 h和术后30 d死亡率^[13]，故冠心病是增加围术期死亡风险的潜在因素。恶性肿瘤是导致死亡的常见病因，由于肿瘤细胞的蔓延转移，常侵袭人体的各个系统，行外科手术治疗的老年患者若合并恶性肿瘤，其死亡率将明显增高。以普外肝胆科手术为参考，单因素和多因素分析结果均提示行颅脑手术的老年患者死亡风险显著增高。此外，术中输血量也是影响老年患者术后死亡的危险因素之一，术中输血量越大，老年患者术后死亡风险越高，可能与需输血患者机体缺血缺氧症状等情况有关。

本研究有一定局限性：①研究对象仅为单中心老年手术患者，患者的疾病特征、围术期治疗仅体现单一医疗中心水平，下一步若能进行多中心大样本数据分析，研究结果将更为可靠；②样本量较小，信息系统数据采集与统计分析难以避免误差；③部分患者实验室检查结果缺失，导致不能全面分析患者病情及术后各器官功能情况，故无法评估低血压对老年患者器官功能的影响。

综上所述，老年手术患者若术中MAP≤65 mmHg，随持续时间的延长，将增加术后死亡率的风险。这也提示老年患者术中麻醉管理，尽量维持MAP>65 mmHg。对于高龄、高ASA分级、术前合并冠心病、恶性肿瘤、颅脑手术及术中需要输血治疗的老年患者，术中麻醉管理更应该维持术中血流动力学平稳，预防低血压引起的严重不良后果，最终达到降低老年患者围术期死亡风险的目标。