体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种走出手术室的体外循环技术，具有强大的心肺替代功能，可对呼吸和(或)循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持，反映一个国家和医院危重症急救的整体水平^[1-2]。然而，ECMO技术是一项高风险、复杂的体外生命支持技术，实施中对人力、物力要求高。因此，即使在医疗资源丰富的欧美发达国家，也只有极少数医院能够提供ECMO的支持治疗，其他医院相关患者救治依赖于区域性的ECMO中心。通过ECMO生命支持，将呼吸和(或)循环功能衰竭的危重患者转运至ECMO中心进一步救治，能够提高患者转运的安全性，保证ECMO技术的合理利用，避免医疗资源的浪费，降低危重患者转运的病死率^[3-5]。国外许多中心已将ECMO技术应用于危重患者的院间转运，显示了ECMO转运的可行性和安全性^[6-9]。我国ECMO开展相对较晚，通过携带ECMO装置进行危重患者的院间转运，尚处于临床经验积累阶段，关于该问题的报道相对较少^[10-13]。我院自2007年开展ECMO技术，累计完成ECMO病例94例。随着经验积累，我们自2016年6月开始开展ECMO院间转运，到2018年1月，共有10例外院危重患者通过ECMO技术转运到我院进一步救治，现将这10例患者的救治情况及转运经验总结如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

自2016年6月至2018年1月，共10例外院危重患者经我院ECMO团队建立ECMO循环并转运至我院，其中静脉-静脉(V-V) ECMO 3例，静脉-动脉(V-A) ECMO 7例，男性9例，女性1例，年龄14~74岁，中位年龄29岁。10例患者临床诊断包括：急性重症心肌炎伴急性左心衰、心源性休克1例，冠心病、急性心肌梗死伴心源性休克1例，慢阻肺急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭、缺血缺氧性脑病1例，重症肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭1例，急性重症心肌炎伴急性左心衰、心源性休克1例，脑出血伴脑死亡2例，急性特重型颅脑火器伤伴创伤性失血性休克、重度ARDS 1例，脑出血伴特重型颅脑损伤2例。患者家属或监护人术前均被充分告知ECMO插管及转运风险，并签署知情同意书。该研究获得本院伦理委员会批准(审批号：KY201847)。

1.2 ECMO适应证的评估

ECMO总的适应证是急性可逆呼吸和(或)循环功能衰竭，此外还包括潜在的器官捐赠供体脏器的维护。周边医院的危重患者，通过常规治疗手段难以救治，首先由主管医师评估是否有ECMO救治可能，并与患者家属沟通初步达成意向，再与我院ECMO团队沟通患者病情。我院ECMO团队对患者病情初步评估并认为具备ECMO的适应证后立即携带ECMO设备和耗材随救护车到达当地医院。对于脑死亡或濒临脑死亡且有潜在的器官捐赠供体，先由主管医师评估ECMO的适应证，再由我院器官获取组织(organ procurement organizations，OPO)人员与家属沟通初步达成意向，最后由OPO通知我院ECMO团队出诊。我院ECMO团队到达现场后，对患者病情再次评估，ECMO循环支持适应证与我国《体外膜肺氧合循环支持专家共识》(2014)一致^[14]，包括无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭患者，且病情可逆，为寻求进一步治疗而需要行机械性循环辅助的患者。ECMO呼吸支持适应证包括成人氧合指数＜80，呼吸机压力控制模式下吸气峰压＞35 cmH₂O及长期难治性高碳酸血症酸中毒(pH值＜7.10)^[15]。ECMO禁忌证包括：①不可复性脑损伤(潜在的器官捐赠供体除外)；②恶性肿瘤；③严重的不可逆性多脏器损害；④严重出血；⑤不可恢复性心肺损伤。

1.3 ECMO设备耗材

ECMO设备包括离心泵、空氧混合器、10 L氧气筒，备用手摇泵，这些设备固定在特制的可移动的ECMO小车上，随车转运。为减轻转运负担，在从我院出发前，我们通常卸下治疗车上的变温水箱及静脉血氧饱和度检测仪。ECMO耗材包括体外生命支持系统(PLS)套包、不同型号的动静脉插管、单腔深静脉置管套包、一次性手术衣。常规器械包括自备的ECMO手术器械、头灯。另外，还要携带肝素、预充液、常用的抢救药品及物品。所有的设备耗材及药品和物品由专人管理，每次使用后及时补充，ECMO手术器械每次使用后及时消毒备用。

1.4 ECMO循环的建立

根据患者病情确认ECMO的治疗模式，并与家属签署知情同意书。患者术前充分镇静、镇痛。V-V ECMO通常选择右侧股静脉引流，右颈内静脉回流，均超声引导下穿刺插管；V-A ECMO通常选择患者右侧股动脉、静脉，切开直视下插管。插管前常规全身肝素化，剂量1 mg/kg。V-V ECMO插管由1名胸心外科医师及1名ICU医师实施，V-A ECMO插管由2名胸心外科医师实施。1~2名体外循环师负责ECMO管路预充及安装。1名护士负责输液并传递相关耗材及物品。团队成员分工明确、紧张有序，严格无菌操作。根据患者ECMO插管的难易程度，从手术开始到ECMO运行平均耗时30~60 min。

1.5 ECMO转运团队及转运车辆

V-V ECMO转运团队通常由4名人员组成，V-A ECMO转运团队通常由5~6名人员组成，该规模能确保整个转运过程顺利完成，团队成员具体分工见表 1、2。转运车辆为我院120救护车，该救护车上备有担架车、简易呼吸机、心电监护仪、电源、氧气瓶等常规救护设备，每次转运前均确保仪器运转正常，电源及氧源充足，能满足长途转运。

1.6 ECMO转运

1.6.1 转运前的准备

ECMO循环建立后，由于患者体内血液被引出到体外，导致血容量不足，患者容易出现低血压，对血压低的患者通常给予500~1 000 mL代血浆，并根据患者最近一次血常规及肝功能结果，结合建立ECMO循环后血气分析，决定是否输注红细胞、冰冻血浆或人血白蛋白。待患者血容量补足后，根据患者心功能或氧合情况，结合升压药或呼吸机参数，将V-V ECMO流量调整至3~4 L/min，V-A ECMO流量调整至4~5 L/min，维持平均动脉压在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，指氧饱和度在90%以上。待患者的血流动力学状态以及呼吸功能均相对稳定后，尽可能早的进行转运。临转运前行ACT监测，维持ACT值在160~220 s。转运前确保电梯足够大，并侦查好在医院的转运路线。转运前再次检查ECMO插管、气管插管、深静脉置管、尿管的固定是否妥当，确保所有管道通畅，确认气源、电源充足，排除置管处无活动性出血，核实患者转运途中所需的液体和应急药物，与经管医护人员做好交接，最后将患者由病床抬上担架车。

1.6.2 转运中的团队配合

ECMO设备及担架车均从急救车后门进入，ECMO设备先抬上救护车，担架车随后，ECMO设备安置于急救车侧门处固定。V-A ECMO置管的患者脚朝前头朝后，V-V ECMO置管的患者头在前脚在后。在上、下车过程中，由2人专门负责搬抬ECMO设备，1人负责固定ECMO管路，2人负责移动担架(图 1)。在患者上救护车后，及时做好转运时的气源和电源与救护车上的电源和气源的切换工作。接好呼吸机及心电监护设备。

1.6.3 转运中的监护

ECMO转运时，除司机外，通常4~6名医护人员能够随车。1名胸外科副主任医师作为总指挥，坐在副驾。1名胸外科主治医师和(或)1名心外科ICU医师及1名护士负责在车内密切监测患者的生命体征，同时注意观察ECMO运转情况。1名体外循环师负责ECMO设备及管路的固定及维护。整个转运过程中，时刻注意ECMO的转数与流量是否匹配，观察管路是否打折或抖管，观察管道内静脉血及动脉血颜色是否正常，观察插管部位是否渗血，注意患者心率、血压、指氧饱和度、尿量及皮温。

2 结果

10例ECMO患者的转运距离为3.4~248 km，平均72.6 km，转运范围包括重庆主城区、周边区县及四川区县。转运过程中1例患者因膜肺氧合器固定部位松动，旋转后导致静脉管道曲折，影响ECMO流量，重新固定氧合器，调整管道后流量恢复正常。2例V-V ECMO患者因搬动过程中影响动脉插管角度，导致渗血，回到监护室后给予重新加压包扎固定，并将ACT值降低到160 s，未再渗血。在转运过程中无ECMO运行中断，无1例死亡病例发生。1例患者治愈出院。1例患者成功撤除ECMO，后因肺部感染、多器官功能衰竭死亡。1例患者死亡。2例患者家属最后放弃治疗，自动出院。另外5例供体均成功获取肝脏和(或)肾脏(表 3)。

3 讨论

良好的团队合作，专业的培训演练，目标化的管理，是保证快速建立ECMO、实现院间转运的关键^[16]。既往研究表明，由受过训练的专业人员进行转运可以明显降低转运中的风险，降低转运相关的病情恶化及死亡率^[17-18]。据文献报道，ECMO转运中的死亡率为0.5%^[8]，本文中的10例患者，转运过程中无1例死亡病例发生。

如何做好危重患者在ECMO支持下的转运工作？我们认为主要有以下几点：①建立多学科的ECMO专业团队。我院从2007年开展ECMO工作，组建了ECMO专业团队，成员包括胸外科医师、心外科医师、重症监护室医师、体外循环室、重症监护室护士等，并陆续安排团队成员出去学习、交流，以提高技能、丰富经验。到2016年6月实施第1例ECMO院外转运，期间有约40例ECMO插管及管理经验，在这些病例中有8例进行院内转运，为实现ECMO远程转运积累了经验。ECMO转运团队成员究竟多少人合适，目前尚无统一标准。COPPOLA等^[9]认为由10~15人组成的ECMO转运团队能够满足长途转运ECMO患者的需要。我们ECMO团队通过对外院患者病情初步评估，决定ECMO辅助支持类型，如果为V-V ECMO支持，我们派出4名ECMO团队成员进行插管及转运，如果为V-A ECMO支持，我们派出5~6名ECMO团队成员进行插管及转运。转运时，所有人员坐在1辆救护车上，无须增加额外车辆。实践证明，这个规模的转运团队能够满足转运需要，保证转运安全，并最大限度减少医疗资源浪费。②“工欲善其事必先利其器”。我们常规备用ECMO插管及套包，转运时往往多带一套动静脉插管，以防意外发生。另外，我们制定了1张物品清单，清单上详细列出ECMO插管及转运时所需手术器械、耗材及药品等，由1名护士专门负责查对、管理，每次用过后及时消毒、补充，并一起打包，以保证每次出诊时无遗漏、忙而不乱。③加强院内、院外协作。为加强ECMO患者诊治，医院2016年6月成立了包括胸外科、心外科、重症医学科、超声科、输血科等在内的ECMO多学科诊疗中心，进一步保障ECMO转运患者的后续治疗。为加强与周边医院协作，做好ECMO转诊工作，我们建立了“西南心肺支持(ECMO)协作组”微信群，群里既包括我院、华西医院、四川省人民医院等能够实施ECMO远程转运的中心医院，也包括还没有开展ECMO技术的区县医院，平时进行病例分享、讨论，以提高ECMO诊治经验及水平。如有危重患者，需行ECMO辅助支持及转运，以患者权益优先为原则，及时通知临近ECMO中心医院，实施ECMO插管及转运，从而挽救更多有救治希望的危重患者，这种区域性ECMO中心的工作模式与国外的ECMO开展模式相近。

目前，脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)和心死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)成为我国器官移植的供体来源。随着脑死亡及心死亡的发生，DBD和DCD的机体已出现了不同程度的缺血、缺氧、肝肾等器官功能不全，如何在患者死亡或濒临死亡时，有效维护潜在供体器官功能、解决好供体热缺血损伤是器官移植可持续发展的重要环节。在我国，大部分潜在的器官供体首诊是在县级医院，由于各种原因无法就地获取器官，该类患者急需行院间转运。然而这些患者病情危重，转运过程中容易出现缺血、缺氧、心跳呼吸骤停等，造成器官质量低下甚至弃用，从而浪费了潜在的器官资源。ECMO可以代替心、肺的功能，使全身的氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，保证了器官的血流灌注和氧供。HSIEH等^[19]报道，ECMO可在器官获取前维持腹腔器官组织灌注而无热缺血，为安全器官捐献程序提供足够的时间，并减少不可预测的心脏骤停的风险。研究显示，进行ECMO灌注的供体，肾移植及(或)肝移植术后受体1年脏器功能及生存率与未行ECMO灌注供体效果相当^[20-22]。本组研究中，有5例潜在供体因各种原因无法在当地医院立即获取器官，无法常规转运或常规转运发生呼吸心跳骤停风险极高，遂由我院ECMO团队进行ECMO支持下远程转运，最终在ECMO支持下成功获取肝脏及(或)肾脏。

我国开展ECMO技术只有10余年时间，ECMO插管对象主要为成人患者，支持类型以V-A ECMO为主，这与开展ECMO技术较早的欧美发达国家有所不同，他们以小儿V-V ECMO为主^[3]。我国ECMO转运交通工具主要为救护车，不像欧美有些ECMO中心超过60%患者是通过固定翼飞机或直升机转运^[15]。以上因素决定了我国危重患者在ECMO支持下的院间转运不能照搬国外模式及经验。目前，国内尚缺乏ECMO转运的操作规范或相关指南来指导临床工作，有关ECMO转运的文献报告较少，大多为个案报道，尚处于临床经验积累阶段。我们报道的病例只有10例，尚不能囊括不同类型疾病的体外生命支持系统的运用情况，有些经验还需要进一步积累，对一些转运操作流程需进一步改进、优化。希望随着ECMO技术开展的普及以及ECMO院间转运经验的积累，将来能够制定出符合我国国情的ECMO转运流程及技术规范，以造福更多需要在体外生命支持系统下进行转运的危重患者。

综上所述，通过建立多学科的ECMO专业团队，规范操作流程，可以对危重患者实施ECMO支持下院间转运，相关并发症可控。随着ECMO团队建设的发展及ECMO转运设备的改进，通过ECMO院间转运，必将挽救更多危重患者的生命，最大程度减少供体器官的浪费。