2. 430060 武汉，武汉大学人民医院消化内科;
3. 130021 长春，吉林大学第一医院胃肠内科内镜中心
2. Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei Province, 430060;
3. Department of Gastroenterology and Endoscopic Center, the First Hospital of Jilin University, Changchun, Jilin Province, 130021, China
小肠胶囊内镜(small bowel capsule endoscopy, SBCE)开创了小肠影像学检查的新纪元，SBCE对比小肠钡剂造影以及推进式小肠镜检查在不明原因消化道出血病因诊断有明显优势，与双气囊小肠镜诊断率无明显差异[1-3]。同时，SBCE具有无创、耐受好、全小肠完成率高、无交叉感染风险等优点，成为指南推荐诊断小肠疾病的一线检查手段。SBCE检查前有必要予以泻药进行肠道准备，既往研究证实SBCE检查前口服2 L聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)溶液进行肠道准备可明显改善SBCE小肠图像质量和诊断率，是目前指南推荐的肠道准备药剂和剂量[4]。至今SBCE检查前何时开始口服PEG却鲜有对照研究，服用PEG的最佳时机仍需临床试验提供证据支持。在既往2 L PEG的研究方案报道中，开始口服PEG至吞服SBCE的间隔时间分布于3 ~24 h[5]，同时口服PEG前4 h以上至吞服胶囊后4~6 h，受检者需要处于禁食状态，长时间禁食可导致低血糖反应等不良事件。因此，检查前1 d予以清流质饮食，提前4~10 h夜间清肠，次日清晨吞服SBCE的方案是目前临床较常用的时间安排，参照结肠镜检查中推荐提前4~6 h清肠时间[6]，本研究比较胶囊内镜检查前4 h和6 h开始口服2 L PEG对SBCE小肠图像质量、小肠疾病诊断率、全小肠完成率、胃通过时间、小肠通过时间的影响，为胶囊内镜肠道准备时间提供依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象研究对象为2016年1月至2018年6月在陆军军医大学第二附属医院、吉林大学第一医院、武汉大学人民医院拟行胶囊内镜检查的患者。纳入标准：①18~85岁；②性别不限；③完善胃肠镜后怀疑小肠疾病者，包括不明原因消化道出血者、不明原因腹痛者、不明原因腹泻者、缺铁性贫血者、小肠肿瘤和息肉筛查者。排除标准：①孕妇；②不能耐受手术；③既往有腹部手术史；④有消化道梗阻病史；⑤安装有心脏起搏器等可能影响胶囊内镜信号接收的电子装置；⑥拒绝参加临床试验。
1.2 样本量、随机分组及隐匿采用小肠图像质量优秀率(%)为主要评价指标，以两组均数比较的样本含量计算公式[7]进行样本量评估。根据预实验结果，4 h组(检查前4 h口服2 L PEG)的优秀质量图片率为(67.04±16.77)%，6 h组(检查前6 h口服2 L PEG)为(57.56±17.34)%，取α=0.05、β=0.1、样本量1 :1，估算最小样本量为每组70例，估计脱落率为10%，最终每组纳入样本80例。本研究于2014年通过陆军军医大学(第三军医大学)第二附属医院伦理委员会审核批准(2014046)。
根据各中心2014年SBCE检查量，分配陆军军医大学第二附属医院60例、吉林大学第一医院及武汉大学人民医院各50例。采用计算机随机数字表按1 :1比例进行中心内随机分组(4 h组、6 h组)；将分组信息装入对应序号不透明信封，交各中心指定专人保存；按纳入、排除标准筛选患者；待确定入组后，由各中心指定1名护士顺序开启信封，获取分组信息并登记患者试验方案，然后发放肠道准备药剂并指导患者肠道准备方法。
1.3 肠道准备患者于检查前1 d清流质饮食，20:00后禁食(可饮水)；检查当日02:00-02:15 (6 h组)、04:00-04:15(4 h组)开始口服2 L PEG溶液(聚乙二醇电解质散Ⅱ，生产厂家：深圳万和制药有限公司，规格：68.56 g/袋，浓度：68.56 g/L)，所有PEG溶液需2 h内服完；7:30予以口服消泡剂二甲硅油溶液100 mL(二甲硅油散，生产厂家：自贡鸿鹤制药有限责任公司，浓度：5 g/100 mL)。
1.4 胶囊内镜检查采用重庆金山科技有限公司OMOM-Ⅰ型胶囊式内窥镜系统，由各中心指定1名医师操作。于08:00-08:15吞服胶囊内镜，通过胶囊内镜实时监控系统，每半小时观察胶囊内镜在胃肠道运行情况，直至进入小肠。胶囊内镜进入小肠2 h后可开始饮无色清水、糖水、电解质液，饮水量不超过200 mL/h，进入小肠6 h后可少量流质饮食。胶囊内镜检查结束后，图像数据从记录仪下载至影像工作站。
1.5 指标及其收集胶囊内镜阅片诊断由各中心指定1名经验丰富的内镜医师(胶囊内镜阅片>200例)进行。诊断报告内容需包含：诊断信息，是否通过回盲瓣，通过贲门、幽门时间以及回盲瓣时间。阅片结束后，对完成全小肠检查者的小肠图像每间隔1分钟抽取图像，由于SBCE短暂滞留导致同一部位图像持续出现情况，仅保留该部位1张图像，将保留图像均分为小肠上、中、下段，并对图像质量进行等级评价：小肠黏膜可视面积>75%视为“优秀”，小肠黏膜可视面积50%~75%视为“一般”，小肠黏膜可视面积＜50%视为“差”[8-9]。“优秀”质量图像占各段小肠保留抽样图像比例为图像质量优秀率。
SBCE发现小肠疾病者为阳性诊断病例，阳性诊断病例占组内实际纳入病例数的百分比为诊断率；通过回盲瓣病例数占组内实际纳入病例数的百分比为全小肠完成率；SBCE通过贲门至幽门时间为胃通过时间；通过幽门至回盲瓣时间为小肠通过时间。
1.6 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件。定量数据正态分布采用x±s表示，其组间比较采用独立样本t检验；非正态分布采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参数秩和检验。定性指标采用例(%)表示，其组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象纳入情况4 h组实际纳入77例，脱落3例，其中2例因病情变化中途放弃胶囊内镜检查，1例因设备故障导致胶囊内镜视频时间过短；6 h组实际纳入79例，脱落1例，该例患者因幽门狭窄畸形导致胶囊内镜胃滞留。
2.2 研究对象一般特征4 h组与6 h组在年龄、性别、纳入(胶囊内镜检查)原因方面比较差异无统计学意义，组间具有可比性(表 1)。
| 组别 | n | 年龄/岁(x±s) | 男性/例(%) | 不明原因消化道出血/例(%) | 腹痛/例(%) | 腹泻/例(%) | 缺铁性贫血/例(%) |
| 4 h组 | 77 | 51.3±15.1 | 47(61.0) | 35(45.5) | 40(51.9) | 5(6.5) | 3(3.9) |
| 6 h组 | 79 | 50.9±15.5 | 48(60.8) | 37(46.8) | 35(44.3) | 12(15.2) | 1(1.3) |
| 统计量 | 0.129 | 0.001 | 0.030 | 0.913 | 3.037 | - | |
| P值 | 0.897a | 0.971b | 0.863b | 0.339b | 0.081b | 0.364c | |
| 部分病例有2项胶囊内镜检查原因共存现象；a：t检验；b：χ2检验；c：Fisher’s精确概率检验 | |||||||
2.3 胶囊内镜小肠图像质量评价
4 h组全小肠图像质量优秀率显著高于6 h组(P=0.034)。其中4 h组各段小肠图像质量优秀率均高于6 h组，但差异无统计学意义(P>0.05, 表 2)。
| 组别 | n | 全小肠 | 上段 | 中段 | 下段 |
| 4 h组 | 63 | 65.8±17.4 | 77.0±16.8 | 64.5±22.9 | 55.9±23.7 |
| 6 h组 | 68 | 59.3±17.3 | 71.4±17.7 | 58.0±22.7 | 48.5±21.9 |
| 检验值 | 2.143 | 1.873 | 1.631 | 1.865 | |
| P值 | 0.034a | 0.063a | 0.105a | 0.064a | |
| a：采用两独立样本t检验；纳入仅完成全小肠检查者(4 h组66例，6 h组71例)，并排除SBCE下发现活动性出血对小肠图像质量干扰的病例(4 h、6 h组各3例) | |||||
2.4 其他指标
两组在小肠疾病诊断率、全小肠完成率、胃通过时间、到达回盲瓣时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。4 h组小肠通过时间短于6 h组(P=0.019，表 3)。
| 组别 | 疾病诊断率 | 全小肠完成率 | 胃通过时间/min | 小肠通过时间/mind | 到达回盲瓣时间/mind |
| 4 h组 | 70.1%(54/77) | 86.7%(66/77) | 38.0(19.0, 89.5) | 269.1±115.3 | 325.6±116.4 |
| 6 h组 | 68.4%(54/79) | 89.9%(71/79) | 28.5(11.7, 50.5) | 313.9±104.7 | 356.4±114.3 |
| 检验值 | 0.058 | 0.631 | 1.743 | -2.383 | -1.566 |
| P值 | 0.810a | 0.427a | 0.083b | 0.019c | 0.120c |
| a：χ2检验；b：非参数检验；c：t检验；d：纳入仅完成全小肠检查者(4 h组66例，6 h组71例) | |||||
3 讨论
SBCE由于不具备主动冲洗清洁的能力，其对小肠黏膜的观察受到诸如胆汁、粪渣、气泡等小肠内容物、胃肠动力等多因素影响。因此，SBCE检查过程中，有必要予以消泡剂、泻药以提高小肠图像质量、诊断率[4, 10-12]。PEG作为容积性泻药，具有导泻作用快，对水、电解质平衡影响小，不产生肠道气体，同时对心、肝、肾病患者无禁忌等优点，在临床上得以广泛使用[13]。
随机对照研究及Meta分析结果显示：SBCE检查前3~24 h口服2 L或4 L PEG以及吞服SBCE 1~2 h后使用500 mL PEG溶液能改善小肠图像质量，而2、4 L的PEG方案在诊断率、图像质量、小肠通过时间、全小肠完成率方面无明显差异[5, 9, 14-16]。基于既往临床研究证据，2018年欧洲胃肠内镜学会建议SBCE检查前口服2 L PEG溶液[4]。在既往SBCE肠道准备方案的研究中，除2015年BLACK等[17]的一项单中心随机对照试验(n=17 :17)基于1 L PEG剂量进行肠道准备时机的研究外，至今仍无其他针对PEG使用时机的研究报道，同时以往研究中使用PEG的时间也存在较大差异(检查前3~24 h，检查后1~2 h)，有关PEG使用时机至今仍无共识。
有结肠镜肠道准备时间的研究发现：缩短口服泻药与结肠镜检查之间的时间间隔可有效提高肠道准备质量，短时间间隔者(＜8 h)较长时间间隔者(>8 h)拥有更好的结肠清洁度和盲肠插管率[18-19]。小肠位于结肠的口侧，我们推测SBCE检查前开始口服泻药的时间对SBCE可能也有着重要的影响。
本研究使用指南推荐的2 L PEG剂量进行肠道准备时机的研究，结果显示SBCE检查前4 h口服2 L PEG的图像质量总优秀率优于6 h组(P＜0.05)。4 h组小肠图像质量优势更利于胶囊内镜对小肠黏膜观察。但研究结果也显示两组的小肠疾病诊断率差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能为4 h组与6 h组间的图像质量差异并不足引起两组间出现疾病诊断率的显著性差异。
同时，SBCE前4 h口服2 L PEG的平均小肠通过时间显著短于6 h组，4 h组SBCE在小肠内推进速度更快，在SBCE胃通过时间相似情况下，4 h组小肠内推进速度优势并未带来全小肠完成率的提高，两组到达回盲瓣时间和全小肠完成率上组间差异并无统计学意义(P>0.05)。
综上所述，4 h清肠方案较6 h方案在诊断率、全小肠完成率、胃通过时间方面差异并无统计学意义。4 h清肠方案的小肠图像质量优于6 h方案，更利于胶囊内镜对小肠黏膜的观察。
| [1] | MYLONAKI M. Wireless capsule endoscopy:a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding[J]. Gut, 2003, 52(8): 1122–1126. DOI:10.1136/gut.52.8.1122 |
| [2] | PASHA S F, LEIGHTON J A, DAS A, et al. Double-balloon enteroscopy and capsule endoscopy have comparable diagnostic yield in small-bowel disease:a meta-analysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(6): 671–676. DOI:10.1016/j.cgh.2008.01.005 |
| [3] | COSTAMAGNA G, SHAH S K, RICCIONI M E, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 123(4): 999–1005. DOI:10.1053/gast.2002.35988 |
| [4] | PENNAZIO M, SPADA C, ELIAKIM R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline[J]. Endoscopy, 2015, 47(4): 352–376. DOI:10.1055/s-0034-1391855 |
| [5] | YANG L, WANG X, GAN T, et al. Polyethylene glycol for small bowel capsule endoscopy[J]. Gastroenterol Res Pract, 2017, 2017: 7468728. DOI:10.1155/2017/7468728 |
| [6] |
杜奕奇, 汪鹏, 王邦茂, 等. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)[J].
胃肠病学, 2014, 19(6): 354–356.
DU Y Q, WANG P, WANG B M, et al. Guidelines for intestinal preparation related to endoscopic diagnosis and treatment in China (draft)[J]. Chin J Gastroenterol, 2014, 19(6): 354–356. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2014.06.009 |
| [7] | HOW S C. Sample size calculations in clinical research[M]. New York: Taylor & Francis, 2003: 339-354. |
| [8] | SONG H J, MOON J S, SHIM K N. Optimal bowel preparation for video capsule endoscopy[J]. Gastroenterol Res Pract, 2016, 2016: 6802810. DOI:10.1155/2016/6802810 |
| [9] | SHIM K N, JEON S R, JANG H J, et al. Quality indicators for small bowel capsule endoscopy[J]. Clin Endosc, 2017, 50(2): 148–160. DOI:10.5946/ce.2017.030 |
| [10] | ENNS R A, HOOKEY L, ARMSTRONG D, et al. Clinical practice guidelines for the use of video capsule endoscopy[J]. Gastroenterology, 2017, 152(3): 497–514. DOI:10.1053/j.gastro.2016.12.032 |
| [11] | WEI W, GE Z Z, LU H, et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(1): 77–82. DOI:10.1111/j.1572-0241.2007.01633.x |
| [12] | VIAZIS N, SGOUROS S, PAPAXOINIS K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy:a prospective, randomized, controlled study[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 534–538. DOI:10.1016/S0016-5107(04)01879-6 |
| [13] |
张扬, 李春花, 王益卓, 等. 随机对照研究分阶段口服低浓度复方聚乙二醇电解质溶液的结肠肠道准备效果[J].
第三军医大学学报, 2018, 40(4): 345–349.
ZHANG Y, LI C H, WANG Y Z, et al. Effect of staged oral administration of low-concentration polyethylene glycol electrolyte solution for bowel preparation:a randomized controlled trial[J]. J Thid Mil Med Univ, 2018, 40(4): 345–349. DOI:10.16016/j.1000-5404.201711052 |
| [14] | KANTIANIS A, KARAGIANNIS S, LIATSOS C, et al. Comparison of two schemes of small bowel preparation for capsule endoscopy with polyethylene glycol:a prospective, randomized single-blind study[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2009, 21(10): 1140–1144. DOI:10.1097/MEG.0b013e32832b2107 |
| [15] | HOSONO K, ENDO H, SAKAI E, et al. Optimal approach for small bowel capsule endoscopy using polyethylene glycol and metoclopramide with the assistance of a real-time viewer[J]. Digestion, 2011, 84(2): 119–125. DOI:10.1159/000323225 |
| [16] | ITO T, OHATA K, ONO A, et al. Prospective controlled study on the effects of polyethylene glycol in capsule endoscopy[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(15): 1789–1792. DOI:10.3748/wjg.v18.i15.1789 |
| [17] | BLACK K R, TRUSS W, JOINER C I, et al. A single-center randomized controlled trial evaluating timing of preparation for capsule enteroscopy[J]. Clin Endosc, 2015, 48(3): 234–238. DOI:10.5946/ce.2015.48.3.234 |
| [18] | BRYANT R V, SCHOEMAN S N, SCHOEMAN M N. Shorter preparation to procedure interval for colonoscopy improves quality of bowel cleansing[J]. Intern Med J, 2013, 43(2): 162–168. DOI:10.1111/j.1445-5994.2012.02963.x |
| [19] | EUN C S, HAN D S, HYUN Y S, et al. The timing of bowel preparation is more important than the timing of colonoscopy in determining the quality of bowel cleansing[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(2): 539–544. DOI:10.1007/s10620-010-1457-1 |