目前对于进展期胃癌的治疗，仍是以外科手术为中心的综合治疗。近年来，关于进展期胃癌新辅助化疗相关研究犹如雨后春笋，包括一些前瞻性研究也表明新辅助化疗可给进展期胃癌的患者提供更多的根治性手术机会，使患者获益^[1-3]。然而，接受新辅助化疗后手术的患者其围手术期临床特点与直接手术的患者有何不同，在临床观察与护理工作中需要特别注意什么问题仍无定论。本研究采用回顾性研究方法，比较分析2016-2017年本院31例接受新辅助化疗后手术的局部进展期胃癌患者及48例直接接受根治性手术的局部进展期胃癌患者临床资料，比较两组患者手术前后各指标的差异，结合文献资料，探讨接受新辅助化疗后手术的患者围手术期临床观察重点及护理对策。

1 资料与方法 1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，收集2016-2017年本院满足入组标准并知情同意的局部进展期胃癌患者79例，其中男性54例，女性25例。按腹腔镜根治性手术术前是否接受新辅助化疗分为两组：新辅助化疗后手术组(31例)和直接手术组(48例)，统计分析两组患者年龄、术前体质量指数(BMI)、术前血红蛋白(Hb)、术前白细胞计数(WBC)、术前白蛋白(Alb)、围手术期平均收缩压(SBP)、术中出血、手术时间、术后第1天(D1)尿量、术后第1天(D1)腹腔引流量、术后平均住院日等指标。本研究通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批(KY201833)。纳入患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄18~75岁；②胃原发病灶经病理学诊断为胃腺癌；③临床分期为局部进展期(T2-4a，N0-3，M0，根据AJCC-8th TNM肿瘤分期)；④患者均接受腹腔镜胃癌根治术(D2淋巴结清扫)；⑤术前体力状况ECOG评分0~1分；⑥术前ASA评分Ⅰ~Ⅲ级。

排除标准：①既往有胃部手术史包括黏膜下切除和黏膜内切除；②既往有上腹部手术史(腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术除外)；③患者因胃肿瘤出血或穿孔而行急诊手术；④患者术前接受过放疗、免疫治疗等确定性治疗；⑤患者有恶性肿瘤病史，或术前检查发现合并其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

新辅助化疗后手术组：患者诊断局部进展期胃癌后，术前接受2~6个疗程新辅助化疗，采用SOX方案(奥沙利铂联合替吉奥)，最后一次化疗后停药2~4周，均接受腹腔镜胃癌根治术(D2淋巴结清扫)。

直接手术组：患者诊断局部进展期胃癌后，未接受术前放化疗及免疫治疗等，均接受腹腔镜胃癌根治术(D2淋巴结清扫)。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

两组年龄比较差异无统计学意义(P > 0.05，表 1)。新辅助治疗组化疗周期为(3.23±0.88)个周期。

2.2 术前资料

新辅助化疗后手术组与直接手术组术前平均BMI、术前Hb水平及术前WBC水平比较，差异均有统计学意义(P < 0.05，表 1)，而围手术期平均SBP差异无统计学意义(P > 0.05，表 1)。

2.3 手术资料

79例病例均接受腹腔镜胃癌根治术(D₂淋巴结清扫)，两组平均术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义(表 1)。

2.4 术后指标检测

新辅助化疗后手术组术后第1天腹腔引流量、术后平均住院时间明显高于直接手术组(P < 0.01，表 1)；新辅助化疗后手术组术后第1天平均尿量为1 407.93 mL，较直接手术组术后第1天平均尿量少了207.59 mL，但差异无统计学意义(P=0.199，表 1)。

3 讨论

随着局部进展期胃癌治疗研究的深入，新辅助化疗在杀灭肿瘤细胞、降低肿瘤分期、减少组织水肿、减少肿瘤对周围组织的侵犯及粘连、提高局部进展期胃癌的可切除率、改善预后等方面的优势逐步显现出来^[4-6]，NCCN指南也推荐局部进展期胃癌可行术前新辅助治疗^[7]。然而，对于新辅助化疗后手术组患者而言，围手术期临床特点与护理观察重点是否具有特殊性有待研究。

TU等^[8]通过回顾性分析3 632例胃癌患者的临床、手术资料，发现患者血红蛋白水平、营养状况与术后吻合口瘘密切相关；YAMANAKA等^[9]构建了术前营养评估模型，发现术前对胃癌患者营养评估有助于术后并发症的预测。本研究数据显示，新辅助化疗后手术组术前BMI明显低于直接手术组，或与接受新辅助化疗后胃口差、进食量减少有关。研究表明，对于接受新辅助化疗的胃癌患者而言，围手术期的肠外营养补充可减少术后并发症的发生^[10]。因此，对于新辅助化疗后手术组患者，围手术期对患者营养状况的评估和合理治疗尤其重要。我们主要采用BMI、实验室指标包括血清白蛋白、红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数等指标对患者进行初步筛查，并采用营养风险筛查NRS-2002评估表进行评估，对于得分≥3分的患者，术前鼓励患者进食高蛋白、高热量富含维生素的少渣软食，若进食情况不佳，则予以肠外肠内联合进行营养补充；术后给予颈内静脉置管，予3~5 d的肠外营养；肠蠕动恢复后，尽快恢复经口进食，积极改善营养状况。本研究中新辅助化疗后手术组患者术前Hb水平与术前WBC水平明显低于直接手术组，而术后平均住院时间为12.45 d，长于直接手术组(9.35 d)，差异具有统计学意义(P=0.002)，进一步证实接受新辅助化疗的患者术前营养状况较差，与术后的恢复较慢、住院时间延长有关。为下一步规范新辅助化疗患者术前营养治疗、提高饮食教育的有效性及患者依从性等方面的研究提供依据。

研究表明，新辅助化疗会使胃及周围组织水肿，血管及组织脆性增加^[11]，胃周组织纤维化瘢痕形成，使手术难度增加，手术时间延长^[12]。但本研究中两组患者的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义，可能与本中心自2004年成立腹腔镜胃癌手术攻关小组，术者对胃周复杂解剖较熟悉、手术技巧和熟练度较高有关。从本研究数据来看，患者围手术期平均收缩压、术后第1天尿量均在正常范围，而新辅助化疗后手术组患者平均尿量较直接手术组患者少207.59 mL，提示接受新辅助化疗的患者可能存在潜在的围手术期低灌注水平。因此，对接受新辅助化疗的患者，应该根据其病情、年龄、出量、血压、中心静脉压等，按照医嘱制定合理的补液计划，保证患者的有效灌注，避免因术后低血压、低灌注与老年患者术后瞻望等精神性疾病^[13]。本研究也发现，新辅助化疗后手术组患者术后第1天腹腔引流液比直接手术组多且有统计学差异，提示新辅助化疗可能会加重组织水肿，导致手术创面渗血增加，对于此类患者要特别加强对术后腹腔引流液的颜色、性质及量的严密观察，术后当日及第1天腹腔引流液一般呈淡血性，护士如在巡视观察中发现引流液颜色深红、粘滞度增加，引流量偏多(＞500 mL)，此时无论血压心率是否正常，要在第一时间报告医师，及时处置，获得紧急救治的时间；对该类患者护士应加强围手术期血压的监测、及时观察并准确记录术后尿量、引流量，除为临床医师准确计算患者出入量、制定治疗方案提供可靠资料外，还能及时发现并规避低灌注带来的一系列问题。

综上所述，接受新辅助化疗的患者术前营养状况、WBC及Hb水平、术后尿量、引流量等指标较直接接受手术患者差。因此，正确有效的营养治疗、加强术后循环血量的相关监测、准确的出量记录等护理措施对此类患者具有重要意义，并应根据不同患者的特点，强化围手术期观察重点，实施个性化的护理措施，及时发现异常并积极处理，可提高患者围手术期安全，利于患者的术后康复。