原发性肝癌是我国极其常见的恶性肿瘤，最常见的病理类型为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，其发病率高，早期诊断率低，占我国恶性肿瘤死亡原因第2位[1-2]。目前对于原发性肝癌临床首选治疗方案主要有根治性肝癌切除术和原位肝移植。原位肝移植因受供体来源短缺等因素影响暂未能大范围普及。因此，肝癌切除术仍然是很多肝癌治疗中心采取的首选治疗方式。肝癌切除术对于肝功能正常、早期肝硬化肝癌患者来说，可以达到完全切除肿瘤的同时保留有足够的肝体积并且保证良好的肝功能[3-4]。尽管近年来根治性切除术得到了长足发展并且术中严格遵循了无瘤原则，但由于术中挤压、搬动，肿瘤细胞微转移及肝癌本身进展等多因素的作用，肝癌复发往往无法有效避免[5]。长期随访发现，多数肝癌患者死于肿瘤复发转移，即便是完全的规范治疗，5年的生存率也仅为47%。小肝癌5年生存率也仅为70%，而复发转移率却也高达64%[6]。复发转移已经成为影响患者疗效和获得持久生存的关键因素。为此，我们回顾性分析了多中心2014年1月至2016年5月期间收治的421例肝癌患者完整病历资料，分析影响肝癌根治术后肝癌复发的影响因素并探索建立肝癌复发预测指标。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究回顾性分析了来自西南医院、东方肝胆医院、西京医院、中山大学肿瘤防治中心2014年1月至2016年5月期间(术后随访期2年)约800例初次确诊肝细胞肝癌且住院行肝癌根治性切除术患者的临床资料，按照各中心分层抽样的标准计算机随机抽取其中421例患者数据。其中男性282例，女性139例。年龄区间15-82岁，平均年龄54.9岁。收集患者完整病历资料，包括患者的一般情况、既往史、个人史、术前评估和实验室检查结果、术前影像学检查(优先选择CT，若无CT选择MRI或B超)、术中情况、肿瘤本身情况、术后情况等。所有手术均由副教授以上职称医师主刀，术中严格遵循无瘤原则。
1.2 纳入及排除标准纳入标准：2014年1月至2016年5月期间经初次确诊，行肝癌根治性切除术且术后经病理证实为HCC的患者，要求术前符合我国肝癌临床实践指南(2014版)：单个肿瘤结节，直径≤5 cm，或有2-3个结节，最大直径≤3 cm。无肝内大血管及胆管侵犯，无肝外转移侵犯、术中无医源性播散、术后无诸如：肝功能衰竭、术后大出血危及生命、全身化脓性感染、多器官功能衰竭等重大并发症且顺利出院，随访结果可靠者。
排除标准：患者除HCC外仍有其他组织器官肿瘤诊断者、有淋巴结转移者、有肝内外转移者、术中及病理证实有膈肌侵犯、术中发现有肿瘤结节破裂出血、术中发现有肝内外一二级血管癌栓形成、患有其他终末期疾病、随访期间非因肝癌导致的死亡及随访资料不满意者。
1.3 病理切片制作及观察本研究所需病理切片取材自所切除之肝癌组织，避开坏死区处，石蜡包埋，切片厚度5 μm，采用标准HE染色。封片后以电子显微镜(奥林巴斯, 日本)观察并记录资料。
1.4 统计学分析本研究采用SPSS 18.0软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析。采用概率回归分析评价术前AFP、HBV-DNA、肿瘤数目及ICGR15对肝癌根治术后复发的预测价值。均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 肝癌复发及其他并发症发生情况及转归本研究观察范围内421例患者在随访期内共发生肝癌根治性切除术后肝癌复发169例(40.14%)。其中单复发肝癌结节95例(22.56%)，多复发肝癌结节74例(17.58%)。其中围术期术后合并术区出血49例，合并腹水38例，合并胸腔积液57例，合并消化道出血22例，二次手术26例。
2.2 单因素分析结果χ2检验结果显示肝癌根治术后复发与患者术前AFP、HBsAg、HBV-DNA、肝硬化程度、肿瘤数目、单结节直径、15分钟血中吲哚氰蓝绿潴留率(ICGR15)及肿瘤分化程度有关。而与性别、年龄等一般情况，糖尿病、高血压、既往腹部手术史等既往史，血红蛋白、白蛋白、总胆红素、ALT、AST、ALP等术前检验，手术时间及术中出血量等术中情况无统计学相关性。见表 1。
| 可能影响因素 | 例数 | 肝癌复发(例, %) | χ2 | P | |
| 性别 | 男 | 282 | 119(42.20) | 0.652 | 0.419 |
| 女 | 139 | 50(35.97) | |||
| 年龄 | ＜55 | 182 | 61(33.52) | 2.535 | 0.111 |
| ≥55 | 239 | 108(45.19) | |||
| BMI(kg/m2) | ＜25 | 319 | 118(36.99) | 2.222 | 0.136 |
| ≥25 | 102 | 51(50.00) | |||
| 糖尿病史 | 无 | 366 | 149(40.71) | 0.164 | 0.685 |
| 有 | 55 | 20(36.36) | |||
| 高血压史 | 无 | 346 | 130(37.57) | 2.142 | 0.143 |
| 有 | 75 | 39(52.00) | |||
| 腹部手术史 | 无 | 365 | 140(38.36) | 1.456 | 0.228 |
| 有 | 56 | 29(51.79) | |||
| 术前血红蛋白(g/L) | ＞120 | 218 | 74(33.95) | 3.083 | 0.079 |
| ≤120 | 203 | 95(46.80) | |||
| 术前白蛋白(g/L) | ＜30 | 15 | 7(46.67) | 0.113 | 0.737 |
| ≥30 | 406 | 162(39.90) | |||
| 术前总胆红素(μmol/L) | ＞171 | 166 | 72(43.37) | 0.505 | 0.477 |
| ≤171 | 255 | 97(38.04) | |||
| 术前ALT(IU/L) | ＞126 | 188 | 87(46.28) | 2.256 | 0.133 |
| ≤126 | 233 | 82(35.19) | |||
| 术前AST(IU/L) | ＞126 | 170 | 79(46.47) | 2.003 | 0.157 |
| ≤126 | 251 | 90(35.86) | |||
| 术前GGT(IU/L) | ＞150 | 238 | 104(43.70) | 1.240 | 0.265 |
| ≤150 | 183 | 65(35.52) | |||
| 术前ALP(IU/L) | ＞342 | 191 | 77(40.31) | 0.002 | 0.966 |
| ≤342 | 230 | 92(40.00) | |||
| 术前AFP(ng/mL) | ＞100 | 309 | 139(44.98) | 5.170 | 0.023 |
| ≤100 | 112 | 30(26.79) | |||
| HBsAg(ng/ml) | ＜500 | 160 | 47(29.38) | 5.502 | 0.019 |
| ≥500 | 261 | 122(46.74) | |||
| HBV-DNA | 阳性 | 155 | 83(53.55) | 7.575 | 0.006 |
| 阴性 | 266 | 86(32.33) | |||
| 手术时间(min) | ＜200 | 272 | 103(37.87) | 0.698 | 0.403 |
| ≥200 | 149 | 66(44.30) | |||
| 术中失血量(ml) | ＜400 | 174 | 61(35.06) | 1.379 | 0.240 |
| ≥400 | 247 | 108(43.72) | |||
| 肝硬化程度 | 重 | 271 | 130(47.97) | 8.727 | 0.003 |
| 轻 | 150 | 39(26.00) | |||
| 肿瘤数目 | 单 | 337 | 122(36.20) | 4.311 | 0.038 |
| 多 | 84 | 47(55.95) | |||
| 单结节直径(cm) | ＜3 | 244 | 81(33.20) | 4.902 | 0.027 |
| ≥3 | 177 | 88(49.72) | |||
| 术后凝血功能 | 正常 | 274 | 104(37.96) | 0.658 | 0.417 |
| 异常 | 147 | 65(44.22) | |||
| ICGR15 | ≤10% | 263 | 90(34.22) | 4.262 | 0.039 |
| ＞10% | 158 | 79(50.00) | |||
| 肿瘤分化程度 | 高 | 238 | 78(32.77) | 5.222 | 0.022 |
| 低 | 183 | 91(49.73) |
2.3 多因素分析结果
结合临床实际，我们将χ2检验中P值≤0.1的所有肝癌根治性切除术后肝癌复发的危险因素纳入二分类Logistic回归分析中。结果显示患者术前AFP、HBV-DNA、肿瘤数目及ICGR15是肝癌根治性切除术后肝癌复发的高危因素。见表 2。
| 影响因素 | B | S.E. | Wald | P | EXP(B)(95%CI) |
| 术前血红蛋白(g/L) | 0.347 | 0.279 | 0.253 | 0.195 | 0.823(0.525-2.638) |
| 术前AFP(ng/mL) | 0.168 | 0.157 | 2.322 | 0.021 | 1.924(1.621-2.328) |
| HBsAg(ng/ml) | 0.119 | 0.256 | 0.291 | 0.188 | 0.994(0.593-2.525) |
| HBV-DNA | 0.339 | 0.192 | 3.634 | 0.008 | 1.885(1.015-2.213) |
| 肝硬化程度 | 0.729 | 0.256 | 6.331 | 0.053 | 1.336(1.038-1.907) |
| 肿瘤数目 | 0.089 | 0.166 | 0.093 | 0.035 | 1.982(1.791-2.289) |
| 单结节直径(cm) | 0.371 | 0.181 | 3.682 | 0.108 | 2.522(2.005-2.817) |
| ICGR15 | 0.419 | 0.327 | 2.874 | 0.006 | 1.633(1.226-1.851) |
2.4 肝癌复发预测公式的初步建立
本研究代入数学建模思想，力图建立起量化的肝癌根治性切除术后肝癌复发的预测系统，并以概率回归分析为手段计算各高危独立指标对复发事件的贡献(见表 3)。建立肝癌复发预测模型，定义阳性指标为1，阴性指标为0。根据概率回归分析中标准系数结果，设立y=1-(1-0.891X1)×(1-0.638X2)×(1-0.737X3)×(1-0.754X4)。
| 变量 | 非标准系数 | 标准 系数 |
t | P | |
| B | 标准误差 | ||||
| (X1)术前AFP | 0.913 | 0.389 | 0.891 | 2.123 | 0.005 |
| (X2)肿瘤数目 | 0.617 | 0.621 | 0.638 | 1.324 | 0.039 |
| (X3)HBV-DNA | 0.689 | 0.762 | 0.737 | 1.784 | 0.016 |
| (X4)ICGR15 | 0.741 | 0.388 | 0.754 | 1.289 | 0.032 |
注：y为术后2年内肝癌复发风险。
2.5 肝癌复发预测公式的科学性验证为了验证本文所建立之肝癌复发预测公式的准确性及科学性，本研究随机调取了5名患者的完整病历资料，对照公式变量带入进行计算。对比验证计算所得的术后2年内肝癌复发风险及实际患者随访情况(见表 4)。
| 编号 | X1 | X2 | X3 | X4 | y | 随访情 况(2年) |
| 1 | 131(1) | 多(1) | 阴性(0) | 15.2%(1) | 0.99 | 复发 |
| 2 | 72(0) | 多(1) | 阴性(0) | 8.3%(0) | 0.63 | 未复发 |
| 3 | 54(0) | 多(1) | 阳性(1) | 7.2%(0) | 0.90 | 复发 |
| 4 | 32(0) | 单(0) | 阴性(0) | 4.7%(0) | 0.00 | 未复发 |
| 5 | 87(0) | 单(0) | 阳性(1) | 10.9%(1) | 0.93 | 复发 |
3 讨论
随着我国医疗卫生水平的大幅度提升，大部分肝癌患者均能得到规范治疗。其中，外科根治性切除术被认为是目前除原位肝移植外最有意义的肝癌治疗方式。然而，肝癌根治性切除术后肝癌复发却极大地影响了肝癌患者术后生存时间，也是影响肝癌患者术后生活质量的关键因素[7-8]。除了加大基础研究力度，提高肝癌的早期诊断率并施以外科手术联合放化疗等规范的综合治疗方案外，通过临床大数据研究提取可能影响肝癌根治性切除术后肝癌复发的高危因素并建立复发预测体系，予以针对性地个体化治疗是目前临床研究的重中之重。
目前研究发现，影响肝癌根治性切除术后肝癌复发的影响因素主要可以分为三类，即：肿瘤的生物学特征、肝脏的基础疾病及医源性和解剖因素[9]。Shah及poon教授等[10-12]认为血管侵犯是影响肝癌根治性切除术后一年内肝癌复发的最高危因素，其中包括了肝内大血管及微血管的侵犯。本研究在入组时即将肝内大血管侵犯纳入排除标准，原因在于存在肝内大血管侵犯的肝癌患者术后2年内肿瘤复发及转移率过高，且2年期生存率低。其次，在一定意义上，有肝内大血管侵犯的肝癌患者无法达到肝癌临床根治性切除。而在临床相关因素分析中发现其可能与患者性别、年龄、BMI等一般信息，术前肝功能、血红蛋白含量、乙肝表面抗原、术前AFP等检验指标，术中出血量、手术时间、肿瘤大小、肿瘤数目等术中情况及肿瘤病理学结果等术后情况有密切联系[13]。本研究利用单因素及多因素统计学分析后发现术前AFP、HBV-DNA、肿瘤数目及ICGR15是肝癌根治性切除术后肝癌复发的高危因素。
在肝脏本身的基础疾病方面无外乎两个主要疾病即肝炎和肝硬化。绝大多数肝癌患者均患有不同程度的肝炎、肝硬化，肝炎、肝硬化的程度也直接影响着肝癌患者术后的无瘤生存期及总体预后。本研究也将上述因素纳入临床指标作为重点考察对象。HUANG及TAKADA等[14-15]在前期研究中即发现在单发肝癌的前提下，肝脏肝硬化程度较高的患者较肝硬化程度低的患者术后复发及转移风险更高。同时，小肝癌患者如感染了HBV或HCV，则术后复发率将远大于无病毒性肝炎患者，且HCV感染患者较HBV感染患者术后复发率更高，二者同样具有统计学差异。
本研究在大数据分析了肝癌根治性切除术后的复发的高危因素后，力图建立起一个初步的量化评价肝癌术后复发分析的预测体系。目的在于预测肝癌根治性切除术后2年内肝癌复发的风险，为临床个体化治疗提供理论依据。源于数学建模越来越多地应用于医学的基础及临床研究中，我们在本课题中建立起数学思维，采用概率回归预测分析的方法计算出各指标对复发事件的拟合标准系数，并在此基础上提出了初步的预测公式。为验证预测系统的科学性，本研究同时随机抽取相关病例带入计算，结果符合预期。
综上所述，本研究发现患者术前AFP、HBV-DNA、肿瘤数目及ICGR15是肝癌根治性切除术后肝癌复发的高危因素。同时，术前AFP、HBV-DNA及ICGR15对肝癌根治术后复发均具有中等预测作用。通过建模计算，本研究初步提出了y=1-(1-0.891X1)×(1-0.638X2)×(1-0.737X3)×(1-0.754X4)的复发风险计算公式。如何系统地规范预测体系，扩大纳入人群，提高预测准确性及科学性是下一步研究主要关注的焦点。
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