体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)是指对于心脏骤停(cardiac arrest，CA)患者，应用体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)进行复苏的技术，是常规心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)的拓展^[1]。2015年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)指南里明确提出：对于发生心脏骤停，且引起心脏骤停的病因可能逆转的患者，可以考虑ECPR替代传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR)。实施ECPR的主要困难是，如何识别患者病情是否可逆以及是否做到及时予以ECPR^[2]。目前国内的体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术快速发展，开展单位和病例数快速上升，ECMO辅助下的ECPR技术也得到了发展。然而受限于ECPR费用昂贵、资源有限、应用时机受限等因素，目前国内ECPR相关报道较少。本文回顾性分析了我院13例施行ECPR患者的临床资料，总结ECPR救治CA患者的建立时机、建立流程和团队配合等，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2012年1月至2017年12月，陆军军医大学第一附属医院ECMO团队救治的所有ECPR患者(伦理委员会审批号：KY201847)，包括胸心外科、急救部、心内科、麻醉科、重症医学科等(表 1)。适应证：确切的心脏骤停、有效的CCPR、年龄 < 75岁、专业CPR 10~20 min后仍然无有效自主循环(return of spontaneous circulation，ROSC)。禁忌证：癌症、终末期肝衰竭、动脉夹层或动脉瘤患者等。共计13例ECPR患者，年龄16~69岁，中位年龄44岁，其中男性8例，女性5例。原发疾病包括急性心肌梗死、暴发性心肌炎、外科术后等(表 1)。

1.2 ECPR团队组成

包括CPR团队和ECMO团队，在ECPR时人数及角色略有不同。置管地点在我科监护室时：ECMO团队包括外科医师2名(至少1名为副主任医师)，体外循环师1~3名；CPR团队包括监护室医师1名(副主任医师)，重症医师2~3名，护士3~5名。置管地点在我科以外的科室时：CPR团队包括其他科室CPR救治组+我科监护室医师1名(副主任医师)；ECMO团队包括外科医师2名(至少1名为副主任医师)，体外循环师1名。

1.3 ECPR时的团队配合

ECMO团队和CPR团队现场配合场景见图 1。ECPR时，团队配合及站位如图 2：监护室医师(医师1)和护士3共同组织心肺复苏，分别是CPR团队的医疗和护理负责人，监督全程救治，同时监护室医师负责气道管理和进行药物口头医嘱，护士1和2进行胸外按压和除颤；进行ECMO插管的医师(医师2和医师3)可以同时站在患者右侧或分别站于患者两侧；ECMO设备常规放在患者左下侧，1名到2名体外灌注师操作即可。护士4为巡回护士角色，提供快速支持，例如取药、耗材等。

1.4 ECMO设备和管理

ECMO系统由离心泵、氧合器(Maquet，Hirrlingen，Germany)、肝素涂层的插管(Medtronic，Minneapolis，MN，USA)和热水器/冷却器(Sarns，Minneapolis，MN)组成。插管采用15~17 Fr动脉插管和19~21 Fr静脉插管，所有患者经股动静脉插入，常规留置动脉插管侧支，保证插管侧下肢血供。

ECMO的管理和撤机根据指南进行。初始流速为4.0~5.0 L/min，以保证脏器的灌注(MAP>60 mmHg)。根据组织灌注和血流动力学状态调整血管活性药的剂量。持续泵入肝素维持活化凝血时间(ACT)160~200 s、SvO₂%维持在>65%、Hb>9 g/dL或Hct%>30%、PLT>50 000/μL。常规采用肺保护通气策略。神经系统保护：CPR时立即给予头部冰帽降温，待ECMO建立后常规将血温控制在亚低温，随后根据听力恢复及神经系统评估逐渐复温，复温过程与CCPR的神经系统保护相同。本中心ECMO患者常规每天行双下肢股动静脉超声检查及红外热感图检查，并观察下肢末端皮温和颜色。根据周围循环指标(动脉血气分析、混合静脉氧饱和度、乳酸和尿量)，心功能逐渐恢复时下调ECMO流量。

2 结果 2.1 患者一般情况

2007年6月至2018年5月，我院ECMO团队共救治107例患者，其中有13例为ECPR病例，占12.15%，男性8例，女性5例，患者年龄16~69岁，中位年龄44岁。临床诊断见表 1。ECPR置管地点包括我院和其他医院的手术室、ICU以及急救部抢救室，具备完善CPR救治条件的科室。均采用股动静脉置管的V-A ECMO模式。CA到ECMO建立时间26~83 min，中位时间46 min；ECMO支持时间为27~189 h，中位时间为106 h；ECMO撤机后到出院时间0~21 d，中位时间7 d。

2.2 ECPR置管地点和方式

置管地点具体包括：1例在本院手术室，1例在外院手术室，3例在本院急救部抢救室，1例在外院急救部抢救室，5例在胸心外科监护室，1例在重症医学科，1例在CCU。患者均采用外周插管，即股动静脉置管的V-A ECMO辅助。全部采取的是切开置管方式。股静脉插管19 Fr或者21 Fr，动脉插管15 Fr或者17 Fr，常规安放远端8 Fr鞘管侧支。

2.3 生存率及并发症

7例(53.85%，7/13)成功脱机，4例(30.77%，4/13)存活出院。存活患者2例为暴发性心肌炎，1例为双瓣置换术后低心排，1例为心包炎术后。脱机后死亡原因，1例为暴发性心肌炎撤机后16 d肺部大出血；1例为胆囊穿孔致全腹膜炎的脓毒症休克患者，撤机后21 d死于多器官衰竭；1例为冠状动脉旁路移植术(CABG)术后低心排撤机7 d后因呼吸衰竭，家属放弃治疗自动出院，电话随访患者出院后2 d死亡。不能脱机的6例死亡患者，1例为刀刺伤患者，原发出血不能控制；1例为急性冠脉综合征，心功能不能恢复；1例为风心病ECMO后脑出血；1例为榴弹伤，脑死亡；1例为颅脑外伤，因家属放弃治疗，自动出院；1例为风心病重症瓣膜疾病，心功能不能恢复(表 1)。

13例患者中插管部位渗血3例(23.08%)，5例(38.46%)急性肾功能衰竭，1例(7.69%)脑死亡，2例(15.38%)肺部感染，1例(7.69%)心包填塞，1例(7.69%)插管肢体出院轻度跛行，3例(23.08%)多器官功能衰竭。由于常规监测插管侧下肢血供及侧支循环的建立，13例患者无截肢、缺血坏死并发症。

3 讨论

2013年12月，世界体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)的ECPR指南提出的适应证与AHA指南相符合，即可逆的病情且有效CPR的患者。当CPR实施后5~30 min内仍然无ROSC恢复时，就应该积极予以ECPR。SIAO等^[3]研究表明，心肺复苏后患者存在心肌功能不全，多发生于复苏后4~7 h，数天内完全缓解，在这一过程使用ECMO进行机械循环辅助，可以促进心脏收缩及舒张功能的恢复，避免患者发生反复心脏骤停。我院ECPR指征掌握在：①患者有确切的心脏骤停，且进行了有效的CCPR；②年龄 < 75岁；③专业CPR 10~20 min后仍然无ROSC；④导致心跳骤停的病因有可能逆转。

在CCPR过程中，大脑组织处于缺血缺氧状态，有研究指出其损伤程度影响着ECPR患者的短期和长期生存率^[4]。CCPR的不足在于其只能为心脏和大脑分别提供10%~30%和30%~40%的正常血液供给。与CCPR相比，ECPR可以显著改善成年CA患者的预后，提高其出院生存率和神经功能状态。可能包括以下原因：首先，CA后ECMO可以代替心脏的泵血功能和肺的气体交换功能，为机体提供稳定的血液循环和充足的氧供；其次，ECPR在提高主动脉压力和冠状动脉血流方面，效果明显优于CCPR^[5]，这有助于保持心肌收缩力，促进自主循环恢复；除此之外，ECPR可以为患者的大脑提供持续有效的灌注，迅速恢复其有氧代谢，并通过保温水箱实现亚低温治疗，降低脑组织氧耗，减轻脑水肿，保护血脑屏障^[6]。文献[7]报道，从CA到ECMO运转的时间 < 30 min的ECPR生存率为50%，30~60 min为30%，＞60 min为18%。我院ECPR救治成功并存活的4例患者中，2例患者CA到建立ECMO的时间为30 min左右，1例为52 min，1例为83 min，符合文献[7]报道。因此，尽力缩短从CA开始到建立ECMO系统并开始转机的时间是ECPR的重中之重。为了缩短这一时间，我们做了如下工作：首先，经常在院内开展讲课，给大家灌输一旦发生心跳骤停，CCPR不能奏效时，应该立即呼唤ECPR团队，这个时间最好控制在CCPR启动5~10 min左右。ECMO团队接到求助电话后，人员和物资准备时间大概在15 min，从而保证从CA时间到ECMO转流时间在30 min左右；其次，所有ECMO需要的器械和耗材平时都放在一个行李箱内，做到急救时拎包就能出动；最后，因为我院多为高楼，ECMO设备移动需要依靠电梯，往往大量时间耗费在等电梯上，经过多次磨合，ECPR团队确定了最快的出动方式：接到相关科室呼救后，两名外科医师和监护室医师提着外科器械先行跑步到达抢救地点(大约耗时5 min)，监护室医师指导相关科室进行CPR抢救，外科医师立即开始消毒、铺单、游离股动静脉，等体外团队推着ECMO机器和耗材到了以后，股动静脉已经游离出来(大约耗时15 min)，体外团队开始预充ECMO套包，连接管道，开始转机(大约耗时10 min)。我院ECPR团队基本能保证在接到呼救以后30 min左右建立ECMO系统并开始转机。

应用ECMO行ECPR常常选用的插管部位，包括外科经胸的中心置管及穿刺或切开的外周置管。中心置管一般在手术室的心脏外科手术中，静脉插管置于右心房，动脉插管置于主动脉，该方法术后出血较外周插管明显增多。外周插管既可在手术室也可在ICU、急救部、普通病房等医院内的任何地方。国外救护车常规配备ECPR设备，可在野外、患者家里等院外条件下快速开展ECPR技术，大大提高了救治成功率。我院ECPR均在各个科室监护室及手术室完成，且均采用股动、静脉外周置管。ECPR最难点是寻找股动脉，这是因为以下几点原因：①CPR下没有可触及的动脉搏动，无法在体表定位股动脉。②大剂量肾上腺素的使用导致股动脉剧烈收缩。③CPR及间断的电除颤使得患者躯体无法静止，影响操作。我院ECPR团队中，置管的外科医师均为心胸外科高年资医师，且全部采取的是切开置管方式，置管成功率100%。ECPR时的插管型号国外文献^[8]推荐：股静脉选用24~28 Fr插管，顶端到达右房增加引流量；股动脉16~18 Fr插管；动脉拔管常常需要外科修复。我院ECPR团队倾向于采用相对较细的动脉插管(17~19 Fr)，其好处有：①利于提高一次性置管成功率，缩短ECMO建立的时间，减少脏器缺血时间；②减少安置侧肢体缺血。

ECPR的建立需要多学科密切合作，包括ICU团队、ECMO或体外循环团队、心脏科医师团队的协同配合。国外ECPR的穿刺置管常常由胸心外科医师操作，>85%的团队由胸心外科医师、灌注师、药师组成^[9]。不仅团队构成很重要，在ECPR实施时的医、护、技的配合也有较明确的定位和作用^[10]：CPR团队(黄色标志)由5名护士和1名医师(医师1)组成。护士1是心肺复苏团队的护理负责人，护士2和3负责轮流进行心脏按压，护士4负责静脉给药和除颤，护士5时刻准备为团队提供快速支持。医师(医师1)位于患者的头部，负责气道管理并指挥全局。医师1和护士1在治疗过程中的密切互动是最重要的。ECMO团队(红色标识)由3人组成：2名医师(医师2和3)和1名体外灌注师。这个小组的重点是插管和建立体外循环。我院ECPR团队组成：在本科室内行ECPR时，人员组成基本同图 2A组成。到科室外进行ECPR时，CPR团队往往由麻醉科和其他科室人员组成，我们只派出4~5人小组前往抢救地点，其中包括1名监护室医师进行全局协调，2名外科医师进行ECMO置管，1~2名体外灌注师进行机器预充和连接。目前我院ECPR团队，从切皮到建立ECMO系统转机，时间控制在15~30 min，居于国内领先水平。

虽然ECPR数量逐年快速增长，但总生存率变化不大，成人ECPR的撤机率在35%~40%，出院存活率在25%~30%^[11]。ELSO统计＞16岁的1 796例患者，年龄(50.0±18.5)岁，其中男性69%。2003-2006年生存率为27%，2007-2010年生存率28%，2011-2014年生存率为30%，总的生存率为29%^[12]。国外文献报道ECPR的总生存率15%~60%，院内ECPR生存率为40%~50%(院内CCPR：15%~20%)。美国ECPR生存率：成人29%、新生儿和儿童41%(院内CCPR：22%)；院外ECPR生存率15%~20%(院外CCPR：8%~10%)。国内江春景^[13]报道了46例ECPR的救治存活率为28.3%。我院ECPR救治成功率为4/13(30.77%)，与国内、国外报道的成人ECPR生存率相仿。

综上所述，我们认为为了提高ECPR救治成功率，应严格掌握适应证、优化流程。从CPR开始时，即可呼叫ECMO团队，时间 < 30 min无ROSC的CPR，推荐予以ECPR；时间>30 min无ROSC的CPR，慎重予以ECPR。启动ECPR时，切开或穿刺置管均可。根据ECMO团队的熟练程度，如果团队以外科医师为主，建议切开置管，如果团队以心内科、急救部或重症医学科医师为主，可以予以穿刺置管。考虑到CPR时血管强烈收缩，特别是动脉收缩明显，外周动脉插管建议选择相对偏小的型号，以提高一次性置管成功率，从而缩短CA到ECMO建立的时间。