强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种慢性风湿性疾病，可累及外周关节，其中髋关节受累较为多见^[1]。受累的髋关节往往会出现活动受限、疼痛，乃至强直，可对患者的生活质量产生严重影响，且髋关节病变是AS致残的主要原因^[2]。AS致髋关节病变的病因目前尚不十分清楚，临床缺乏特异性治疗药物，慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drug, SAARD)、非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)是目前较为常用的药物，其对缓解病情、控制症状起到一定疗效^[3]，但仍有部分患者治疗效果不佳，随着病情进展可最终导致髋关节破坏以及功能丧失，对于这部分患者，手术治疗是有效的治疗手段^[4]。本研究于2010年11月至2014年4月对我院收治的24例AS致髋关节早期病变患者采用髋关节镜手术治疗，患者的髋关节功能显著好转。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择我院2010年11月至2014年4月收治的24例AS致髋关节早期病变患者作为研究对象。其中男性21例，女性3例，年龄11~46(25.2±5.1)岁，AS病程2~17(6.8±1.5)年，髋关节受累时间6~32(21.4±6.8)个月。

1.2 诊断标准

AS诊断符合1984年修订的纽约诊断标准：①腰椎活动受限，主要为前后及侧屈方向；②下腰背部疼痛持续时间在3个月以上，疼痛休息时不减轻，活动时有缓解；③与同龄、同性别正常值相比，胸廓扩展范围减少；④单侧骶髂关节炎分级Ⅲ~Ⅳ级，或双侧骶髂关节炎分级Ⅱ~Ⅳ级。具备第④条，并分别符合①~③中任一条，即可确诊。

1.3 纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合AS诊断标准，患者术前查HLA-B27均为阳性；②术前均存在单侧急性滑膜炎症状，且均保守治疗至少6个月，包括使用SAARD、NSAID、中药制剂等，但经治疗后髋关节疼痛症状未见明显改善，并伴髋关节活动度受限；③术前MRI检查显示髋关节内滑膜增生、肥厚、充血，关节内有积液；X线片显示关节间隙略狭窄或无狭窄；④术前均无患髋关节外伤史或手术史；⑤自愿接受髋关节镜手术治疗。

排除标准：①各类髋关节反应性滑膜疾病，如类风湿性关节炎、滑膜软骨瘤病、钙化性肌腱炎、绒毛结节性滑膜炎，发育性髋关节发育不良等；②髋关节周围软组织缺损；③急慢性感染或败血症；④严重心肺肝肾功能障碍、血液系统或内分泌系统疾病；⑤全身疾病无法耐受手术；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦精神疾病，智力障碍，不能清醒自诉。

1.4 方法

患者均为单侧手术，左髋14例，右髋10例，共24髋。患者取仰卧患肢牵引位，采用全身麻醉，会阴柱垫厚抵于术侧大腿根部，于牵引床足托板上缚紧、固定患足，患髋置于轻度外展，内旋15°位。常规于C型臂X光机透视标记入路方向，牵引下建立改良前外侧、后外侧及前侧入路，置入关节镜与手术器械。进入中央间室后，首先观察股骨头、髋臼及马蹄窝内病变情况(图 1A)，以刨刀对增生变性的滑膜进行清理(图 1B)，并将游离软骨片、关节内游离体取出，利用低温等离子刀止血，并对损伤软骨进行修整(图 1C)。随后退出关节镜进入外周间室，再对盂唇、外周软骨与滑膜病变情况进行观察，清除损伤、变性的盂唇(图 1D)，切除增生骨赘。再放松牵引，适度屈髋，清理头颈联合部病变滑膜。必要时对患髋行前方关节囊松解。以生理盐水彻底冲洗关节腔，取病变滑膜送病理检查，关节腔内留置引流管一根接负压引流瓶，关闭切口。术后伤口覆盖无菌敷料，术后24 h拔除负压引流管，早期即可下地负重行走，髋关节屈伸、内收、外展及内外旋不受限制，但行前方关节囊松解或前侧盂唇修整者术后6周内屈髋不得大于60°。术后根据风湿免疫科会诊意见进行长期、坚持、规范的药物治疗：①控制病情抗风湿药物(DMARDs药物)，如柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤；对于传统DMARDs药物疗效不佳或者有条件的患者可给予生物制剂治疗，如益赛普、依那西普。②消炎镇痛类药物，如塞来昔布、依托考昔。③抗骨质疏松治疗。此外，对患者进行必要的宣教，消除其紧张、焦虑的情绪，鼓励他们参与力所能及的劳动和体育锻炼。

1.5 观察指标

① 分别于术前、术后2年抽取患者的空腹静脉血3 mL，常规处理后保存待测。采用Westergren试管测定法检测血沉(ESR)，采取化学发光法测定C反应蛋白(CRP)。②运用髋关节Harris评分(Harris hip score system，HHS)评估患者的髋关节功能，90分及以上为优，80~89分为良，70~79分为可，69分及以下为差；评分越高表示髋关节功能越好。③采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价髋关节疼痛程度，总分0~10分，评分越高疼痛强度越高。④记录术前、术后2年髋关节屈曲角度、外展角度。⑤术后观察并发症发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ²检验，计量资料采用配对t检验，检验水准：α=0.05。

2 结果 2.1 手术前后ESR、CRP水平

24例患者术后2年ESR值、血清CRP水平均较术前显著降低(P＜0.001，表 1)。

2.2 手术前后HHS评分、VAS评分

24例患者术后2年HHS评分均较术前显著上升，VAS评分均较术前显著下降(P＜0.001，表 2)。

2.3 手术前后髋关节活动度

24例患者术后2年髋关节屈曲角度、外展角度均较术前显著增加(P＜0.001，表 3)。

2.4 术后并发症情况

本组24例患者术后均未出现严重并发症，其中有4例患者术后有轻度腰痛，但随访时均消失。

2.5 术后影像学评估

术后2年随访，患者髋关节X线片显示患髋关节间隙较术前没有进行性变窄(图 2A)，MRI显示患髋滑膜增生较术前减轻，关节腔积液明显减少(图 2B)。

3 讨论

AS是一种病因不明的全身性炎性疾病，早期主要表现为腰背僵硬、疼痛，随着病程进展，至晚期可出现脊柱强直与畸形，引起严重的功能障碍^[5]。AS病变主要累及骶髂关节、中轴关节以及外周大关节，其中外周关节主要累及髋关节，造成髋关节病变，乃至髋关节强直。AS致髋关节病变的病理特点是滑膜增生、肥厚、充血、肿胀以及关节积液、软骨浸润性破坏、骨赘增生等^[6]。AS累及髋关节病变临床主要表现为髋关节疼痛及活动受限，发生关节强直的患者可占到37%，致残率可达20%~30%^[7]。为延缓病程进展、防止关节畸形和强直，在髋关节病变早期给予有效的治疗具有重要价值。单纯非手术治疗有时并不能有效改善患髋症状，受累的髋关节中多存在滑膜增生、肥厚，并有不同程度积液，导致髋关节疼痛以及活动受限，长此以往可致髋关节出现纤维性粘连以及骨性强直。目前对于药物治疗疗效不佳的患者，临床多采取髋关节置换术治疗，该术式尽管能起到恢复髋关节功能、减轻疼痛等作用，但创伤大，并可能会引起假体松动、感染等风险，且假体寿命有限。近年来，随着微创技术的持续发展，髋关节镜手术逐渐被应用于各类髋关节疾病的治疗中，获得了良好的短期随访疗效^[8-9]，但在AS致髋关节病变的治疗中应用仍较少。早在1998年即有韩国学者报道对1例AS引发髋关节病变的患者采用了髋关节镜手术治疗，术后髋关节症状有明显好转^[10]。2002年刘玉杰等^[11]首次报道了利用髋关节镜手术治疗AS致早期髋关节病变，经治疗后患者的髋关节屈伸活动功能有了明显改善。但早期文献报道多局限于个例报道，样本研究少，且随访时间短，其原因可能与该病发病较少以及髋关节镜技术普及度低有关。

髋关节镜是目前清理增生变性滑膜的最佳手术器械，但因髋关节所处位置较深，早期对于髋关节的病理变化与镜下解剖研究均十分缺乏，故髋关节镜的发展明显落后于其他关节镜。但随着对髋关节病变认识的深入以及髋关节镜技术的不断发展，髋关节镜的应用逐渐广泛，适应证不断扩大。滑膜切除术在关节外科中应用较为普遍，并较多地应用于膝关节、踝关节、肘关节，且越来越多的滑膜切除术是在关节镜下完成的，术后多能取得良好的治疗效果^[12-13]。髋关节下滑膜切除术目前被广泛应用于类风湿关节炎、一过性滑膜炎、滑膜软骨瘤等疾病的治疗中，但在AS致髋关节病变的治疗方面报道较少。张忠等^[14]对18例早期AS髋关节病变患者采取髋关节镜下滑膜切除联合关节松解术治疗后，术后3个月患者的HHS评分由术前的(62.3±6.7)分上升至(86.5±18.8)分，髋关节镜手术能显著促进髋关节功能的恢复，缓解关节疼痛。本研究对收治的AS致髋关节早期病变患者采用髋关节镜治疗后同样取得了显著效果。对AS致髋关节病变采用髋关节镜切除病变滑膜、关节腔清理具有创伤小、疗效好、恢复快、并发症少、安全性高等诸多优点^[15]。本研究在术中通过适度屈曲患髋关节以充分暴露滑膜组织，从而有利于彻底清除病变的滑膜组织^[16]。手术过程中通过冲洗关节腔、切除滑膜与纤维粘连、修整软骨等，对于减轻疼痛、恢复功能受限均具有明显的治疗效果。本研究对24例AS致髋关节早期病变患者采用髋关节镜下关节腔清理与滑膜切除治疗，术后随访2年以上发现：HHS评分较术前显著改善，疼痛程度显著减轻，关节活动度明显增加。由此可见，髋关节镜手术能有效改善AS致髋关节早期病变患者的髋关节功能。

通过长期临床经验的积累，并结合相应文献，为保证手术的疗效与安全性，我们认为临床上行关节镜下关节腔清理与病变滑膜切除治疗AS致髋关节早期病变应注意：①由于AS患者骨质较为疏松，术前摆放体位及牵引时应注意动作轻柔缓慢，防止过于暴力引起损伤乃至骨折。②手术麻醉方式的选择应以全麻为首选，以保证肌肉充分松弛，便于手术的顺利开展。③AS多存在关节囊痉挛或骨赘增生，为利于关节间隙牵开，应尽可能放松关节囊，可通过保持患侧肢体呈现外展中立内旋位，并轻度屈曲髋关节实现。④C臂机透视下牵引，待关节间隙达到8~10 mm或髋关节呈“真空症”即可，注意避免过度牵拉，防止引起神经血管损伤。⑤术中需尽可能清除增生变性的滑膜，防止其对软骨造成侵袭，等离子刀具有低温切除与止血效果，能有效完成上述操作。⑥术中为彻底清除病变组织，可视情况在各入路间转换关节镜与手术器械，如有必要也可增加前侧辅助入路完成头颈联合部的清理^[17-18]。本组24例患者术后有4例出现了轻度腰痛，但随访时均消失。

综上所述，关节镜治疗AS致髋关节早期病变可有效清除患者髋关节中各种病变组织与致痛物质，促使关节内微环境的改善，从而明显减轻关节疼痛，促进髋关节活动功能的恢复。术中彻底切除病变滑膜、修整损伤软骨，术后长期、规范药物治疗，是本组病例获得良好临床疗效的关键。关节镜治疗AS致髋关节早期病变近中期疗效确切，安全可靠，值得推广应用。