2. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)：生物工程医学系卫生装备与计量学教研室;
3. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)：第一附属医院全军烧伤研究所，创伤，烧伤与复合伤国家重点实验室;
4. 100853 北京，解放军总医院护理部
2. Department of Medical Equipment and Metrology, Faculty of Biomedical Engineering, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038;
3. State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Burns, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038;
4. epartment of Nursing, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China
尿量不仅是肾功能的相关标志物和血清肌酐的独立标志物[1]，也是应用最广泛的液体复苏终点指标[2]。如今，重症监护室内的患者大多数生理参数(如血压、脉搏、中心静脉压等)已通过电子设备实现智能化监测和记录，静脉补液也可借助输液泵或静脉注射泵进行精确管理，而尿量却仍然依靠护士通过目测尿袋刻度进行监测。国外有报道称人工尿量监测的测量误差高达26%[3]；国内也有研究认为对危重及肾功能不全的患者不能凭借尿袋上的刻度记录尿量，要应用其他方式准确记录尿量[4]。本研究通过前瞻性分析68例烧伤患者应用传统人工尿量监测(一次性子母式集尿袋SL125-001)和尿流量动态监测仪(YS100B)在测量准确度上的差异，对尿流量动态监测仪的临床适用性进行探讨，以期为临床护理工作提供参考。
1 对象与方法 1.1 临床资料对2017年9月至2018年7月收入陆军军医大学第一附属医院烧伤研究所ICU进行治疗的68例烧伤患者的尿量监测数据进行前瞻性分析。按照入院时间先后顺序根据抛硬币法随机分为人工监测组(对照组，34例)和设备监测组(试验组，34例)，每名患者监测时间为8 h。本研究于2017年6月通过本医院医学伦理委员会审批[2017年科研第(32)号]，患者均签署知情同意书。
1.2 入选标准纳入标准：入住ICU且需要进行尿量监测(含记出入量)的留置导尿患者。排除标准：因治疗原因需要进行膀胱冲洗以及膀胱造瘘的患者。
1.3 监测方法对照组由护士目测一次性集尿袋刻度监测患者尿量值，并使用量筒对该小时尿量进行复测；试验组使用尿流量动态监测仪自动监测患者尿量，并使用量筒对该小时尿量进行复测。
1.4 观察指标 1.4.1 每小时尿量将采用两种方法所得的患者每小时尿量值与量筒(北京玻璃厂，精度为±1 mL)测得的该小时尿量值进行对照，将量筒测得的尿量值视为参考标准。利用各组的测量值与标准值之差的绝对值作为对照组与试验组的测量偏差值，再用100乘以各组测量偏差值并与标准值作商，得到各组的测量偏差率。
1.4.2 尿量测量时间以护士站内挂钟显示的时间为标准，将尿流量动态监测仪的时间设置为与挂钟一致，尿流量动态监测组患者的每小时尿量数据由设备自动测量，自动记录。尿量人工记录时间以护士到患者床旁读取尿量的实际测量时间点为准。再以挂钟显示的标准时间与对照组及试验组测量时间的差值作为各组的测量时间误差。
1.5 统计学分析对各组的测量偏差值、测量偏差率和测量时间误差进行Kolmogrorov-Smirnov正态拟合检验，指标均不服从正态分布，故用中位数及其25%百分位数(Q1)和75%百分位数(Q3)表示，Mann-Whitney U检验比较对照组与试验组差异。对每组中的实测值和量筒标准值数据利用线性回归的可决系数R2值，以及对处于临床可接受尿量测量误差范围内、外的每小时人工监测尿量值和每小时设备监测尿量值的计数资料进行χ2检验。采用SPSS 22.0统计软件，检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 两组患者每小时尿量测量结果比较对照组和试验组各有272个尿量测量时间点。对照组测量偏差值的中位数为15.00 mL，测量偏差率的中位数为17.75%，远高于试验组的偏差值(2.00 mL)和测量偏差率(1.71%)，差异具有统计学意义(P < 0.001，表 1)。对两组数据分别进行线性回归，试验组回归方程的可决系数(R2=0.999)高于对照组(R2=0.860)，且试验组回归方程的斜率(0.988)也比对照组回归方程的斜率(0.890)更加接近1(图 1A、B)。根据临床可接受的尿量测量误差范围[5]：尿量(urine output，UO) < 40 mL/h时，测量误差不超过3 mL/h；40 mL/h≤UO < 100 mL/h，测量误差不超过5 mL/h；100 mL/h ≤UO < 250 mL/h，测量误差不超过10 mL/h；250 mL/h ≤UO < 500 mL/h，测量误差不超过20 mL/h；UO≥500 mL/h，测量误差不超过40 mL/h。图 1C、D直观显示了对照组和试验组数据落在可接受范围的情况。进一步对两组数据落在范围内和范围外的点计数并利用χ2检验，结果显示试验组在可接受误差范围内的百分比(93.75%)与对照组的百分比(14.00%)之间差异也具有统计学意义(P < 0.001，表 2)。表明以量筒测量的标准值为基准，试验组的尿量监测仪的测量准确性比对照组的人工测量更好。
| 组别 | n | 测量偏差值/mL | 测量偏差率/% | 测量时间准点率/例(%) |
| 对照组 | 272 | 15.00(8.00, 25.00) | 17.75(11.81, 28.13) | 34/272(12.50) |
| 试验组 | 272 | 2.00(0.00, 4.00) | 1.71(0.00, 4.45) | 272/272(100.00) |
| Z/χ2值 | 17.222 | 18.286 | 423.111 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
|
| A、B：两组数据的线性回归结果；C、D：两组数据与临床可接受误差范围的关系；其中圆圈点是实测数据点，实线分别是回归直线(A、B)和完全等于量筒测量标准值的情形(C、D)，虚线表明临床可接受的误差范围(C、D) 图 1 对照组与试验组测量结果的准确性分析 |
| 组别 | n | 可接受误差范围内 | 可接受误差范围外 |
| 对照组 | 272 | 38(14.00) | 234(86.00) |
| 实验组 | 272 | 255(93.75)a | 17(6.25) |
| a:χ2=348.319，P < 0.001，与对照组比较 | |||
2.2 尿量记录时间
两组272个尿量测量时间点中，对照组的准点测量次数仅为34次(12.50%)，测量时间误差最大为20 min，中位数为10 min，而试验组的实际测量时间点均与计划测量时间点一致，无测量时间误差。χ2检验结果表明两组测量时间准点率的差异具有统计学意义(P < 0.001，表 1)。对照组34例患者各时相点的测量时间误差折线图见图 2。
|
| 图 2 对照组各时相点的人工测量时间误差折线 |
3 讨论
尿量能间接反映机体血流动力学状态，直接反映肾功能、肾灌注情况。肾灌注则综合反映血流动力学、血容量、心功能和血管临床状态[6]。2011年来自欧洲17个国家烧伤救治单位的38份调查问卷显示，自动回复的问卷都采用尿量作为指导烧伤抗休克治疗的补液调节指标[7]。在烧伤抗休克治疗期间对患者进行尿量监测是确保有效复苏最明智、可靠的方法[8]。JIN等[9]证实对尿量进行精确监测不仅有助于早期发现急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)风险，降低AKI患者30 d死亡率，而且有助于实现更有效的液体管理，避免过度补液。此外，急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative, ADQI)组织也推荐将尿量作为判断肾功能的一个敏感标志，并强调增加观察频率，如进行每小时计量，可提高AKI的早期诊断率[10]。因此，优化尿量监测方法，降低尿量测量误差，简化尿量测量手段具有十分重要的临床意义。
本研究发现尿流量动态监测仪较人工测量具有更好的精确性和稳定性。人工测量对照组测量偏差值的中位数为15.00 mL，测量偏差率的中位数为17.75%，高于试验组的偏差值(2.00 mL)和测量偏差率(1.71%，P < 0.001)，其原因在于该设备的工作原理是通过精密的记重传感器采集患者排入尿袋的尿量信息，因此可以很好地规避由于环境光线、尿量读取角度和尿袋悬挂角度、护士主观因素等导致的测量误差。在临床治疗中，通过监测尿量来评估患者潜在的肾功能损伤或补液不足风险，将有助于医护人员筛选出高危患者。按照现有的AKI诊断标准，定义尿量 < 0.5 mL/(kg·h)、持续时间超过6 h即可诊断为AKI，完成临床诊断需要进行每小时的尿量计量，更增加了操作的难度和误差的风险[10]。因此，特别是对于危重患者，当尿量低于正常范围值时，对其进行高度精确的测量就显得更为重要。通常来说，如果患者每小时尿量在正常范围[> 0.5 mL/(kg·h)]，就可以适当降低对尿量测量精确度的要求。患者每小时尿量越多，对尿量进行精准测量的必要性就会越低[5]。
尿流量动态监测仪的时间准点率优于人工监测。试验组患者尿量测量时间准点率为100%，而人工监测对照组的测量准点率仅为12.5%。在临床工作中，由于受到临床护理工作忙碌程度和突发时间的影响，如遇到患者抢救、新入批量患者、两台及以上手术术后患者需要进行病情交接等情况，就可能导致护士对每小时尿量的读取发生提前或者延后。而尿量测量时间上的误差将直接导致患者的尿量数据出现误差，特别是在护士提前读取尿量数值后，如遇到部分患者由于体位改变使大量尿液流出，就会使护士记录的尿量与实际尿量产生较大误差，进而影响患者补液计划的制定和调整。此外，该尿量仪的尿流量统计间隔(5、10、15、20、30、60、120 min)、患者尿液比重[1档(1.01 g/mL), 2档(1.025 g/mL)，3档(1.04 g/mL)]也可依据医师的治疗方案或比重计测量得出尿比重进行调整，从而减小误差，更好地满足临床需要，达到精准护理。
临床数据自动化收集是实现高效存储与获取信息的关键，尤其是对于重症监护室的患者而言，实现电子自动化监测将极有利于临床医务人员对患者的病情进行准确高效的把控。目前，临床患者尿量收集主要依靠护士对患者尿量值进行视觉估计和手动记录，护士需要每小时记录1次尿量并放空尿袋内尿液，护理工作量大，耗时多，而且频繁接触尿袋(比如读取尿袋刻度时、放尿时)也可能成为导致医护人员发生感染的潜在感染源。而借助尿流量动态监测仪对患者每小时尿量进行监测，则可以有效简化临床护理工作。由于该设备在整点后自动清零并保存前1 h尿量数据，并开始下1 h尿量记录，因此护士只需要每小时读取显示屏上的尿量值，并根据实际情况选择交接班时倒尿或者24 h倒尿1次即可，从而提高护理工作效率，有效降低由于频繁接触尿袋而导致护理人员发生潜在感染的概率。尿流量动态监测仪的测量精度高，记录时间准，不仅适用于临床常规护理工作，而且可以用于数据自动化收集，成为烧伤复苏补液自持系统[11]的有效组成部分，实现烧伤补液的自动化调节。但使用尿流量动态监测仪进行尿量监测也存在以下问题：①由于无法与中心监测设备连接，尿量数据无法实时上传，护士仍需要到患者床旁进行每小时1次的数据读取；②设备购置成本高昂，实现临床推广有一定难度。
综上所述，尿流量动态监测仪在尿量测量精确性、测量时间准确性和安全性方面要远远高于人工监测，具有更好的临床适用性，有临床推广价值。如能实现尿量仪数据到中心监护设备的实时传送，将更有利于对患者数据进行统一管理。
作者贡献声明：
曾庆玲：提出研究思路和试验方案，负责试验开展和论文撰写
王开发、李永勤：数据分析
高鹏：协助研究思路和试验方案设计
黎宁、陶丽菊、郝芬、武艳军：协助临床数据收集
罗奇志、王庆梅：在试验设计、文章撰写过程中提出了指导性意见
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