2. 400037 重庆,陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院急诊科
2. Department of Emergency, Second Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400037, China
损伤控制外科(damage control surgery,DCS)及损伤控制策略起源于战争中的伤员救治经验,经过不断发展完善,现已经成为平时严重创伤伤员救治的标准操作,挽救了大量伤员的生命[1]。关于DCS、损伤控制复苏(damage control resuscitation,DCR)和损伤控制手术(damage control operation,DCO)的内涵尚存一定的争议。一般认为DCS涵盖DCR和DCO。传统的观点认为,标准的DCS流程针对严重创伤患者处于生理极限时采用3个阶段的救治:①早期简化手术(即DCO);②复苏至患者生理紊乱得到适当纠正(即DCR和重症监护);③全身情况改善后再行确定性手术。而近年公认的观点是DCR贯穿于DCO的前、中、后各个阶段,且DCO是DCR的措施之一[1-2]。
在伊拉克和阿富汗战争中,DCS理念在战伤伤员救治中又得到进一步发展,其内涵得以进一步扩展,组织实施与平时DCS也有诸多不同。本文对现代战时损伤控制外科(combat damage control surgery,CDCS)的理念进展,以及如何保证战时这些新理念得以顺利组织实施进行概述。
1 现代战争中DCS的理念进展和特点近年,“北约”将CDCS定义为:通过结合战现场急救与止血技术、后送途中监护与复苏技术、DCO等系列救治策略与技术,并包含为实施这些救治技术所需的物资供应保障、后送工具和组织指挥等多个环节;以实现从现场救治至确定性手术治疗之间连续无中断的、系统性的损伤控制的方法途径,达到将失血降低到最低水平,并保证伤员获得最佳氧合和功能结局[2-4]。由此定义可见,现代战争中CDCS理念较之传统观点获得了拓展。
1.1 全球性DCS理念和救治的连续性平时创伤伤员的救治多在一家医院内完成;战时伤员采用的阶梯救治,严重多发伤伤员需要经过多个独立的救治机构、多位医师、多个复苏和稳定的过程、直升机短程后送以及固定翼飞机长距离后送等,有时甚至需要从战现场历经多级救治机构后送到本土进行救治,是一种全球性的DCS[5]。在这种情况下,保证救治的连续性和信息传递的有效性至关重要。
1.2 突出强调战现场损伤控制复苏研究表明,平时的救治中,有相当一部分伤员在被送达医院时就发生了凝血病[6],而在战时这一比例明显增加。伊拉克战争中的一组数据显示,38%的伤员在被送到战地医院时就已经发生了凝血病[3];且有更高比例的伤员发生了低体温[7]。凝血病和低体温是致死三联征的重要组成部分,是严重战伤伤员死亡的重要原因。这一结果提示,需要在战现场阶段实施损伤控制复苏,即战现场DCR(remote DCR,RDCR)[8]。战现场DCR的主要措施有:使用旋压式止血带、止血敷料等各种措施尽快控制大出血;尽快建立输液通道(静脉通道或骨内输液通道)并启动液体复苏(推荐先使用500 mL羟乙基淀粉,如仍有休克症状,则追加500 mL羟乙基淀粉[8]);同时对伤员进行保温处理[8-10]。
1.3 加强转运途中的重症监护及复苏阿富汗战争中,由于战线长和战场环境制约,伤员后送时间长且易发延迟,因而后送途中伤员的救治非常重要[11]。为应对这一挑战,英军成立了“英国应急响应医疗队”,美军成立了“伤员后送重症监护队”、“重症伤员空中转运队”、“战术战伤转运队”负责转运途中伤员的监护和治疗。并配备接受过专业培训的卫生员在战现场及各个机构的转运途中参与伤员急救、监护和救治[11]。此外,DCR也被广泛使用于伤员后送途中[7]。这些措施有效地降低了重症伤员在后送途中的伤亡率,使阿富汗战争战伤伤亡率从战争初期的25%下降到后期的10%以下[11]。
1.4 放射影像学DCR目前,DCR进一步扩展到使用影像学手段协助诊断和进行治疗,谓之“影像学损伤控制策略”[12],在战时得到广泛应用。比如,阿富汗和伊拉克战争中简易爆炸装置的广泛使用导致严重骨盆战伤非常常见,容易合并难以控制的盆腔大出血。此时,采用血管造影和栓塞术控制出血能够减少止血措施引起的生理功能紊乱的发生率,是一种有效的损伤控制手段[13]。
1.5 战时需要实施和平时不同的损伤控制手术策略通常战伤伤员损伤较平时更为严重,战时救治条件亦受限,故需要采用和平时不同的损伤控制手术策略,或者说更为简明的手术策略。如对于爆炸伤导致的严重下肢损伤,平时采用多种保肢手术是较好的一种选择,而在战时,截肢术用时更短,且现代假肢技术的进步使得这部分伤员截肢后也可获得很好的生活质量。因而,截肢被认为是针对严重肢体损伤的战时损伤控制策略[14]。对于腹腔大出血而言,采用止血敷料填塞止血比普通纱布填塞更为快捷,是一种更好的战时损伤控制手术策略[15]。对于脾脏损伤而言,在非战时创伤救治过程中,中度损伤的脾脏可采用保守治疗或部分切除、广泛修复缝合或假体包裹等方法,但在战场环境下则没有足够的医疗资源和时间来对伤员进行如上措施的治疗,此时脾切除是一种更为简洁的损伤控制手术方式[16]。战时救治条件有限的情况下如果发生了肝脏的弹道贯穿伤引发的大出血,那将是非常棘手的;出血可能发生于沿着弹道的任何一个部位,此时大面积的肝切除不可取,建议以球囊填塞设备填入深部的肝实质控制出血[16]。
1.6 更加强调功能预后损伤控制理念的提出和广泛实施,使得更多的伤员存活下来,但部分伤员功能预后较差。因而,现代战争中,强调从战现场开始即加强复苏,达到理想的血流动力学和氧合,以保证伤员的功能预后。如针对中度和重度脑外伤伤员,强调采用多种措施保证氧饱和度在90%以上,平均动脉压在80 mmHg左右[17]。
2 保证CDCS有效实施的关键因素只有将CDCS新理念进行良好的组织实施,才能保证严重战伤伤员获得有效的救治和理想的功能结局。对此,需要从战救组织领导协调、物资、药品、器材和培训等各个方面给予保证。具体如下。
2.1 优化组织流程,加强CDCS协调配合如前所述,CDCS是一个全球性的救治动员,整个救治流程涉及多个救治机构和多次转运;没有良好的组织流程CDCS就无法实施。比如,美国陆军特种部队司令部第75游骑兵团建立了由医务人员和非医务人员组成的战现场救治指挥系统,将救治先后顺序程序化;规定在敌火力威胁下只进行控制大出血的操作,脱离火力威胁后再处理气道阻塞和张力性气胸等;同时特别强调复苏性血管内主动脉球囊闭塞术在保证战救的顺利实施、实现先进的救治理念中的重要作用和意义[18-19]。
2.2 配备专业人员,持续更新技能配备专业人员是保证救治成功的重要保证。“美军重症伤员空中转运队”配备了1名掌握急诊医学、重症医学、心肺复苏技术经验丰富的内科医师,1名呼吸治疗师和1名重症监护护士;若伤员在转运过程中发生缺氧、呼吸衰竭、气胸、休克、多器官功能障碍等危急重症时,该配备能够提供和美国国内Ⅰ级创伤中心同等水平的监护和救治(Ⅰ级创伤中心救治水平是美国创伤中心级别中最高等级)。这一措施是DCR重要的保障环节,对降低危重伤员的伤亡率非常重要[11]。美军为了在Ⅲ级救治机构内更好地实施DCO,美军从最初的以普通外科和部分骨科医师为主的配备过渡到以胸外科、神经外科和颌面外科医师为主的配备;这种救治人员配备的改良有力地保证了严重多发伤和特殊部位伤伤员得到适宜的DCO治疗[20-21]。
要保证救治人员保持相关技能,进而顺利实施CDCS的各项技术,还需要对人员持续培训。COSEO等[22]回顾了“北约”国家战地医疗救治机构在2008年1月至2013年10月收治的不稳定骨盆骨折固定钉位置的正确性,分别纳入髂骨翼和髋臼上置入外固定各16例伤员。数据显示:前者固定钉位置不准确发生率为78.1%(50/64),后者为9.4%(3/32)。对此研究者建议:必须通过持续不断地培训,使医务人员掌握并保持相关现场急救和手术技巧。
复苏性血管内主动脉球囊闭塞术(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)是近年广受关注的一项技术,可被用来控制严重的腹腔大出血,对机体的干预较开放手术小,对严重腹腔出血伤员是一种良好的损伤控制方式[23]。此项技术在平时是由放射科医师在有影像学监测情况下实施的,而REVA等[24]报道:经过严格的培训,卫生员可在无影像学监测的情况下实施REBOA,进而可在战术后送和转运途中实施,实现微创操作控制严重的腹腔大出血。
2.3 紧密结合需求,配套先进药械装备配套合适的药品和器械是实施CDCS的基础[2]。2002年3月,在美军代号为“Operation Anaconda”的行动中,1名空军卫生员携带2个单位的红细胞,在阿富汗山区给1名严重受伤的游骑兵队员输注后挽救其生命;这一案例促成美军提出战现场DCR的理念。之后,为在战现场阶段实施DCR,美军研发了“黄金一小时储血罐”,携带浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)等到战现场,保证伤员在最短时间内得到复苏[25]。英国“应急响应医疗队”携带4个单位的O型红细胞和4个单位的FFP;美军携带数量相近的血液制品,可保证伤员在空中转运过程中得到连续的复苏[26]。而在CH-47携带了大量的氧气,可提供每分钟15 L的氧气,保证伤员在控制转运过程中得到充分的氧合[26]。
在阿富汗战争的后期,美军在战地医院中配备了旋转血栓弹力测量仪(rotational thromboelastometry,ROTEM)。ROTEM可提供快速、床旁的凝血状态动态检测;能实时提供凝血和纤溶的信息,精确地反映凝血哪个过程出了问题,更准确和快速地了解凝血因子、纤维蛋白原和血小板治疗的需求,用以精确地指导DCR。ROTEM的使用能在战时物资受限和运输困难的情况下不盲目消耗血液制品,具有现实意义[27]。与之类同,为了实施影像学损伤控制,美军在战地医院配备X光机和CT扫描仪器,这些投入均保证了各种CDCS理念和技术得以顺利实施。
根据外军CDCS的理念更新和实施经验,近年,我军迅速将CDCS的最新理念和技术融入战救中。如在即将发行的新版《战伤救治规则》中就将DCR引进战现场急救、紧急救治和早期救治等3个救治阶梯,一改过去的观点——局限在DCO之后的复苏。但我们也认识到,为顺利实施DCS,需要改善我们的设备配属。如早期救治机构中配备CT和ROTEM等,前者可协助快速识别需要进行DCS的严重损伤伤员,后者有利于精确指导DCR。同时,救护人员的能力也需要进一步提升,如加强连(排)卫生员的现场DCR能力、培养基层军医的DCO技术等,以保证CDCS的顺利实施。
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